| Epidemiologie duševních poruch |
|
MUDr. Eva Dragomirecká |
| SANQUIS č.38/2005, str. 20 |
| Úkolem klinického psychiatra je přistupovat ke každému pacientovi s pochopením jeho specifických potíží, potřeb a individuální historie.
|
|
Psychiatrická epidemiologie se naproti tomu zabývá duševními poruchami jako hromadným jevem a studuje jejich výskyt ve vztahu k demografickým, ekologickým, ekonomickým, sociálním a kulturním charakteristikám prostředí s cílem nalézt faktory, které ovlivňují jejich vznik a další rozvoj.
Po dlouhou dobu se epidemiologie zabývala především akutními infekčními nemocemi, pro které je typický nerovnoměrný, nestabilní výskyt v populaci a krátká latenční doba mezi expozicí a příznaky. Postupně se však díky pokrokům v technologii medicíny a prodlužující se délce života staly předmětem zájmu kliniků a epidemiologů nemoci s dlouhodobým průběhem, které představují v dnešním rozvinutém světě hlavní zdravotní a ekonomickou zátěž. Mezi tyto nemoci s víceméně stabilním výskytem v populaci a nelineárním vztahem mezi rizikovými faktory a následnými příznaky patří většina duševních poruch.
Při prevenci některých psychopatologických jevů lze však úspěšně využít poznatků získaných studiem přenosných nemocí. I na vlnu sebevražednosti, kterou před více než dvěma sty lety vyvolalo vydání slavného Goethova románu, lze aplikovat klasický epidemiologický model, kdybychom roli okolí přiřkli atmosféře probouzejícího se romantismu a roli činitele do té doby neobvyklé sugestivní deníkové formě umožňující ztotožnění čtenáře s vypravěčem. Podobně se v současnosti hovoří o „epidemii“ poruch příjmu potravy v důsledku přeceňování tělesného vzhledu a štíhlosti. Studuje se využití matematických epidemických modelů na skupinové násilné chování, přičemž obecně se za typy chování, které odpovídají zákonitostem epidemického přenosu, považuje hysterické chování, panika, úmyslné sebepoškození a finanční a spotřební chování. Preventivní opatření násilného chování, např. při sportovních akcích, jsou podobná jako u infekčních nemocí - rychlá izolace „nakažených“ jedinců, omezený přístup k látkám odstraňujícím zábrany (a tedy umožňujícím přenos nežádoucího chování) a rozdělení velkých skupin s cílem omezit počet vzájemných kontaktů.
Pro epidemiologii, jak můžeme vidět na příkladu poruch příjmu potravy, jsou důležité poznatky sociálních věd o přijímání sociálních norem a formování postojů, ale příčinné vztahy mezi nemocí a sociodemografickými charakteristikami většinou nachází v genetice, jako tomu bylo se zjištěním o vyšším výskytu Downova syndromu u dětí starších matek. Teprve odhalení kauzálního vztahu vedlo k přijetí účinných preventivních opatření. Dalším příkladem jsou nejznámější epidemiologické objevy posledních desetiletí, a to vztah mezi kouřením a rakovinou plic nebo vliv nedostatečné fyzické aktivity v kombinaci s nadměrnou konzumací tuků na kardiovaskulární onemocnění.
Zájem o výskyt psychopatologických jevů vzhledem k místu a času se rozvíjel od konce 19. století. Dodnes trvá odborná diskuze nad dílem Durkheima (1897) a Masaryka (1881), kteří považovali sebevražednost za společenský jev a vysvětlovali geografické rozdíly ve výskytu sebevražednosti působením sociálních a ekonomických změn. Časová řada sebevražednosti v českých zemích patří k nejdéle sledovaným ukazatelům duševního zdraví u nás a dokládá pozitivní skutečnost, že po peripetiích hospodářské krize, dvou světových válek a čtyřiceti letech budování socialismu sebevražednost v posledních desetiletích výrazně poklesla a v současnosti dosahuje nejnižší úrovně za celou dobu sledování (graf 1).
Dalším předmětem zájmu bylo využití zdravotní péče založené na údajích o počtu hospitalizovaných pacientů. Tato sledování vedla k formulaci „Jarvisova zákonu vzdálenosti“, který vyjadřoval nepřímou úměrnost mezi počtem hospitalizací a vzdáleností bydliště pacientů od psychiatrické léčebny. Skutečnost, že nemocnost vzrůstá s množstvím zdravotních služeb, komplikuje dodnes statistikům interpretaci časových řad a ekonomům hledání rovnováhy mezi potřebami pacientů a možnostmi zdravotního systému.
Po 2. světové válce se s postupující urbanizací věnovala pozornost vlivu městského prostředí na duševní zdraví. Tento „sociálně-ekologický“ směr byl inspirován výzkumy chicagské školy, která vytvořila prostorový model města podle výskytu negativních psychosociálních jevů včetně duševních poruch. Foarris a Dunham odvodili v r. 1960 pomocí analýzy bydliště hospitalizovaných pacientů typickou ekologickou distribuci duševních poruch s nejvyšším podílem hospitalizovaných pacientů v centru města a nejnižším v příměstských čtvrtích. Lokality s vysokým rizikem psychopatologie se vyznačovaly vysokou migrací a s ní souvisejícími procesy sociální selekce a nedostatečné podpory ze strany okolí. Popularita ekologických studií vzrůstala souběžně s rozvojem komunitní psychiatrie, kladoucí důraz na snadnou dostupnost péče, která pacienta nevytrhává z jeho přirozeného prostředí.
Další rozvoj psychiatrické epidemiologie ve smyslu populačních odhadů prevalence1 a incidence2 byl umožněn až sjednocením psychiatrické nomenklatury a klasifikace v 80. letech 20. století. Do té doby se většina výzkumů soustředila na pacienty kontaktující psychiatrická zařízení nebo zařízení primární péče. S přechodem na jednotnou diagnostickou klasifikaci nastala éra strukturovaných diagnostických metod, které může používat i řádně zaškolený tazatel, nejenom lékař. První taková rozsáhlá studie prevalence duševních poruch proběhla ve Spojených státech; další fáze výzkumu se zúčastnily desítky dalších zemí. Používání strukturovaných diagnostických rozhovorů víceméně vyřešilo hlavní dosavadní problémy epidemiologického výzkumu, a to stanovení hranic normality, která je definována jednoduše jako nepřítomnost psychiatrické diagnózy, a podchycení skryté nemocnosti, tedy osob, které pro své potíže nevyhledávají péči. Objevila se však nová omezení a nové metodologické problémy. Lidé v různých částech světa nejsou stejně ochotni a schopni rozpoznávat a zveřejňovat své psychiatrické symptomy, nehledě na nejrůznější administrativní a legální problémy spojené se získáváním adres a kontaktováním vybraných respondentů. Důsledkem jsou značné rozdíly v odhadech prevalence duševních poruch získaných v různých zemích. Například u deprese se odhad celoživotního výskytu, tj. procenta osob, které někdy ve svém životě trpěly depresí, pohyboval v intervalu 4 - 20 %. V mezinárodní studii ICPE (International Consortium of Psychiatric Epidemiology)3 koordinované Světovou zdravotnickou organizací, které se zúčastnila i Česká republika, byl odhad celoživotního výskytu deprese u většiny zemí v intervalu 8 - 12 %, přičemž nejméně případů deprese bylo nalezeno v Japonsku (3 %) a nejvíce v USA a Nizozemsku (17, resp. 16 %). Také další studie nalezly nejnižší prevalence v asijských zemích a vysvětlují je kulturními rozdíly v postoji k depresivním příznakům.
V souboru České republiky bylo v ICPE studii zjištěno 7,8 % osob, které měly někdy v životě potíže splňující diagnostická kritéria deprese. Celkově mělo alespoň jednu diagnózu 30 % žen a 23 % mužů (graf 2), což znamená, že se u nich někdy v životě vyskytly potíže chování, prožívání nebo myšlení v míře odpovídající kritériím duševní poruchy. U žen převládaly duševní poruchy spojené se stresem (neurózami) a afektivními poruchami, u mužů poruchy v důsledku užívání tabáku a alkoholu.
Je otázkou, nakolik jsou tyto výsledky pravdivým obrazem duševního zdraví naší populace. Lze předpokládat řadu faktorů, které výsledný odhad ovlivňují: osoby s duševními potížemi nemusely být zastiženy v místě svého bydliště, mohly svou účast ve výzkumu odmítnout nebo nebyly ochotny otevřeně hovořit o svých potížích. Projevila se také snaha o sociální přijatelnost výpovědi, která ovlivnila např. údaje o konzumaci alkoholu. Ve srovnání s šetřením Státního zdravotního ústavu z r. 1996, kde byly otázky na spotřebu alkoholu sofistikovaněji skryty, respondenti studie ICPE uváděli nižší spotřebu alkoholu (graf 3).
Je zajímavé, že toto snížení bylo konstantní a nezkreslovalo souvislost spotřeby alkoholu s dalšími sociodemografickými charakteristikami, jako jsou nepřímý vztah konzumace alkoholu u mužů k délce ukončeného vzdělání nebo velikostní kategorii bydliště. Lze předpokládat, že se v populačních výzkumech duševních poruch uplatňuje určitá „stigmatizační“ chyba odhadu v tom smyslu, že respondenti ochotněji vypovídají o duševních potížích, které nejsou v dané kultuře stigmatizovány.
Psychiatrická epidemiologie tak od svého vzniku do dnešních dní syntetizuje poznatky sociálních a biologických věd za vydatného přispění matematiky a představuje důležitou metodu získávání a interpretace nových poznatků v psychiatrii.
|
|
|
 |
obsah čísla 38 |
 |
ročník 2005 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
