Na začátku května jste zveřejnili informace o úspěšné transplantaci dělohy. IKEM se tak stal třetím pracovištěm na světě, kde se tato operace provádí. Dá se tedy říci, že patří ke světové špičce v oboru?
IKEM patří − řekl bych − mezi kvalitní světová pracoviště. Netroufnu si vytvářet seznam od nejlepších po nejméně úspěšné, ale snad mohu říct, že naše centrum je svými výsledky plně srovnatelné se světovou špičkou. Kolik tedy v IKEM už bylo přesně transplantováno orgánů?
Letos jsme si připomínali 50. výročí od transplantace první ledviny. Od té doby jich bylo více než 5500 − a to u více než 5000 příjemců, protože ledviny se retransplantují přibližně v 10 procentech případů. Srdcí bylo přes 1000, jater jsme transplantovali od poloviny 90. let 1300, pankreatů více než 600, střevo zatím ve třech případech a jednou − ve spolupráci s FN Motol − to byla také transplantace bloku srdce-plíce. Takzvané Langerhansovy ostrůvky se transplantují přibližně pětkrát až šestkrát do roka, takže dnes jich bude přibližně stovka, teď přibyla jedna děloha. Dohromady tedy okolo 8000 transplantovaných orgánů. V poslední době se ten počet výrazně navýšil, v loňském roce jsme realizovali skoro 500 transplantací. V IKEM provádíme přibližně 60 procent českých transplantací. Když stoupá počet transplantací, znamená to také, že už se na orgán nečeká několik let, tak jako kdysi?
Já osobně se jako hepatolog věnuji pacientům s nemocnými játry, takže přesně vím, že momentálně na transplantaci čeká 45 pacientů, přičemž čekací doba činí mezi třemi až čtyřmi měsíci. To je průměrný čas, který se samozřejmě mění pacient od pacienta. Jak tomu mám přesně rozumět?
Pacienti s krevní skupinou B, kteří jsou navíc malé postavy, mohou čekat rok i víc, než se najde vhodný dárce. Pacienti s krevní skupinou A se na čekací listině, promiňte ten výraz, téměř neohřejí. Uprostřed je někde krevní skupina 0, která čeká rovněž podstatně déle než skupina A.
Proč déle čekají lidé malé postavy?
Pro malého příjemce je možno použít jen játra od dárce, který není o mnoho větší, tedy lidé drobné postavy nebo také ženy jsou v tomto směru skutečně znevýhodněni. V posledních třech letech se nám podařilo situaci zčásti vylepšit takzvanou metodou splitu. To se velká játra rozdělí na menší a větší část, ta první je určena pro dítě nebo dospělého malé postavy, ta větší pro průměrného dospělého. Takže můžete počet transplantací jater zdvojnásobit?
Do jisté míry. Je to sice v tomto směru velká výhoda a pomoc lidem, kteří by jinak dlouho čekali na transplantaci, na druhou stranu je to nesrovnatelně komplikovanější chirurgický výkon s větší frekvencí potransplantačních komplikací a samozřejmě s většími finančními náklady. Takže vždycky všechno něco stojí.
A kolik tedy stojí ten split?
Běžná úhrada za transplantaci jater v České republice se pohybuje okolo milionu a půl. Většinou se do této úhrady vejdeme − a to i u splitů. Samozřejmě jsou operace, které se nevyvíjejí zcela pozitivně, a tak také stojí mnohonásobně víc.
Co je nejdražší? Pooperační léčba imunosupresivy?
Nejvíc stojí intenzivní péče, množství drahých antibiotik, antimykotik, krevní náhrady, protisrážlivé přípravky, to jsou ty hlavní náklady. Imunosuprese je drahá, ale není to ta největší část ceny.
Mluvíme teď o transplantaci jater od mrtvého dárce. Další možností je transplantace jater od živých dárců.
Ano, ale těchto zákroků je velmi málo. Za celou dobu jsme jich udělali tak šest, využíváme tuto možnost jen pro nejmenší děti.
Proč? Jednu dobu se přece zdálo, že to je nová, progresivní metoda.
Transplantace jater od žijícího dárce jsou základní metodou v Japonsku či na Tchaj-wanu, hodně je také užívaná v Koreji. Asijští lékaři nemají jinou možnost, a tak počet těchto zákroků neustále narůstá. Když ale srovnáte statistiky z celého světa, zjistíte, že skupina nemocných, která z této operace jednoznačně profituje, jsou skutečně jen ty nejmenší děti. Dostanou-li část jater od živého dárce, mají podstatně delší dobu přežití, než dostanou-li játra od mrtvého dárce. Dospělý člověk však už ze stejné operace zvláštní benefit nemá, v délce přežití se to vůbec neodráží. To je zásadní rozdíl oproti ledvinám.
Zatímco tedy u ledvin hledáte nejdřív dárce mezi příbuznými, u jater to neděláte?
Asi pětina transplantací ledviny se dnes realizuje s pomocí příbuzných dárců, životnost takové ledviny je totiž prokazatelně dvojnásobná oproti ledvině od mrtvého dárce. Tento postup má i další výhody. Naopak u dospělého s nemocnými játry je transplantace orgánu od živého dárce metodou z nouze. Přistoupili bychom k ní jen tehdy, když není mrtvý dárce. Ale i tak je to riskantní. Jde o velký chirurgický výkon, při němž se odebírá podstatně větší část jater, a na životě může být ohrožen i dárce. Mortalita dárců jater pro dospělého příjemce je celosvětově až půl procenta, což nám přijde dost.
Takže Honzík z Kralup nad Vltavou, pro nějž se někdy na konci 90. let pořádala sbírka, aby mu mohla být transplantována játra od matky, byl výjimkou? Vzpomínám si, že jste ho měli operovat v Berlíně.
Honzík ke mně stále chodí na kontroly, je to dospělý muž. Byl jedním z prvních dětí, které bylo zařazeno do programu transplantace jater od příbuzného dárce. Tehdy jsme začínali a jezdili na zkušenou za německými kolegy, takže i Honzík do Berlína jel, ale nakonec byl operován v Praze. Dostal játra od zemřelého dárce a dnes je v pořádku. Mimochodem jeho matka věnovala sesbírané peníze IKEM a ten za ně pořídil přístroje.
To už je nejméně 15 let. Jak dlouho transplantovaná játra nebo ledvina mohou v těle přežít a fungovat bez potíží?
Co se týká jater, více než polovina pacientů, jež jsme operovali před dvaceti lety, dosud žije. A ti, kteří zemřeli, byli už v době operace staršího věku, šedesátníci, sedmdesátníci, a většinou podlehli jiné nemoci, než že by jim selhala transplantovaná játra. Je ale pravda, že statistiky potvrzují, že asi u deseti procent pacientů je třeba v průběhu několika let přistoupit k retransplantaci. Dříve to bylo často kvůli hepatitidě C, ta se však už dnes dá dobře léčit, takže vstupují do hry jiné choroby.
A jak dlouho vydrží ledvina?
Opět záleží na okolnostech, na tom, zda byl nemocný transplantován v době, kdy byl ještě v relativně dobrém zdravotním stavu, anebo došlo k operaci až po několika letech dialýzy, zda to byl orgán od příbuzného dárce atd. Nicméně v průměru vydrží ledvina sedm let, pak se musí retransplantovat.
Říkáte, že čekání na transplantaci se už nepočítá na roky, alespoň co se jater a ledvin týká. Znamená to, že vyhledávání potenciálních dárců se u nás v posledních letech podstatně zlepšilo?
To určitě. Loni připadlo na jeden milion obyvatel Česka 24 dárců orgánů, což nás řadí do horní třetiny, spíš čtvrtiny mezi evropskými zeměmi. Absolutní špičku představuje Španělsko se 40 dárci na milion obyvatel nebo také Chorvatsko. Naopak hůře jsou na tom třeba Němci, kde získají jen 13 dárců. A vůbec nejvyšší, vyšší než ve Španělsku, jsou čísla Američanů, tedy v některých oblastech.
Jak to, že se Němcům nedaří získávat dárce?
Neznám přesně situaci, ale myslím, že si to zkomplikovali různými nařízeními a předpisy. Dárce na rozdíl od nás získávají v podmínkách takzvaného předpokládaného nesouhlasu − je tedy třeba vždy zjistit a respektovat vůli zemřelého. Ale to samo o sobě nemusí být brzdou, čehož jsou důkazem právě USA. Spočívá to v celkovém přístupu, v tom, jak jsou informováni, a ano, také motivováni, třeba intenzivisté v lokálních nemocnicích, aby vůbec uvažovali o pacientovi, jehož stav je neslučitelný s životem, jako o možném dárci. A aby také byli cvičeni na to, jak jednat s jeho rodinou. Španělé mají speciální pracovníky, dárcovské koordinátory, a to v každé nemocnici, což je účinné, ale není to model přenositelný do každých podmínek. U nás by se třeba nehodil, protože je tu spousta malých nemocnic, kde se vyskytne dárce třeba jednou za rok nebo za několik let. Vy tedy potřebujete lékaře, anesteziology, kteří i v okresní nemocnici budou počítat s možností transplantace…
… a nebudou se bát, že si tím přidělají práci a ještě zkomplikují situaci nemocnici, které stoupnou náklady, když bude pečovat o případného dárce. Kroutíte hlavou, ale tak to určitě dlouho fungovalo a funguje.
Chcete říct, že přicházíte o potenciální dárce, protože menší nemocnice nechtějí platit náklady s tím spojené?
Přesně tak. V Americe se organ acquisition fee rovnají desítkám tisíc dolarů a ty se vyplácejí transplantačním centrům, odběrové instituci a také nemocnicím, kde se o dárce do odběru starají. To je samozřejmě zase k nám nepřenositelné. Ale považuji za úspěch, že se nám podařilo prosadit, aby každá česká nemocnice od letošního roku dostávala od pojišťovny za každý orgán, který se následně transplantuje, určité peníze, jež budou kompenzovat alespoň zčásti její náklady. To by mohlo pozitivně motivovat v situacích, kdy se anesteziolog v okresní nemocnici má rozhodnout, zda se pokusí udělat vše proto, aby jeho zemřelý pacient mohl zachránit dalších pět lidských životů.
Lehce mě mrazí. Bude-li nemocnice finančně motivována pro odběr orgánů…
… může usilovat, aby těch dárců bylo více a více? O tom odmítám i jen spekulovat, pak jde o zabití a na to máme zákony!
Také máme zákon, že když se plnoletý a k právním úkonům způsobilý člověk sám nezapíše do registru osob odmítajících posmrtné odebrání orgánů a tkání, může k tomuto odběru dojít bez ohledu na to, co o tom soudí jeho nejbližší.
Nezažil jsem situaci, že by lékaři nejednali s rodinou. Snad jen v případě, že ona sama nemá o umírajícího zájem.
A co když rodina zásadně nesouhlasí?
Jestliže se nedá přesvědčit a nesouhlasí vehementně, orgány se pacientovi neodeberou. I když to náš zákon umožňuje.
I když to znamená, že bude ohrožen nemocný čekající na transplantaci?
Ano, i v takovém případě. A je pravda, že kdyby ten pacient na čekací listině kvůli tomuto zdržení zemřel, mohli bychom být možná vystaveni soudnímu stíhání.
Evidentně jste něco takového nezažili.
Nezažili.
Ani se s vámi nikdo nesoudil, že jste ho na čekací listině přeskočili? Nebyli jste nařčeni ze zvýhodňování některých lidí?
Nejsem si toho vědom. Zatímco o tom, zda se umírající člověk stane, či nestane možným dárcem, může rozhodnout skutečně v jistém okamžiku třeba jeden anesteziolog, o tom, kdo bude transplantován, rozhoduje několik lidí, kteří znají stav pacienta, znají možnosti jeho léčby a mohou také obhájit svůj postup.
V IKEM prý existuje také etická komise, jež prověřuje vztahy mezi nemocnými a lidmi, kteří jim chtějí darovat ledvinu.
Jinými slovy se ptáte, zda je u nás možný obchod s orgány.
Ano, bylo by přece naivní se tvářit, že něco takového neexistuje. A koneckonců, před třemi lety jsme se potkali na festivalu Jeden svět, kde se promítal kanadský dokument o lidech ze Srbska, Moldavska, Filipín či Turecka, kteří se účastní obchodu s orgány. Na kameru přitom mluvili chudí dárci i zoufalí příjemci z USA či Kanady, kteří roky čekají, umírají na dialýze…
Ten film byl strhující. Samozřejmě, obchod s orgány existuje a je to typický organizovaný zločin. Má celosvětovou síť, jež jednak nabízí orgány nemocným, kteří žijí v dobrých ekonomických podmínkách, ale transplantace je pro ně ve vlasti z různých důvodů nedostižná, a jednak orgány získává v zemích, kde má lidské zdraví zanedbatelnou cenu. Do téhle široké sítě pak ještě patří místa, kde se po dohodnutém obchodu transplantace uskuteční, tedy kliniky, pravděpodobně spíš privátní, kde se nikdo moc neptá, kdo je dárce a kdo je příjemce. V tom kanadském filmu šlo o kliniku v Albánii, může to být ale v jakékoliv jiné zemi, která nemá ujasněné zákony nebo vůbec tyhle otázky právně neřeší, sama se zmítá v ekonomickém i politickém chaosu. Ve hře jsou přitom desetitisíce dolarů, které zaplatí nemocní a z nichž dárce kdesi na Filipínách či v Moldavsku dostane sotva tisícovku. Prostě organizovaný zločin se vším všudy − a hlavně s rizikem pro dárce i příjemce. Ty kliniky nepatří k renomovaným, samozřejmě.
Jsou mezi pacienty, kteří za orgány zaplatí − ať už v cizině nebo doma −, také Češi?
Drtivá většina českých pacientů najde dárce ledviny mezi pokrevně spřízněnými. Nebo jde o životní partnery. Manžel − manželka je nejčastější. Pak je samozřejmě skupina dárců, kteří jsou spřízněni jen po přátelské linii. Když se tohle stane, musí oba − dárce i příjemce − předstoupit před onu zmiňovanou etickou komisi, jež je složena z psychiatra, psychologa, právníka a transplantačních profesionálů, a odpovědět na řadu otázek. Je dost nástrojů, jak se lze dopátrat pravdy, zda jde o spřízněný, nebo obchodní vztah.
Dobře − tak se to zjistí. A co bude následovat? Komise mě vyřadí z čekací listiny, protože jsem byla ochotná zaplatit? Kde berete jistotu, že sestra nezaplatí sestře nebo bývalý spolužák spolužákovi?
Když na takový obchod komise přijde, může transplantaci z etických důvodů nedoporučit. Vztahy v rodinách ale řešit neumíme.
A zažil jste už takovou situaci?
Ne, nezažil. Nic z toho jsem nezažil. Ale znovu říkám, že to vyplývá z toho, že dosažitelnost transplantace ledviny je v Česku relativně velká. Ale dovedu si představit, že by něco takového mohlo vzniknout, navíc se občas objeví na internetu nabídky anebo i někdo zavolá do transplantačního centra, že je ve špatné ekonomické situaci, že by chtěl prodat ledvinu. Takových nabídek je však stále víc než potenciálních kupců v Česku.
Je ovšem velmi obtížné takové jednání jednoznačně odsoudit. Jde přece o život.
Na odborných kongresech se o tomto tématu poměrně často diskutuje. Samozřejmě víme, že obchod s orgány má mnoho tváří. Není to jen vykořisťování chudých lidí z druhého konce planety a operace v privátních klinikách někde na Balkáně. Existují agentury, které vyhledají dárce a nabízejí seriózní jednání i lékařskou péči. Jsou schopny najít dárce ze stejného etnika, případně opatřit doklady o manželském svazku. A takový pár by pak mohl přijet na jakoukoliv renomovanou kliniku v Evropě… Nicméně zdůrazňuji, že to by se mohlo povést snad jen lidem z takzvaného třetího světa. Kdo by tady jejich doklady ověřil, že. Ale zfalšovat český oddací list? Nedovedu si představit, jak by se vám to povedlo.
Možná by to šlo, co já vím? Kdybyste na to přišel, odmítl byste mě transplantovat, i kdybyste věděl, že je to poslední naděje?
Lidský orgán nemá být předmětem obchodu, a to v žádné podobě. To je formulováno v takzvané istanbulské deklaraci a transplantační centra a kliniky působící v právním světě se této deklarace drží. Takže − kdyby se prokázalo, že šlo o nákup orgánu, odmítli bychom transplantovat.
Bez ohledu na kritický stav nemocného?
Bez ohledu na jeho kritický stav.
Transplantace lidského orgánu měla premiéru v 50. letech minulého století, je to vlastně už osvědčená a prozkoumaná metoda, o které se také svého času mluvilo jako o vyčerpané metodě. Jak pokročily modernější alternativy?
Nejpokročilejší jsou asi studie týkající se mechanické srdeční náhrady. To se jeví velmi nadějně, už je jasné, že to nebude jen prostředek k překlenutí kritického období před transplantací lidského srdce, ale může to být i takzvaná destinační terapie. Pacient dožije s mechanickým srdcem. Ač se vám to může zdát paradoxní, srdce je jednoduchý orgán, pumpa, již lze nahradit. Tady medicína určitě nabízí další alternativu, a protože dárců srdce je skutečně málo, je to nová cesta.
U jater tohle nepřipadá v úvahu?
Můžete mít doma hemodialýzu, existují jisté náhrady plic, ale umělá játra zatím nikdo nevynalezl. Tady zůstaneme ještě mnoho let u transplantací lidských štěpů.
A co xenotransplantace či kmenové buňky?
O použití orgánů z jiných živočišných druhů se hodně mluvilo, výzkum stále pokračuje, ale bez zřetelných výsledků. U kmenových buněk je situace trošku nadějnější, dneska lze vytvořit některé orgány opravdu ve zkumavce, ale zatím jde o malé orgány, třeba myší srdce. Lze vytvořit také určité struktury, které se potom transplantují − například průdušnice, močový měchýř. Ale zase jsme zatím u pokusných zvířat. Použití této technologie velkých lidských orgánů je poměrně vzdáleno.
Co je nejtěžší na transplantaci jater? Logistika?
To jsem si nejvíc uvědomoval, když jsme s projektem začínali. Dnes, když už máme všechny postupy zautomatizované, mi přijde samozřejmě nejtěžší najít dárce. Nicméně ono je to celé velmi složitá záležitost, na níž se podílí v přesné součinnosti takřka stovka lidí z několika týmů a často ve dvou nemocnicích. Musí to šlapat jako hodinky.
Kolik máte času?
Doba takzvané studené ischemie, to je doba od momentu, kdy se přeruší krevní oběh u dárce, po okamžik, kdy se orgán vyjme z konzervačního roztoku a vloží do pacienta, nesmí být dlouhá. Běžně platí, že 12 hodin pro játra je hranice, záleží na typu konzervačního roztoku. My jsme někde kolem šesti hodin a snažíme se, aby to bylo co nejkratší. A předtím samozřejmě běží identifikace dárce, jeho vyšetření, cesta odběrového týmu za ním, odběr orgánů… Což činí obvykle 4−6 hodin, podle toho, jak je ten dárce vzdálen, kam až se musí jet. Takže proces od ohlášení dárce do momentu, že pacient po transplantaci odjíždí z operačního sálu na jednotku intenzivní péče, může trvat 12 až 16 hodin. Ale jsou v tom poměrně veliké variace, protože transplantace jater může trvat čtyři hodiny, taky deset hodin, jedná-li se o extrémně komplikovaný výkon.
I když líčíte situaci v Česku optimisticky, jistě se vám stává, že i dnes pacient zemře proto, že pro něj nebyl orgán. Nebo ne?
Stane se to. Česká republika není součástí žádného většího celku, když se nenajde orgán u nás, nemáme moc šancí ho získat jinde. Existuje ještě výměna orgánů se Slovenskem, se kterým mám nadstandardní bilaterální smlouvy. Nejsme ale členem Eurotransplantu, kam patří Maďarsko, Rakousko, Německo, Slovinsko, Nizozemsko a Chorvatsko. Nebyl jsem u toho, když se o našem členství jednalo, ale dnes vím, že by to mělo výhody i nevýhody. Být členy Eurotransplantu by bylo určitě dobré pro pacienty čekající na transplantaci jater v urgentním pořadí, protože není jiná alternativa, a s více možnými dárci stoupá šance. Pak by se také během širšího výběru mohli najít dárci ledvin s větší shodou antigenů, což by zaručovalo delší přežívání štěpu. Na druhé straně se za členství v této organizaci platí nemalé peníze a přitom by se k nám z jiných zemí, kde nekladou třeba tak velké nároky na darované orgány, nemají tak zkušené odběrové týmy, mohly dostat i méně kvalitní orgány. Mohly by vznikat různé komplikace.
Takže teď se nemůže stát, že by třeba srdce z Česka putovalo do Londýna?
Existují vládní dohody a různé programy, které takovou výměnu umožňují, jestliže máme dárce a není vhodný příjemce u nás. To se stává zejména u dětí. Ale je to ojedinělé.
Transplantace − to je také spousta lidských dramat. Ještě vás ta práce těší?
V podstatě každým pacientem, který se dostává na čekací listinu na transplantaci jater, se zabývám. Lékař by neměl moc nahlížet do soukromí pacientů, ale jsou příběhy, které se mě osobně dotkly. A obohatily mě. Je radostné, když vše dobře probíhá. Velmi nerad bych se tedy vzdal možnosti to nadále sledovat. Tahle práce má smysl. Nemusíte hloubat, jestli jste dost vydělala, případně jestli se vám podařilo někoho přechytračit. Jako lékař to máte v tomto smyslu mnohem jednodušší.
Šel byste sám na transplantaci?
No, tak… kdybych neměl na výběr a kdyby šlo o játra, neváhal bych. Když se tahle transplantace zdaří, a ona se většinou zdaří, nemocní se doslova podruhé narodí. Málem zemřeli a teď se vracejí do práce, studují, zakládají rodiny, užívají si penzi. Vrcholově sportují a vyhrávají olympiádu. Ne paraolympiádu! To byl bronz na olympiádě.
Nevzpomínám si. To asi nebyl Čech, že?
Američan Chris Klug. V roce 2002 byl třetí v paralelním slalomu na snowboardu. Uvádím ho jako příklad toho, že život po transplantaci jater se nemusí zásadně lišit od života zdravého člověka. Takže kdybych neměl jinou možnost, neváhal bych.
Máte čtyři děti, je některé z nich lékařem?
Dcera a syn jsou internisté.
Spolupracujete?
Ne. Oba pracují v Německu.
Odešli kvůli lepšímu platu?
Kvůli lepšímu platu i systému. Zdá se vám to paradoxní situace, že?
Ano, musím přiznat, že to bych nečekala. Měla to být otázka na závěr a mě teď napadá spousta dalších.
A já vám na ně jednoduše odpovím. Před chvílí jste se mě ptala, jestli ještě nastávají situace, že pacient zemře, protože se nenašel včas vhodný orgán. Ano, to se stává. Ale nutno podotknout, že transplantační medicína závisí ještě na mnoha dalších faktorech. A mně se v tuto chvíli zdá, že nedostatek dárců není to, co nás brzdí. Největším rizikem jsou personální otázky.
Chybějí vám lékaři?
Ne, postrádáme sestry. Na klinice hepato-gastroenterologie je šest volných míst, na klinice nefrologie rovněž, na klinice transplantační chirurgie šest až sedm… Chybí nám až 20 procent sester pro směnný provoz. Ty jsou žádané i za hranicemi. A tak odcházejí.
Chcete říct, že proto nemůžete operovat?
Do tohoto stadia to ještě nedospělo, ale určitě to omezuje přípravu pacientů na transplantace, což se projeví jistě brzy tak, že bude méně lidí zařazováno na čekací listiny. A také se asi budeme muset zamýšlet nad nejtěžšími případy, protože ty představují největší objem naší práce, tedy největší nároky na personál. A možná budeme muset upravit naše kritéria k zařazení na čekací listiny. Nechci si vůbec takové situace připustit, ale jestliže se něco zásadně v českém zdravotnictví nezmění, nebudeme schopni současné tempo udržet.
|
