| Porod mě stále dojímá |
|
Jarmila Jelínková |
| SANQUIS č.99/2012, str. 49 |
| „Zastánci domácích porodů tvrdí, že budoucí matka sama nejlépe pozná, zda je její dítě ohrožené. To je úplně absurdní argument,“ tvrdí MUDr. Petr Velebil, vedoucí Perinatologického centra z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze.
|
|
Porodníci jsou zásadně proti domácím porodům za vedení samostatných asistentek. Máte starost o zdraví rodiček, anebo se bojíte, že vás asistentky připraví o část práce?
Nejsem schopen vidět do hlav všech lékařů, ale můžu říci, že moji kolegové, nejen lékaři, ale i porodní asistentky, dobře vědí, že si neobvyklé nenadálé situace nevymýšlíme, ale že prostě nastávají. A to je to, čeho se bojíme. Víme, jak obtížné je některé situace vyřešit v nemocnici, kde jsme skvěle vybaveni okamžitou dostupností techniky, léků, krve, natož kdybychom se ocitli někde v domácnosti. I já se svými zkušenostmi budu bezradný. Zastánkyně domácích porodů však někdy tvrdí, že naše nevole pramení z toho, že si myslíme, že asistentky nejsou na náhodné komplikace dostatečně trénované.
Asistentky zřejmě skutečně nemají velkou možnost tréninku.
Trénovat můžete drobné nuance, můžete se rozhodovat, zda použijete čisté prostěradlo nebo medicínskou roušku, ale když žena začne prudce krvácet, je vám takový trénink k ničemu. Anebo natrénovat si to můžete, ale nemůžete to vyřešit.
To je otázka kolika minut?
Krvácení mohou být různého druhu a z různých příčin, ale kupříkladu na hypotonické krvácení, kdy se děloha odmítá stáhnout, musíte reagovat ve zlomcích vteřin. Takové krvácení může být tak masivní, že je to, jako když otevřete kohoutek s pitnou vodou. Jistě, i v domácím prostředí můžeme sáhnout na dělohu, eventuálně podat nějaký lék, pokud jej máme okamžitě k dispozici, ale někdy ani to nestačí a musí se ihned operovat. Ještě před tím je však nutné zjistit příčinu, k tomu je potřeba ultrazvuk, pak anesteziolog, operační sál...
Takže další minuty.
Přesně tak! A proto jeden z požadavků na lepší porodnická pracoviště je ten, že nejenže v té porodnici musí být operační sál, ale je třeba jej mít přímo na porodním sále. Někdy i transport mezi jednotlivými odděleními či patry může být fatální. Anebo když dojde z nějakého důvodu k předčasnému odloučení placenty... Jestliže tento stav právě probíhá, tak pokud začneme operovat v několika minutách, jsme schopni zachránit nejen maminku, ale i dítě. Některé stavy jsou ale tak akutní, že není pomoci ani v nemocnici.
|
|
|
Zastánci domácích porodů porovnávají počty domácích porodů u nás s evropskými zeměmi a v této souvislosti označují české zdravotníky za zpátečnické. Nedostatečně prý nasloucháte přáním matek.
Spolupracuji na evropském projektu, nazvaném EuroPeristat, který srovnává a posuzuje výsledky různých systémů prenatální a porodnické péče. Z něj vyplývá, že v evropských zemích jsou domácí porody zastoupeny jedním, dvěma, či čtyřmi procenty. Takže menšinová záležitost. Výjimkou je Nizozemí, tam je ten podíl asi 30 procent. Domácí porody tam mají dlouhou tradici.
A když srovnáme celkovou kvalitu porodnické péče v zahraničí a u nás?
Určitě jste četla, že si vymýšlíme, že naše čísla nejsou pravdivá a naše výsledky nejsou až tak dobré. Problém je, že se k tomu nevyjadřují odborníci, ale laici. Ti nejsou schopni přesně rozkrýt, co vše se v daných číslech skrývá. Třeba v Nizozemí nemají výsledky lepší než v České republice a už vůbec ne lepší u dětí v prvním roce života. Mají zde naopak vyšší zejména časnou novorozeneckou úmrtnost, tedy úmrtnost během prvního týdne života (graf str. 52). Perinatální úmrtnost je významně nižší u nás, a to například nižší i než ve Velké Británii. Toto všechno je předmětem zkoumání projektu Euro Peristat, který kriticky posuzuje, co je a není srovnatelné. Ze všech těchto porovnání vychází Česká republika velmi dobře, její výsledky jsou skutečně vynikající.
Přesto i u nás umírají novorozenci.
Ano, a to i v porodnicích. Vyplývá to z biologické povahy, každý porod může být samozřejmě rizikový. V nemocnicích se velmi často zabýváme předčasně narozenými dětmi, které se pohybují na hranici životaschopnosti. Je to boj s přírodou, sice vyrovnaný, který často vyhráváme, ale někdy, bohužel, vyhraje příroda. Tato čísla ale nelze přiřazovat k domácím porodům, tam se jedná o zdravé rodiče, celý průběh těhotenství nevykazuje žádná rizika. Nicméně i v této nejméně rizikové skupině se mohou objevit nenadálé situace, kterých se bojíme. Takové porody nekončí špatně proto, že by je vedl někdo nezkušený. V domácím prostředí by byl u náhlé vážné komplikace bezradný i sebelepší lékař.
|
|
Zastánci domácích porodů vám ovšem budou tvrdit, že mnoho komplikací v nemocnicích vzniká kvůli rutinnímu zasahování lékařů do průběhu porodu. Netvrdím, že všichni lékaři na všech pracovištích postupují vždy správně. Na druhou stranu mi ale připadá nehorázné tvrdit, že všechny komplikace, které v souvislosti s těhotenstvím a porodem vznikají, jsou v důsledku toho, že lékaři do porodu zasahují. Správný porodník má zasahovat pouze tehdy, má-li pro ten zásah důvod. Neboť žena, která nemá žádné komplikace, nejčastěji porodí sama – pouze s asistencí porodní asistentky. Lékař pouze dohlíží a u porodu vlastně nemusí ani být.
Jistě uznáte, že některé intervence – jako například nástřih, holení či klystýr – jsou diskutabilní.
Jsem přesvědčen, že dnes už se v naprosté většině porodnic ptají žen, jestli chtějí klystýr. Je to ovlivněno i tradicí. My máme například zkušenost s rodičkami z některých sousedních států, které si klystýr žádají, protože si nepřejí to velmi přirozené, co může při porodu nastat. To je otázka pro diskusi. Klystýr je nutný vzácně, proto se také rutinně neprovádí. Nástřih má být procedura, která má usnadnit porod v některých situacích, ale rozhodně není nutný vždycky. A dokonce i když se zdravotník domnívá, že by byl nástřih vhodný, je zde prostor na diskusi, kdy si žena může říct, že si raději přeje, aby došlo ke spontánnímu natržení. V podstatě porodník přistoupí na jakékoli přání, pokud není ohroženo zdraví miminka nebo maminky.
A když přijde situace, která vyžaduje udělat něco proti vůli rodičky?
Proti vůli rodičky bychom neměli dělat nikdy nic. A proto by vždy tyto situace měly být prodiskutovány předem. Ono to pořád vypadá, že jde o boj mezi porodníky a rodičkami.
Přesně tak.
Ale tak to není! V 99, 9 procenta se dá přece vždy domluvit. Je to diskuse, vstřícný dialog. Stále častěji přicházejí maminky do nemocnice s připravenými porodními plány, mají definovanou jasně svou představu, jak by chtěly přivést na svět své dítě... Naprostá většina těch plánů však vychází z předpokladu, že bude všechno v pořádku s miminkem. Tím je dán prostor pro to, aby lékař mohl v akutních situacích reagovat, když je to potřebné. Na světě neexistuje žena, která by chtěla primárně porodit kleštěmi. Přesto některé porody kleštěmi proběhnout musí, aby nedošlo k poškození miminka. A to není situace, kdy by byl čas na desetiminutovou diskusi. Kleště se používají velmi málo, ale když už, tak v situacích, když se dítě dusí a mohlo by dojít k poškození jeho mozku.
Odhadnout riziko je asi největší problém. A další argument podporující návrh, aby nastávající maminky během těhotenství sledovaly pouze porodní asistentky. Budou ženu lépe znát, dovedou s ní lépe komunikovat při porodu... Mohly by také lépe rozpoznat možná rizika.
Ano, ony mohou lépe poznat rizika – ta, která jsou odhalitelná. Ne ovšem ta, na která nikdo z nás nedohlédne! Tato argumentace mi připomíná naše diskuse se zastánkyněmi domácích porodů, které tvrdí, že maminka sama nejlépe pozná, zda je miminko ohrožené. To je úplně absurdní argument. Kdyby to tak bylo, nikdy by se nemohlo stát, že k nám z domova přijde maminka s mrtvým dítětem v břiše. To se skutečně stává a takovým situacím se občas nedá zabránit nikde na světě. Ta slepá důvěra v moc přírody! Když se s něčím takovým setkám, říkám, že přirozené vždy znamená taky přirozené ztráty. Takže pokud společnost přijme takzvané přirozené ztráty, pak s nimi musí počítat i u takto vedených porodů. Většinou to naštěstí nakonec vše dobře dopadne.
Díky porodnicím?
Kdybychom zrušili v Česku všechny porodnice, je pravda, že asi 70 procent žen porodí doma zdravé dítě, 25 až 30 procent bude mít nějaké riziko a 5 až 10 procent nějakou patologii. Ale ta rizika my nikdy neumíme dopředu zcela označit. Čili – opravdu by nebylo mnoho následků takových rizikových porodů, ale bylo by jich rozhodně více, než kolik se jich vyskytuje v České republice v současné době. Takže bez pomoci nemocnice by umřela nejen některá miminka, ale i některé maminky. Jisté situace ohrožují život obou dvou.
V nedávném soudním sporu vyhrála žena, která pro domácí porod požadovala pomoc zdravotnického personálu z nemocnice, která stojí v blízkosti jejího bydliště. Na dotaz, zda je pro ni porod v domácím prostředí skutečně tak důležitý, odvětila: „To riziko mi za to stojí.“
Proti tomu není žádný pádný argument. To je otázka hierarchie hodnot. Jestli je pro někoho porod v domácím prostředí důležitější než relativní jistota, že jeho miminko bude zdravé, nic s tím neuděláme. Pak takovou ženu nemáme šanci ani přesvědčit, že to, co nabízíme my, je lepší. A bezpečnější.
|
|
|
Některé budoucí matky ale výběr místa, kde přivedou dítě na svět, označují za základní právo. Právo svobodné volby.
Žádné právo nestojí izolovaně. Například, když si většina žen v naší republice vybere, že bude rodit u nás v Podolí, tak přesto, že na to mají právo, není to možné. Absolutně uplatnit právo nejde ani v tomto relativně jednoduchém případě. Kupříkladu každý motorkář u nás musí mít přilbu, přitom ohrožuje jen sebe. Ani zde mu absolutní svobodu volby nedovolíme. A pak si zkusme aplikovat tuto absolutní svobodu volby na rozhodování, kde přivést na svět své dítě.
Přiznejme si však, ženy by nechtěly rodit doma, kdyby v nemocnicích vládla vždy vstřícná a pohodová atmosféra. Kdyby zdravotníci více akceptovali přání rodičky, kdyby se nechovali arogantně... Volání po porodech doma je vlastně východisko z nouze, ne?
Můžete mít samozřejmě z části pravdu. Celospolečenské úsilí by ale mělo vést k tomu, že se prostředí v porodnicích bude zlidšťovat. Je zde obrovský prostor pro uplatnění porodních asistentek. Dovedu si představit, že jednou drtivá většina porodů proběhne pod dohledem porodní asistentky, pracující pouze v zajištěném prostředí a mající lékaře někde poblíž, ihned k dispozici. To je cesta. Je zbytečné, aby každý fyziologický porod vedl lékař. Není ale zbytečné, aby každý porod probíhal v nemocnici. Anebo chcete-li, v bezpečném prostředí.
Podle jednoho z posledních rozhodnutí soudu by žena rodící doma měla mít nárok na zajištění péče a pomoci zdravotního personálu třeba právě z vašeho ústavu.
To považuji za absurdní právní názor. My máme určené místo, kde pracovat, zde vyžadujeme určité technické vybavení, což v domácím prostředí není. A ani nemůžeme odeslat pracovníka z nemocnice kamsi do terénu. Vždyť by nám tu v té chvíli mohl scházet! Pořád se hovoří o tom, že úhrady systému zdravotní péče budou probíhat podle systému DRG, to znamená, že se bude platit za diagnózu. Potom, bude-li diagnóza fyziologický porod bez komplikací, je úplně jedno, komu to pojišťovna zaplatí. Zda lékaři nebo asistentce.
I to je cílem evropské skupiny?
Ne, my především hledáme metodiku porovnání výsledků porodnictví v jednotlivých zemích. V některých končí až polovina těhotenství císařským řezem, v jiných třeba 15 procent. Jistě to není tím, že by v jednom národě opravdu potřebovalo tolik žen císařský řez, v jiné zemi je tomu zcela jinak. Je jasné, že i když žijeme ve století, v němž se hovoří o medicíně podložené faktem, je spousta věcí, které závisejí na míře subjektivity. A rozdíly jsou nejen mezi státy, ale i mezi regiony, nemocnicemi, dokonce mezi lékaři jedné nemocnice.
Jinými slovy – stoupá stále počet tak zvaných císařských řezů na přání?
Žen, které si přejí císařský řez, není mnoho, zhruba tak jedno dvě procenta. Podle odborných společností by císařský řez na přání neměl být podporován, neboť nejsou důkazy pro to, že je bezpečnější. Naopak. Velké americké studie ukazují, že kauzální souvislost mateřského úmrtí v souvislosti s císařským řezem je desetkrát vyšší než u vaginálního porodu. Při současných znalostech nemá císařský řez na přání, typu – manžel bude pět dnů doma, hodilo by se mi příští úterý porodit bezpečně a bezbolestně – nemá místo. Jistě je možné jej indikovat v ojedinělých případech, kdy má nastávající matka panickou hrůzu z porodu. A protože je stav mysli i součástí zdraví, pak to indikace k císařskému řezu je.
Vedete registr úmrtí matek u porodu. Jak se tato smutná čísla vyvíjejí?
Žen umírá stále stejně, u nás v průměru deset, jedenáct za rok. To se za posledních třicet let nezměnilo. S ministerstvem zdravotnictví se nyní snažíme, abychom byli schopni tyto případy analyzovat. To se v posledních letech moc nedařilo.
Posun směrem k porodům v domácím prostředí souvisí možná i se stále sílícími snahami části společnosti obrátit se zpět, více k přírodě. Máme na to, s ohledem na naši kondici?
Můžeme si dopřát návrat k přírodě, k přirozenému způsobu života, ovšem musíme počítat i s přirozenými ztrátami. Některé maminky zemřou a některé děti zemřou. A my, lékaři, si vždy budeme myslet, že to bylo zbytečné.
Již více než třicet let pomáháte dětem na svět. Může vás ještě tato situace citově zasáhnout?
Prožívám každý porod, až si někdy ze mě kolegové dělají legraci. Nedokážu být profesionálně chladný. Když jste v noci u dramatického porodu, podaří se ženě pomoci a ona porodí zdravé miminko... Ty chvíle štěstí mě pokaždé dojmou.
|
|
|
MUDr. Petr Velebil, CSc. (*1956)
Vědecký sekretář České gynekologické a porodnické společnosti, místopředseda Sekce perinatální medicíny ČGPS. V roce 1981 ukončil 1. lékařskou fakultu UK a do roku 1990 působil v pražském Ústavu pro péči o matku a dítě. V letech 1990 až 1995 pracoval v Centers for Disease Control v americké Atlantě. Od roku 1995 je vedoucím Perinatologického centra ÚPMD v Praze.
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 99 |
 |
ročník 2012 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
