Budou se ho proto držet i následující otázky.
Co vás teď v onkologii nejvíc štve? zeptala jsem se všech členů výboru Onkologické společnosti, když onehdy představovali novinářům nový Národní onkologický program České republiky. A teď se ptám i vás...
Chaos a neutříděnost organizace, které jsou ale, myslím, společné pro celé zdravotnictví. Už se řadu let mluví o tom, že by se onkologická léčba, která je týmová, měla soustřeďovat do center, solidně vybavených jak personálně, tak přístrojově. Zde by lékaři léčili mnoho pacientů, takže by měli větší zkušenost a léčili by proto lépe. Samozřejmě to neznamená, že by všichni nemocní třeba s karcinomem tlustého střeva nebo prsu, jejichž incidence je vysoká, museli být - nebo vůbec mohli být - ošetřováni v centrech. Do nich by subalterní nebo menší onkologická pracoviště odesílala pouze pacienty komplikované nebo nemocné postižené vzácnějšími nádorovými onemocněními. Primární léčba by nadále probíhala v okresech podle guide-lines vypracovaných odbornou společností. To se však zatím bohužel velmi těžko prosazuje.

Logicky. Onkologové a další specialisté z menších pracovišť, podílející se na onkologické diagnostice a léčbě, se tomu vehementně brání ze strachu, že přijdou o místo. Kdo ale může podle vás tenhle začarovaný kruh přetnout?
Jedině asi finanční nátlak. Už jen moderní diagnostické a léčebné přístroje jsou dnes drahá záležitost. Není však ani potřeba, aby třeba lineární urychlovač byl v každém okrese, protože je mnohem lacinější dovézt pacienta na ozáření, než pořizovat nový přístroj, vyžadující další personál. Když už jsem zmínil urychlovače, ne na všech pracovištích je směnný provoz. Na mnoha se ozařuje v jedné směně, což se značně prodraží. Není to ovšem pouze záležitost ozařování. I v případě nákladné chemoterapie dostávají mnozí pacienti režimy, které jsou nesmírně drahé, a přitom efektivita není taková, jaká by být mohla. Vzniká pak ještě víc nežádoucích účinků, které se zase musí léčit, což dál navyšuje náklady. Při současné tendenci multimodální léčby, kdy se jednotlivé metody doplňují tak, že efektivita léčby stoupá, vyžaduje péče o pacienta celý tým zkušených odborníků, a ten nemůže být v každém okrese.

Zmíněný Národní onkologický program České republiky se sítí akreditovaných center diagnosticko-léčebné onkologické péče počítá. Je to ostatně celosvětový trend, jak zaznělo na začátku listopadu ve Vídni na Evropském kongresu klinické onkologie (ESMO). Jedním z dalších úkolů je razantně zvýšit veřejné povědomí o nádorových onemocněních. U nás je, myslím, zvláště nízké. Jak tuhle skutečnost změnit?
V medicíně existují dva obory opředené mýtem - onkologie a psychiatrie. Kdo u nás zabrousí k psychiatrovi, má pečeť blázna, zatímco v USA každý považuje za normální, že má toho svého. Byly doby, kdy se můj onkologický pacient vrátil do práce a tam se mu štítili podat ruku jako malomocnému. Ze všeho nejdříve je tedy nutné onkologii demytologizovat. Na tom už ale pracujeme několik let. Odezvu měla především řada mediálních akcí. Na prvním místě musím ocenit Český rozhlas, který se problematikou prevence nádorových onemocnění zabývá relativně často. Naproti tomu české televizní stanice zařazují vzdělávací onkologické programy - pokud je vůbec vysílají - na nejméně atraktivní vysílací časy, kdežto pořady o léčitelích zhlédl v atraktivním čase mnohem větší počet diváků.

Když jsme u médií... V poslední době se někteří přední onkologové vyslovili pro zveřejňování úspěšnosti léčby jednotlivých onkologických pracovišť. Je veřejným tajemstvím, že kvalita léčby se diametrálně liší místo od místa.
Já bych pro to moc nebyl, jelikož to je velmi ošidné. Podle čeho úspěšnost charakterizovat? Podle počtu úmrtí? Jenže právě pracoviště s nejvyšší úmrtností se může starat o ty nejtěžší případy. Spíš bych se přimlouval za kontrolu kvality - ta by být měla, a bohužel není. Katastrofou jsou v tomto ohledu zejména některá privátní pracoviště. Na ně totiž nikdo nemůže: ministerstvo, odborná společnost ani Lékařská komora. U té jsem s údivem zjistil, že sice uděluje licence, ovšem nemůže je odebrat. Přitom v republice působí i soukromá pracoviště velmi dobré kvality. Kdyby byla pravidelná akreditace, evaluace, audit či posuzování nezávislou komisí, nepřímo by to označilo ta kvalitní. Tohle považuji za nesmírně potřebné.

Na čí straně je míč?
U státních zařízení jednoznačně na straně ministerstva, u privátních na Lékařské komoře. Ta by měla mít právo odebrat licenci. Mnohdy by to nebylo od věci. Každý se může při diagnóze splést, ale deset nebo více nesprávně diagnostikovaných nebo nesprávně léčených případů už něco znamená. Pak by se mohla udělat opatření, která by zjednala nápravu.

Patříte k českým „opinion leaderům“ oboru, takže se na vás určitě obrací hodně lidí s prosbou o názor na ideální způsob léčby pro ně či jejich blízké. Institut „second opinion“ jsme totiž - na rozdíl od zdravotních pojišťoven - už v běžném životě začali praktikovat. Jak se vám jeví česká onkologie z tohoto úhlu?
Musím říct, že ve více než dvou třetinách případů jim mohu říct - podívejte, já bych to sice možná léčil jinak, ale vaše léčba je naprosto v pořádku. Vždyť dneska se nám nabízejí různé druhy léčby i postupy, všechny v principu správné. Neštěstím pro pacienta je ale střídat lékaře i způsoby léčby. Bohužel, někdy musím poradit - honem pryč, společenské ohledy stranou, tady jde o vaše zdraví... Tyto pacienty přirozeně nemohu hospitalizovat u nás, protože lůžková kapacita je omezená a stačí ji naplnit hematologičtí pacienti, proto spolupracuji s jinými pražskými onkologickými pracovišti. S kolegy se dohodneme o léčbě a já většinou sleduji i další osud pacientů. Přesně od toho je „second opinion“, i když mě často zdržuje od jiné práce. Ti lidé však na něj mají právo, zvláště v okamžiku tak velké nejistoty.

Zdá se, že kvalita onkologické péče ve smyslu léčby základního onemocnění je u nás paradoxně mnohem vyšší než kvalita paliativní péče.
Patrně ano. Vysoká kvalita onkologické péče je jistě namístě, pokud je reálná naděje na úspěch léčby. Často se však vynakládají vysoké částky na neperspektivní léčbu. Na základě negativní odezvy jedné tiskové konference, kde si někteří novináři informace vysvětlili tak, že onkologové už dál nechtějí léčit pokročilé pacienty, se konalo onkologické sympozium v Brně věnované právě otázce, kdy vlastně přestat léčit. Zbytečná intenzivní léčba je v určitých situacích nejen mimořádně nákladná, ale ve stadiu, kdy už nemocnému evidentně nemůže pomoci, mu naopak ještě může život zkrátit. To proto, že přivodí závažné život ohrožující komplikace, které opět vyžadují nákladnou léčbu a zhorší kvalitu života nemocného. Tyto situace vyvolávají často diskuze o eutanazii.

Vy jí zjevně nepřejete.
Ne, protože jsem se opakovaně přesvědčil o tom, že pacient, který vám jeden den říká - prosím vás, už udělejte konec, druhý den úzkostně lpí na životě. Psychika nemocného se totiž mění den ze dne. Opačnou tendencí je dystanazie, tedy snaha udržet nemocného při životě za každou cenu. I to je extrém neakceptovatelný z hlediska lékařské etiky. Lékař má povinnost léčit, ale nemá právo prodlužovat utrpení nemocného. Bohužel, lékaři jsou vychováváni k tomu, aby dělali pro pacienta léčebně co nejvíc, ale přece jen by se měli opřít o objektivní nálezy a po ukončení specifické protinádorové léčby se soustředit na podpůrnou a symptomatickou léčbu.

Co považujete za vůbec největší úspěch světové onkologie?
Těžko vybrat jednu věc. Naprosto neuvěřitelný pokrok se děje neustále. Vezměte si jen diagnostiku. Řada nejnovějších zobrazovacích nebo laboratorních vyšetřovacích metod umožňuje včasnou detekci nádoru - a čím přesněji a včasněji se nádor diagnostikuje, tím úspěšněji se léčí. Základní metodou léčby byla ještě donedávna chirurgie. Například operace mozkových nádorů byla spojena s velkým problémem, protože nádor bývá lokalizován v místě životně důležitých struktur. Moderní neurochirurgické přístupy však dnes umožňují mnohem dokonalejší odstranění nádorové tkáně bez většího rizika. V radioterapiii se odehrává totéž: dřív se ozařovalo rentgenem, pak cesiem, kobaltem, teď lineárním urychlovačem, jehož záření lze přesně cílit bez rizika poškození zdravých tkání. U chemoterapie skeptici předpovídali, že nepřežije rok 2000, mimo jiné i proto, že má spoustu nežádoucích účinků. Osobně si
však myslím, že se jako základní léčba udrží ještě jedno dvě desetiletí. I přesto, že se do klinické praxe zavádějí už nová léčiva s jiným mechanismem účinku, působící na vnitrobuněčné úrovni. Jediný problém je, že trvá někdy i deset let, než se z látky s prokázanou protinádorovou účinností stane lék. A je tu ještě jeden problém: nové léky jsou ještě dražší než klasická chemoterapie, a já si neumím představit, že by kterýkoli stát na světě byl schopen léčbu těmito přípravky hradit. Náklady jsou tak obrovské, že nepomůže ani spoluúčast pacienta. Kupříkladu léčba chronické myeloidní leukemie jedním z těchto nových léků (imatinibem), který se podává dlouhodobě, stojí měsíčně 80-90 tisíc korun. Znásobte si to počtem měsíců a pacientů - a to není ten nejdražší lék! V tom vidím určitou překážku rychlejšího uplatnění nových léků v klinické praxi. A pokud pojišťovny řeknou - ano, my je zaplatíme do vyčerpání určité finanční částky -, pak které pacienty vybrat? Takový pokus tu už byl, s herceptinem pro rakovinu prsu. Rozpočet byl ovšem vyčerpaný za tři měsíce, a vy přece nemůžete pacientce sdělit - škoda, že jste přišla v dubnu, měla jste přijít o měsíc dřív, přijďte zase v lednu... Nicméně pokrok v léčbě nádorových onemocnění je zcela mimořádný. Když si uvědomím, že za mých lékařských začátků znamenala leukemie rozsudek smrti a ta akutní trvala měsíc, maximálně tři, žasnu i já. Minulý týden jsme například propustili z nemocničního ošetřování fotbalistu Kolouška, který byl přijat pro akutní leukemii, a on už začíná trénovat.

Onkologické pracoviště rozhodně nepatří k optimistickým prostředím, i tady si ale lze najít důvody k radosti. Který patřil pro vás k nezapomenutelným?
Nemohu si vzpomenout na určitý konkrétní případ, ale musím vám říct, že jsem měl radost pokaždé, když se povedlo vyléčit pacienty, u nichž jsem si sám říkal, že už to k ničemu nevede. To mě ale zároveň přivedlo k tomu, že pokud se mě někdo ptá na prognózu, jsem velmi opatrný. Opakovaně jsem se mýlil v obou směrech. Pacientům sice zásadně sděluji diagnózu, ale nikdy jim neberu naději. Zažil jsem pacientku s karcinomem kolorekta, kterou kolegové otevřeli, zavedli vývod, zavřeli a poslali domů umřít. Jenže ona žila při relativně dobré kvalitě života dalších pět let, aniž by dostávala jakoukoliv protinádorovou léčbu. Ostatně, jak věštit přežití, když každý pacient reaguje na tutéž léčbu jinak.

Která země světa je pro vás co do onkologické péče modelová?
Neznám takovou. I ve Spojených státech existují na jedné straně renomovaná centra, ale na té druhé obecně mizerná zdravotní péče.
Na jaký z kategorie sci-fi objevů byste si klidně vsadil už teď?
Na genovou terapii. Bude to ale ještě dlouho trvat navzdory optimistickým zprávám, že očkovací vakcíny se objeví v klinické praxi za dva tři roky. Vždyť například chemoterapii trvalo třicet let, než se prosadila.

Proč jste si, pane profesore, vůbec zvolil právě hematoonkologii?
Jako internista-hematolog jsem v polovině 60. let strávil rok v Paříži na hematoonkologické klinice. Tam jsem se přiučil lecčemu, zejména chemoterapii, která představovala u hematologických malignit na rozdíl od solidních nádorů základní metodu léčby již v 60. letech. Po návratu jsem ji zaváděl u nás. Když se pak v 70. letech se objevila nová cytostatika, znamenající renesanci chemoterapie, udělal jsem si atestaci z onkologie a zabýval se i zaváděním chemoterapie do léčby solidních nádorů.
Renata Červenková
Autorka pracuje v časopise Marianne
Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. (67)
* r. 1961 promoval na FVL UK v Praze
* na II. interní klinice VFN v Praze se vypracoval od sekundáře až k profesorovi (1962 - 1988)
* r. 1988 jmenován profesorem vnitřního lékařství
* od r. 1989 vedoucím katedry klinické onkologie IPVZ
* v letech 1989 - 1990 ministrem zdravotnictví a sociálních věcí ČR
* v letech 1990 - 1992 poslancem ČNR za OF
* od r. 1990 přednostou I. interní kliniky VFN v Praze
* od r. 1994 prorektorem pro vědu a prorektorem editorem Univerzity Karlovy
* od r. 2002 ředitelem Ústavu hematologie a krevní transfuze
* v r. 2003 obdržel od prezidenta republiky medaili Za zásluhy o stát v oblasti vědy; je držitelem řady dalších ocenění
* člen desítek zahraničních odborných společností, spoluorganizátor významných vědeckých shromáždění
* autor třinácti monografií, řady učebnic, člen redakčních rad
* ženatý, dcera Veronika učí na gymnáziu a syn Pavel je lékařem