V sále plném přístrojů a monitorů je pološero, mluví se polohlasem, až
šeptem. V zastíněných inkubátorech spí děti – ty úplně nejmenší, jaké si jen dokážete
představit. Nad dvěma se právě sklánějí sestry, další miminka jejich matky, schoulené
v křeslech, chovají v náručích. „Jako klokánci,“prohodí primář Zbyněk Straňák, když
okolo procházíme k inkubátorům s dvojčaty. Přivezli je do pražské porodnice v Podolí před několika dny, narodila se brzy, už v 24. týdnu těhotenství. „Stát se to před dvaceti lety, bojovali bychom o jejich holé přežití a nebylo by
moc šancí na úspěch,“ říká Zbyněk Straňák. „Dnes je úplně jiná situace. Většina předčasně narozených dětí má velkou naději, že bude
zdravá. Nebo skoro zdravá.“

Špičková technika v podobě monitorovacích systémů, přístrojů pro umělou plicní
ventilaci a inkubátorů v kombinaci s moderními léky a léčebnými postupy, nezřídka
i s početnými chirurgickými výkony zachraňují stovky dětských životů. Jen v Podolí se
každý rok starají o více než 150 extrémně nezralých novorozenců a o více než 500 dětí
vážících pod 2500 gramů. Hranice v medicíně se výrazně posunuly, až se skoro zdá,
že v tomto oboru za chvíli snad přestanou existovat. Zároveň však přicházejí otázky,
na něž není vždy jednoznačná odpověď.

Přes dvacet let se staráte o právě narozené děti, zvláště pak o ty předčasně. Je pravda, že se v poslední době rodí stále více nedonošených
dětí?
Když jsem v Podolí v roce 1990 začínal, pohyboval se průměrný věk prvorodiček
okolo 21 nebo 22 let. Teď jsme na 30 letech, což je asi ta nejmarkantnější změna. Výrazně se také zvýšil počet neplodných párů, a tím pádem i poměr dětí rozených z asistované reprodukce. Před 25 lety to byla velká vzácnost, dneska tyto děti představují přes dvě procenta novorozenců. Se zvýšeným podílem asistované reprodukce pak také souvisí výraznější podíl vícečetných těhotenství, což je bohužel parametr, se kterým jsme v současné Evropě na prvním místě.

Jak to?
Nemáme legislativu, která by určovala, že se může při umělém oplodnění přenést
do dělohy matky pouze jedno embryo. To je už uzákoněno v řadě evropských států,
ale u nás nikoliv. My regulujeme asistovanou reprodukci tedy jenom na základě
ekonomiky – to znamená, že je stanoveno, že pojišťovna uhradí pacientce čtyři cykly,
pokud dojde k přenosu jednoho embrya. Každá žena si samozřejmě uvědomuje, že
s množstvím transferovaných embryí se zvyšuje pravděpodobnost početí, nedivím
se tedy, že nechce čekat na čtyři cykly. Běží jí přece čas, a tak raději zariskuje. Když k nám teď zajdete na jednotku intenzivní péče, více než 60 procent dětí v inkubátorech jsou miminka z vícečetných těhotenství, obvykle nedonošená dvojčata.

Kolik takových nedonošených dětí ročně přijmete?
Loni jsme měli novorozenců vážících méně než 2500 gramů na 520, takže každý den
přijmeme alespoň jednoho nebo i více. Budeme‑li mluvit jen o té nejrizikovější skupině,
což jsou děti pod 1500 gramů, bylo jich 150.

To je také velká změna, ne? Pokud si dobře vzpomínám, hranice 1500 gramů byla před lety maximální, o menší děti jste neuměli bojovat.
Před lety jsme bojovali u dětí vážících 1000 až 1500 gramů jen o holé přežití. A každý
přeživší novorozenec s hmotností pod tisíc gramů, to byla doslova raritní záležitost.
V roce 1993 však proběhla takzvaná pasportizace českých perinatálních center,
tedy byla vytvořena síť specializovaných, vysoce odborných pracovišť, která se o extrémně nezralé novorozence mohou starat, což umožnilo celkově zintenzivnit systém
péče, a hned se projevily obrovské pokroky. Společně s moderní technologií, kvalitnějšími a dostupnějšími léky se naše možnosti
velmi rozšířily, česká neonatologie dnes patří k nejlepším v Evropě. Postupně bylo tedy
možné posunout hranice takzvané viability z 28. týdne na 24. týden těhotenství.

Na jedné straně je obrovský pokrok, který však doprovází řada otázek. Třeba: co se děje s dětmi narozenými v 23. týdnu?
Pochopitelně že i u nás můžete vidět děti, které se narodí dříve než v 24. týdnu. Staráme se o ně, přežijí, vyvíjejí se relativně normálně, některé úplně normálně. Podle zákona ale o takové děti začínáme bojovat až na základě žádosti rodičů a s jejich podepsaným informovaným souhlasem.

A co když si rodiče, určitě hrozně vyděšení, prostě nevědí rady?
Nevědí rady? Takový případ nesmí nastat. Naším úkolem je rodiče zevrubně informovat
o stavu dítěte, vysvětlit všechny možnosti i rizika. Dát jim prostě maximum informací
potřebných k zasvěcenému rozhodnutí.

Musí to být strašné rozhodování.
To nepopírám. Je to těžké pro všechny zúčastněné. Pro nás jsou ještě těžší situace, kdy se rodiče nevyjádří.

To lze se nevyjádřit?
Takovou situaci jsme tady měli zrovna před několika dny. Nastala akutní komplikace – život ohrožující stav u matky, který se musel řešit císařským řezem v celkové anestezii. Matka se tedy nemohla vyjádřit, druhý zákonný zástupce těch dvojčat, otec, nebyl dostupný. V nemocnici, kde se děti narodily, začali s resuscitací, protože neznali názor rodičů, a pak děti převezli k nám. My jsme v péči pokračovali, přestože
bylo jasné, že to nemůže dopadnout dobře. Děti se narodily v 23. týdnu, za mimořádně
nepříznivých okolností, mimo perinatologické centrum, musely být převáženy… V takové situaci pak neexistuje žádné dobré řešení a v nepřítomnosti
rodičů jsme nuceni za ně rozhodovat my. V tomto konkrétním případě to nakonec
nedopadlo dobře ani pro jedno z dětí.

Nedrtí vás občas ta odpovědnost?
Ano. Odpovědnost je to nejhorší na neonatologii. Jsou to zásadní etické otázky: zahájit,
nebo nezahájit resuscitační intenzivní péči? A eventuálně – ukončit ji, nebo neukončit?
Naše noční můra.

Jak často podstupujete takové situace?
S ohledem na počty našich pacientů řekněme jednou za měsíc až dva s tím, že rozhodování o zahájení nebo nezahájení péče je přitom o něco snazší, než když posléze musíme péči omezit nebo změnit její charakter.

Jak tomu mám přesně rozumět?
Když se dítě narodí extrémně nezralé, víme, co přesně dělat. Máme jasně dané limity
a postupy. Buďto se ty děti narodí už bez známek života, nebo resuscitace není hned
úspěšná, anebo děti žijí, ale velmi rychle u nich potvrzujeme mnohačetné vývojové
vady, jež jsou neslučitelné se životem. V těchto případech nezahajujeme resuscitační
intenzivní péči. Jenže pak jsou situace, kdy se o malého pacienta staráme celé týdny nebo měsíce, ale přesto dojde k vážným komplikacím, až nastává okamžik, že je jasné, že už jde jen o prodlužování umírání.

A je tedy jen na rodičích, aby vás v tomto okamžiku požádali – promiňte ten laický výraz –, abyste přístroje vypnuli a případně přešli na paliativní péči?
Nejdřív musí být konsenzuální závěr, k němuž dospěje ošetřující personál. Všichni,
kteří se o dítě starají, lékaři i sestry, se musí shodnout na tom, že jeho stav je neslučitelný se životem, že patří do kategorie „futility“. Tedy je to „marný“ stav, prodlužování umírání. A to je proces, který je pro nás eticky
nepřijatelný. Až když je v tomto směru mezi námi naprostá shoda, začínáme dialog s rodiči o dalším směřování péče. Oni také musí definitivně rozhodnout. Přechod na paliativní péči navíc neznamená, že se o malého pacienta přestaneme starat, ale mění se
cíle léčby. Již nejde o „udržování při životě za každou cenu“. Cílem je zabránit zbytečnému utrpení, léčíme tedy bolest, snažíme se omezit případný dyskomfort a zajistit důstojné umírání.

Zase se zeptám – a co když rodiče chtějí o život svého dítěte přesto ještě bojovat?
A já vám odpovím stejně: bojujeme s nimi.

Kdo stanovil tahle pravidla? Světová zdravotnická organizace?
Legislativně paliativní péče v neonatologii není v naší zemi nijak specificky upravena, to
vede u odborné veřejnosti k značné nejistotě a nejednotnosti v postupu v podobně složitých případech. Některé zahraniční odborné společnosti však řeší různé etické aspekty resuscitační péče, a tak my konkrétně vycházíme z asi největších autorit – z Americké pediatrické společnosti a také Evropské resuscitační rady. Ty vydávají odborná doporučení – a to každých pět let, v nichž jsou poměrně explicitně vyjádřeny stavy, kdy by už resuscitace neměla být poskytována. Vždy je ale podmínkou souhlas rodičů, respektive zákonných zástupců.

Neměly by být tyto vaše kroky stvrzeny i právně, třeba soudem?
Nemůže se stát, že vás rodiče časem napadnou, že jste je
ovlivnili, že byli dezorientováni, v šoku?
To je přesně ta otázka. Zrovna nedávno jsme přecházeli na paliativní péči a ukončovali
orgánovou podporu u jednoho našeho pacienta. Mezi námi i rodiči byla úplná shoda
v tom, že tento postup je v nejlepším zájmu nevyléčitelně nemocného dítěte. Přesto bych byl raději, kdyby bylo možné předložit případ soudu, aby konsenzus rodičů a ošetřujícího týmu potvrdil ještě nezávislý soudce.

To se nedivím.
Nutno ale podotknout, že ve skutečnosti je víc rodičů, kteří sami žádají o ukončení péče
u svého vážně nemocného dítěte, než těch, kteří by bojovali za prodlužování umírání.
Jsou lidé, kteří se nás také bez obalu ptají, proč se staráme o jejich dítě, když jsou tam
taková těžká rizika dlouhodobého poškození, a žádají nás, abychom zanechali snažení.
A to i přesto, že my si myslíme, že miminko má šanci přežít – a bez vážnějších následků.
Ale pak jsou ještě složitější situace, kdy se rodiče ani mezi sebou nedokážou shodnout.
Zvláště pro otce bývá někdy proces přijetí nemocného dítěte složitý a dlouhodobý.

To musí být velmi tvrdá zkouška vztahů.
A teď si představte, že se najdou rodiče, kteří budou souhlasit s tím, abychom ukončili
péči, ale pak uběhne pár roků a oni svůj postoj z nejrůznějších důvodů přehodnotí. Mohli by nakonec skutečně zpochybnit náš postup, a to přesto, že podepsali souhlas a byli přítomni tomu, když jsme ukončili orgánovou podporu. Vzhledem k právnímu vakuu není vůbec jasné, jak by takový případný spor dopadl.

Dovolíte rodičům, aby byli se svým umírajícím děťátkem až do konce?
Podporujeme je v tom, aby byli přítomni a drželi dítě v náručí. Většinou i oni u toho
chtějí být. Všechny studie říkají, že takovéto rozloučení usnadňuje vyrovnat se se ztrátou. Naše zkušenosti to jednoznačně potvrzují.

Zažil jste někdy situaci, že dítě trpělo podle vašich závěrů vadami neslučitelnými se životem, rodiče to ale odmítli vzdát a dítě nakonec přežilo?
V medicíně neplatí nic stoprocentně, to je jasné. Máme jednu holčičku, která se narodila
a nejevila známky života. Rodičům jsme tedy řekli, že resuscitace byla neúspěšná.
A ta dívenka přesto spontánně obživla a žije dodnes.

Co se stalo?
Šlo o extrémně nezralé miminko, které díky komplikaci s pupečníkem nebylo minimálně
osm minut zásobováno okysličenou krví. Po porodu jsme se pokoušeli o resuscitaci,
ale marně. Nechali jsme ho tedy na lůžku, přikryté, a když jsme se tam za chvíli vrátili,
zjistili jsme, že se ta plena hýbe. Dneska je té holčičce už patnáct let.

Co jste tehdy pociťoval? Zmatek?
No… Nejprve jsem šel říct mamince, že se miminko narodilo mrtvé. A za půl hodiny
jsem jí šel oznámit, že jsem se mýlil. Na moje pocity nebyl moc čas a také nebyly až tak
důležité. Ale co byste si o mně myslela vy, kdybyste ležela na tom porodním sále?

To byste si asi za rámeček nedal. I když radost nakonec určitě vše vymazala.
Kupodivu ta paní na nás nekřičela, ale do dneška nevím, co si o nás myslí. Každopádně
holčička je skoro zdravá, což je nádhera.

Říkáte – skoro zdravá.
Jako laik nepoznáte, že má nějaký problém.

Ale to znamená, že všechny předčasně narozené děti mají nějaké problémy?
To v žádném případě! Už jsem říkal, že před pětadvaceti lety přežívalo výjimečně nějaké
dítě, jež se narodilo s hmotností pod 1000 gramů. Teď je mortalita u nás velmi nízká,
více než 80 procent těchto dětí jde po několika měsících z nemocnice domů a z těch
80 procent tak 60–70 procent nemá vůbec žádné zdravotní problémy. A z těch, které
problémy mají, jde většinou o různé formy neurologického postižení – přičemž ta škála
je velice, velice široká. Například ta holčička,která obživla, má velmi lehkou formu,
vlastně jen trochu zadrhává při rychlé chůzi. Nepoznala byste to. Ale je také pravda, že
některé děti trpí ochrnutím končetin, někdy i mimických svalů. Ty vážné obtíže jsou už
ale relativně vzácné.

V minulosti měly děti z inkubátorů velmi vážné potíže se zrakem.
Mohu říci, že v České republice je dnes skvěle zorganizovaná prevence. Každé perinato
logické centrum má svého oftalmologa, děti jsou pravidelně kontrolovány, a jestliže
vznikne problém, je většina vad operabilní a také je odoperována. Další lehčí obtíže se
korigují prostě brýlemi. Slepota postihne sotva jedno procento dětí s porodní váhou
pod 1000 gramů, tedy se týká jednoho až dvou dětí z republiky za rok. To se nedá
srovnat s dětmi, jež prošly kyslíkovou léčbou v 50. a 60. letech.

Medicína ve vašem oboru kráčí doslova mílovými kroky. Co myslíte, půjde ještě
dál – až za hranici 24 týdnů?
Hranice 24. týdne je závazná pro všechny státy v Evropě, v Severní Americe, v Austrálii,
pro další vyspělé země. Odlišuje se pouze Japonsko, kde je to 22. týden, což je ovšem
dáno dlouhodobě negativní demografickou bilancí. To je politikum. Japonci se rozhodli,
že budou zachraňovat všechno, co bylo počato, na druhé straně jsou země, které tuto
hranici naopak zvyšují. I Česká republika vlastně má hranici viability 24. týden, ale
kompletní resuscitaci poskytujeme až od 25. týdne. Čili – zatím to nevypadá, že by docházelo k posunům níže. Naší prioritou je udržet nebo ještě více snížit úmrtnost, ale hlavně výrazně zlepšit zdravotní stav těch dětí. Ukazuje se totiž, že sice ubývá těžká psychomotorická retardace nebo poruchy zraku a sluchu, ale narůstá nám počet dětí s ADHD, tedy hyperaktivitou, mají problémy s učením a soustředěním. Dokonce je i trošku vyšší výskyt autismu. To jsou sice nesrovnatelně menší obtíže než mozková obrna, ale ne zase zanedbatelné.

Je ten obor pro vás stále radostný?
Medicína je radostná sama o sobě. A neonatologie je obor hodně dynamický. Málokdo si
uvědomuje, že řada nových metod intenzivní péče začínala v neonatologii a pak teprve
se mohla aplikovat na dospělé pacienty. Je to paradox, novorozenec vypadá velmi
zranitelně, ale je někdy silnější. Třeba metody dlouhodobého mimotělního oběhu či nekonvenční ventilace, tedy podpory dýchání, začínaly v neonatologii…

Líčíte to jako velké dobrodružství.
Nikdy se to všecko nenaučím, to je zajímavé. Znám jen pár lidí, kteří říkají, že to umí, že
tomu rozumí, ale já si myslím, že nejsme nikdy schopni to v celém rozsahu uchopit.
Permanentní výzva. Ta největší? Děti s vrozenými vývojovými vadami. Na našem
oddělení často operujeme, neonatologie je trošku jako chirurgický obor.

A věnujete se i operacím ještě nenarozených dětí?
Začali jsme před dvěma roky s jednovaječnými dvojčaty. Sdílejí placentu a někdy
vzniká problém s cévním zásobením, jedno dvojče totiž předává krev tomu druhému.
Když se to hodně zkomplikuje, mohou obě už v děloze zemřít. Řešení je v přerušení
těch spojek. Nejprve jsme při operacích spolupracovali s kolegy z Barcelony a z belgického Leuvenu, teď už to realizujeme samostatně, a nejen pro ČR, ale i pro pacienty ze Slovenska. A pak také operujeme děti s takzvanou brániční kýlou – to je také velmi složitý program, na němž spolupracujeme se zahraničními týmy.

Zdáte se být nabit optimismem, i když líčíte složité operace, jež musí nenarozené nebo sotva narozené děti podstoupit. Nikdy se nedostavily pochyby o smyslu vašeho počínání?
U každého pacienta musíte mít pocit, že jste pro něj udělala maximum. Pokud to maximum nestačí? Nejsme bozi.

Takže žádné pochyby.
Jestliže občas mám i negativní pocity, tak proto, že si lámu hlavu, jestli jsme nemohli
udělat něco jinak, lépe. Vždycky můžete něco udělat jinak. Každopádně každý případ, který špatně dopadne, podrobně analyzujeme. Mortalita těchto dětí je už velice nízká, není to zase tolik případů. Analyzujeme ale i ty, které dobře dopadnou a může z nich vyplývat nějaké poučení. Audit je nutný.

Zažíváte vypjaté situace v jednání s rodiči. To abyste byl také dobrý psycholog, ne?
Nesmí mě překvapit žádná reakce, v tomhle musíte být absolutně profesionální. Upínají
se na nás bezmezné naděje a také bezmezné beznaděje, obdiv střídá absolutní nenávist.
To je pochopitelné.

Už jste také stál jednou jako svědek před soudem a nemocnice spor prohrála.
To je zlá vzpomínka. Bohužel. Umřel tehdy novorozenec, který nebyl nijak extrémně nemocný. Když ale selhaly jeho vitální funkce, dalo se to do souvislosti se selháním monitoru a my jsme nebyli schopni doložit jeho funkčnost.Ten spor jsme tedy prohráli, dodnes se k němu v duchu vracím. Nebyl jsem tehdy tady, ale nesu samozřejmě jako primář novorozeneckého oddělení odpovědnost.

Nedostavuje se občas pocit vyhoření?
To si nesmíte nikdy připustit. A musíte mít proti profesi zdravou protiváhu.

Tipnu si: jezdíte na kole jako většina chirurgů, které znám?
Teď začnu jezdit. Mám definitivně potvrzenou vyhřezlou plotýnku, a tím pádem už nemůžu hrát squash a tenis, které jsem dělal hodně intenzivně. Musím přesedlat na spinning a kolo. Potřebuju každopádně každý den intenzivní půl‑ až třičtvrtěhodinku. Musím se pořádně zpotit.

To je lék na medicínu?
Prostě dobré odreagování. Žiju jinak stále naplno medicínou – a to doslova od dětství.Rodiče jsou lékaři, sestra je lékařka, teď i syn je lékař. Medicína mě osobně stále baví. Necítím se unaven.

Co si zvolil syn za obor?
Oftalmologii. Jsem rád, že si nakonec vybral medicínu. Nenutil jsem ho, mlčel jsem. A je asi fakt, že na neonatologii nebo intenzivní péči by se asi nedal. Kvůli tomu mě totiž zrovna často nevídal.

Kolik vůbec zbývá času na rodinný život, když je člověk tak ponořený do své práce jako vy?
Nový zákoník práce a limitované přesčasové hodiny výrazně zlepšily kvalitu života lékařů. Nemohu si dnes vůbec stěžovat! Když jsem začínal, nastoupil jsem v pátek ráno do práce a odešel z ní v pondělí odpoledne, děti jsem de facto nevídal. Ještě že jsme je měli tak brzy, už při studiu. To jsme měli čas se jim věnovat.
Posléze moje žena přestala pracovat jako sestra v nemocnici a šla učit, aby někdo z nás
dvou měl čas na děti. Já doma moc nepobýval. Dnes sloužíme víkendy, ale střídáme se
po osmi hodinách, není to tak náročné. Takže z práce odejdu, jsem v klidu. A je už jen moje věc, že si pak o té práci doma zase čtu před spaním.

Takže jste naprosto spokojený doktor? Musím říct, že takového jsem už dlouho - až na jednu dvě výjimky -
neviděla.
Naše pracovní podmínky a technické možnosti, dokonce i finanční ohodnocení se
velmi zlepšily. Pořád někde slyšíte, že jsme na tom, my lékaři, špatně, ale to je relativní.
Já si myslím, že třeba začínající lékaři by na tom měli být lépe, tam je problém,
ale lékaři v mém věku si nemají na co moc stěžovat. Ano, jasně, mohli bychom mít větší
vily a větší auta, nemáme soukromé tryskáče a vrtulníky či několik limuzín, ale já si myslím, že člověk to k životu ani nepotřebuje. Mě by to rozhodně neudělalo šťastnějším.

Takže žádný nesplněný sen?
Jediné, čeho v životě lituju, je to, že jsem nepracoval v zahraničí. Byl jsem tam na řadě
stáží, i dlouhých stáží, ale nikdy jsem tam nepracoval jako zaměstnanec. To je úplně
jiná situace. To bych rád zažil, ale moje rodina do žádného zahraničí nechce, takže to
mám vyřešené. O to víc ale vysílám do ciziny kolegy, všichni okolo mě už pracovali v Anglii či v Irsku.

A vrátili se?
Proto o tom mluvím. Až na jednoho, všichni se vrátili.

Proč? Nenašli snad v Irsku adekvátní uplatnění?
Ale vůbec ne. Mají tam stejnou práci, stejné uplatnění – ale prostě kvalita irského zdravotnictví není tak vysoká jako u nás. Smějete se? Ale to je fakt. Když mají v Irsku jakékoliv komplikace, přijedou do Česka. Já vážně nepřeháním, patříme v Evropě k nejlepším.

Zbyněk Straňák (51)
Od roku 1996 zastává funkci
primáře novorozeneckého oddělení
Ústavu pro péči o matku a dítě
v pražském Podolí. Ten je jednou
z největších porodnic v republice
a disponuje také špičkovým
centrem specializujícím se na péči
o předčasně narozené děti.
Jako docent v oboru dětského
lékařství přednáší na 3. lékařské
fakultě UK a pravidelně také
na bezpočtu domácích i zahraničních
konferencí. Je autorem mnoha
odborných publikací v češtině
i cizích jazycích, mimo jiné i rozsáhlé
monografie Neonatologie.
Se svými kolegy se podílí
na řadě grantových projektů
a spolupracuje s neonatologickými
pracovišti v zahraničí, zvláště pak
ve Španělsku, Irsku a Belgii.
Je ženatý, má dvě dospělé děti,
žije v Praze.

Rozhovor byl převzat z páteční přílohy ego! Hospodářských novin,  děkujeme za jeho poskytnutí. Najdete ho také v archivu HN na www.ihned.cz.