Podklady dědičnosti a vzniku Huntingtonovy nemoci
Huntingtonova nemoc (HN) je poměrně vzácné (vyskytuje se v poměru cca 1:15 000) dědičné onemocnění centrální nervové soustavy. HN v typickém případě začíná ve středním věku a projevuje se především trojicí hlavních příznaků: hybným (především choreatické mimovolní pohyby), kognitivním (demence) a psychiatrickým (především poruchy chování, změny osobnosti, afektivní poruchy) postižením. HN probíhá progresivně, bez možnosti ovlivnit základní proces: v současnosti tedy nelze zabránit vzniku nemoci ani jej oddálit či zpomalit její vývoj. Lze však výrazně pomoci při některých problémech a obtížích. V pokročilých stadiích HN nejsou nemocní schopni sebeobsluhy, účelného pohybu, komunikace a příjmu potravy. Přes veškerou péči nemocní lidé umírají průměrně za 15 let po objevení prvních příznaků.
HN vzniká na podkladu změněné dědičné informace (mutace) na krátkém raménku 4. chromozomu.
Ne v každé rodině je však historie dědičné nemoci známa: předek - nositel mutace mohl zemřít na jinou chorobu ještě před manifestací HN nebo je jeho další osud např. po rozvodu, emigraci atd. neznámý. Může dojít i k nové mutaci a tím se např. HN skutečně objeví v původně nepostižené rodině. Tento mechanismus je však u HN poměrně vzácný.
Podkladem mutace u HN je zmnožení základní jednotky dědičné informace (tzv. tripletu - v tomto případě jde o triplet „CAG“, tj. Cytosin-Adenin-Guanin) nad určitý počet.
Při počtu opakování 40 a více tripletů daný jedinec onemocní HN (pokud se dožije věku projevů nemoci) zcela jistě, při počtu 36-39 tripletů je prognóza nejistá.
Čím více je CAG tripletů přítomno, tím dříve nemoc vypukne - počet CAG tripletů ale není jediný faktor rozhodující o věku propuknutí HN. Tato závislost platí především pro extrémní počty tripletů, osoby s množstvím tripletů nad 60 se obvykle manifestují již v dětství či dospívání. Častěji jsou to lidé, kteří zdědili mutaci po svém otci - v průběhu vývoje spermie může totiž dojít ke zmnožení počtu CAG tripletů. Při vývoji mateřského vajíčka ke zmnožení obvykle nedochází.
Zdravý gen, tj. gen obsahující menší počet tripletů než 36, vyrábí „normální“ bílkovinu zvanou huntingtin. Normální, zdravý huntingtin má zásadní roli ve vývoji mozku. Pokud by gen pro huntingtin chyběl, nepřítomnost této bílkoviny by byla fatální - organismus by neměl naději se vyvinout, odumřel by ještě před narozením.
Pokud je gen pro výrobu huntingtinu změněn - mutován, bílkovina získá díky odlišnému utváření jinou strukturu, což vede k změnám její funkce. Vzhledem ke zvýšenému počtu CAG tripletů huntingtin obsahuje abnormálně dlouhý řetězec polyglutaminu, který mu dává jiné vlastnosti. Není ještě objasněno, k čemu konkrétně v mozku dochází pod vlivem změny tvaru a funkce huntingtinu. Může se jednat o předčasné nastartování tzv. programované buněčné smrti (apoptózy). Teorie apoptózy předpokládá, že každá buňka lidského těla má v dědičné informaci naplánovanou i délku života a po jejím uplynutí se aktivně spustí tzv. geny smrti, které buňku zahubí. Dalším vysvětlením je hypotéza o nedostatku tvorby některých bílkovin, které jsou významné pro správný vývoj a životaschopnost nervové soustavy (neurotrofní faktory). Významnou a možná i zásadní roli hraje zřejmě i neschopnost organismu odstranit změněnou bílkovinu, která již splnila svůj úkol, z prostředí nervové buňky. Hromadění bílkoviny v nervové buňce může být vysoce nebezpečné a jedovaté - lze to přirovnat k hromadění odpadu ve městě, kde nikdo neuklízí a odpad neodváží.

Diagnóza HN - genetický test
a jeho úskalí
Problematika genetického testování u HN netkví v technické náročnosti, ale především ve správnosti jeho interpretace. Genetický test totiž potvrzuje pouze a jen přítomnost mutace - pozitivita testu u člověka, který nemá žádné projevy HN, neznamená diagnózu HN, ale pouze přítomnost vlohy pro nemoc. Genetický test lze teoreticky provést v několika modelových situacích:
a) Diagnostický (konfirmační) test
Provádí se v případě důvodného klinického podezření na HN (charakteristické klinické příznaky a výskyt nemoci v rodině). Test klinickou diagnózu potvrdí či vyloučí, a to s jistotou téměř 100%. Pacient vždy musí být informován, že je mu odebírána krev na provedení genetického testu k vyloučení či potvrzení HN, musí s provedením testu souhlasit a svůj souhlas písmeně potvrdit. Výjimka je možná pouze v případě, že postižení pacienta je takového stupně, který znemožňuje spolupráci.
b) Prediktivní test
(presymptomatický a prenatální)
Provádí se u doposud zdravých lidí v riziku HN (presymptomatický test), tj. dětí či vnuků postižené osoby, kteří si přejí znát, zda zdědili mutaci či nikoliv. Dále jej lze provádět v průběhu gravidity (z amniocenézy či biopsie choriových klků) ženy nemocné, případně pozitivně testované (či ženy nemocného nebo pozitivně testovaného partnera), která si přeje znát genetický status svého ještě nenarozeného dítěte (prenatální test).
Genetické testování osob v riziku HN zcela rozevřelo nůžky mezi stanovením diagnózy a možnostmi léčby. Vznikly tak závažné etické problémy: HN je doposud zcela nevyléčitelné onemocnění devastujícího rázu a dědičného charakteru, které se obvykle projeví na vrcholu produktivního věku. V důsledku nemoci je člověk postupně vyřazen ze sociálního a pracovního života, trpí celou řadou svízelných zdravotních obtíží jak hybných, tak psychických, nemoc zkracuje délku jeho života a riziko vzniku nemoci předává svým potomkům. Na jedné straně provedení testu a sdělení výsledku ukončí jeho nejistotu a umožní lépe se rozhodovat o budoucnosti (uzavření manželství, plánování rodičovství, finanční zabezpečení atd.), na druhé straně však při pozitivitě výsledku ztrácí naději na zdravý život, je konfrontován s mnoha nepříznivými psychosociálními dopady na svou existenci a s pravděpodobností předání vlohy nemoci svým potomkům.
Každý člověk v riziku HN rozhodující se o provedení testu, a tedy zjištění přítomnosti či absence mutace je ve velmi těžké situaci a za své rozhodnutí nese plnou zodpovědnost. Proto není prováděno presymptomatické testování u nezletilých (mladších 18 let).
Existují dvě nezadatelná práva každého člověka v riziku HN, mezi kterými se rozhoduje: právo znát a právo neznat svůj genetický stav. Nikdo by neměl žadatele ovlivňovat, pouze on sám se může rozhodnout s plným vědomím závažnosti.
Člověk narozený s vlohou pro nemoc onemocní až v dospělosti, má tedy před sebou spoustu let zdraví a výkonnosti. Navíc pokrok v lékařských vědách skýtá velkou naději, že dnes narození lidé s vlohou pro HN se mohou dožít léčby.
Motivací žadatele o provedení testu je obvykle touha po sdělení negativního výsledku, tj., že není nositelem mutace. Velmi často žadatel není dostatečně informován o charakteru nemoci, především o její nevyléčitelnosti a devastujícím rázu. Proto je dodržován tzv. protokolární postup, který žadateli umožní získat potřebné informace a čas na jejich zpracování před konečným rozhodnutím. Toto doporučení bylo zformulováno Světovou neurologickou federací a Mezinárodní asociací na pomoc při HN.
Poté, co se lidé v riziku dozvědí o možnosti genetického testování, cca 60 % všech osob si chce ihned nechat provést test. Průběh protokolárního postupu toto procento výrazně sníží. Konečná akceptace provedení testu je mezi 9-20 % původních žadatelů (hlavní důvody jsou: event. ztráta naděje v případě průkazu mutace, strach před sledováním sama sebe a hledání prvních příznaků atd.).
Skutečností je, že osoby, u kterých byl test proveden, vykazují méně depresivních a úzkostných projevů než osoby v riziku, které test nakonec nepodstoupily. Dlouhodobé dopady na psychiku osob s provedeným prediktivním testem však zatím nejsou známy. Neočekávaný důsledek provedení testu lze pozorovat i u menšiny osob v riziku, kde nebyla potvrzena mutace, a to ve smyslu „viny za přežití“.
Při řešení mnoha problémů nemocných osob, osob v riziku i pečovatelů o nemocné účinně pomáhá Společnost pro pomoc při Huntingtonově chorobě v České republice: www.huntington.cz.