Důvodem je nejenom stále se zvyšující úspěšnost, ale zejména možnost postupy asistované reprodukce řešit celou řadu abnormit a patologií, které se u neplodných párů nezřídka kombinují: tuboperitoneální faktor sterility, snížená plodnost muže, ovariální faktor (anovulace), endometrióza a imunologický faktor neplodnosti. Podmínkou úspěšné fertilizace in vivo i úspěchu asistované reprodukce je nezbytné zajištění normálních anatomických poměrů v malé pánvi a vnitřních rodidel. K ověření, resp. obnovení normální anatomie vnitřního genitálu jsou dnes převážně používány endoskopické diagnostické a operační postupy.

1. Hysteroskopie
Moderní diagnostická hysteroskopie zaznamenává rozvoj především díky minimalizaci a zdokonalení optických systémů (obr. 1), které umožnily ambulantní provádění pouze v lokální anestezii či zcela bez anestezie. Současný vývoj ultrazvukové techniky přitom umožňuje diagnostikovat většinu intrauterinních patologií neinvazivní metodikou a následná hysteroskopie je poté většinou již plánována jako operační. Tímto způsobem lze snadno řešit polypy endometria, submukózní myomy i detekovat a případně korigovat řadu vrozených vývojových vad dělohy. Předpokladem hysteroskopické korekce vrozené děložní vady je především vyloučení plášťové vady, která je kontraindikací endoskopické operace. Výhodou není pouze ambulantní provedení, ale po operaci (ve srovnání s klasickými laparotomickými postupy) fyziologický tvar děložní dutiny a děloha bez jizvy po hysterotomii umožňující následně spontánní porod bez rizika děložní ruptury (obr. 2, obr. 3).

2. Laparoskopie
Laparoskopie stále představuje tzv. „zlatý standard“ v kompletní diagnostice tubárního faktoru sterility a v rozhodování o dalším postupu při léčbě neplodnosti (obr. 4). Přestože se objevují nové postupy (např. THL - transvaginální hydrolaparoskopie), své místo vedle standardní laparoskopie si stále hledají. Tubární faktor je diagnostikován asi ve 25 % případů, je-li příčina sterility na straně ženy. Při současné efektivitě a rozvoji metod asistované reprodukce je však opakovaně diskutována otázka významu chirurgické (laparoskopické) korekce tubárního faktoru sterility.
V konfrontaci s výsledky mimotělního oplodnění byly vypracovány skórovací systémy pro objektivní hodnocení závažnosti tubárního faktoru a racionální indikaci tubární rekonstrukční operace, prováděné v současné době výhradně minimálně invazivním laparoskopickým přístupem - se závažností poškození vejcovodů se nejenom snižuje úspěšnost výkonu, ale i zvyšuje riziko mimoděložního těhotenství. Výhodou laparoskopického přístupu je minimální zátěž pacienta, krátká hospitalizace, rychlý návrat do běžného života, oproti laparotomickému přístupu nižší náklady, menší riziko vzniku pooperačních srůstů a v neposlední řadě kosmeticky optimální řešení.
Zvláštní pozornost si zaslouží negativní vliv hydrosalpingu na výsledky IVF, který byl potvrzen několika metaanalytickými studiemi. Za hlavní příčinu negativního efektu hydrosalpingu se považuje pronikání tekutiny hydrosalpingu do děložní dutiny, jejíž efekt se může uplatňovat jak na úrovni embryí (přímá embryotoxicita), tak na úrovni receptivity endometria.
I autoři prosazující velmi zdrženlivý přístup k radikální salpingektomii doporučují při přítomnosti hydrosalpingu nejprve odstranit vejcovody a teprve poté zahájit léčbu pomocí mimotělního oplodnění. Naše zkušenosti jednoznačně prokazují signifikantní zvýšení procenta implantovaných embryí (28,16 % vers.
12,28 %) a klinických těhotenství (58,8 %  vers. 32,0 %) po odstranění hydrosalpingů ve srovnání s pacientkami se závažně postiženými vejcovody bez přítomnosti hydrosalpingu.
Chirurgické řešení má smysl zvažovat pouze u těch párů, kde poškození vejcovodů je jedinou příčinou neplodnosti. Při kombinaci několika faktorů IVF je metodou volby.
Jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících výsledky IVF je věk ženy, kumulativní procento otěhotnění se významně snižuje ve skupině pacientek >40 let. Lze-li definitivní úspěšnost chirurgické korekce tubárního faktoru hodnotit až s odstupem 1-2 let, IVF u tubárního faktoru nutno upřednostnit především u pacientek >35 let. Po úspěšně provedené chirurgické korekci tubárního faktoru sterility naprostá většina žen otěhotní do dvou let. Nedojde-li k otěhotnění v tomto časovém intervalu, je indikace pro in vitro fertilizaci jednoznačná, stejně tak i při bipolární tubární lézi.
Oba přístupy k tubární sterilitě (chirurgické řešení, IVF) mají své přednosti i nedostatky. IVF představuje paliativní řešení obcházející podstatu problému, zatímco chirurgické řešení je kurativní. Správně indikovaná a provedená operace však vyžaduje vysoce erudovaného chirurga a adekvátní vybavení. Kromě specifického rizika anestezie a vlastního chirurgického výkonu nutno zvážit rizika tromboembolické komplikace, krvácení a mimoděložního těhotenství. Mimotělní oplodnění je ambulantní léčba spojená se specifickými riziky hyperstimulačního syndromu a vícečetného těhotenství.
Tubární chirurgie a mimotělní oplodnění (IVF) jsou výkony komplementární, nikoliv navzájem si konkurující. Klíč k úspěchu a hlavní zodpovědnost lékaře spočívá v adekvátní selekci (indikaci) pacientů.

Transvaginální hydrolaparoskopie
Transvaginální hydrolaparoskopie (THL) je nová technika umožňující vyšetření struktur v malé pánvi a především adnex pomocí mikroendoskopického instrumentaria a tekutého distenčního média (oproti CO2 používanému při standardní laparoskopii). Technika transvaginální hydrolaparoskopie standardně kombinuje minihysteroskopii, chromopertubaci, fimbrioskopii a podle potřeby i salpingoskopii (obr. 5 a 6). Tato metoda, která je pacientkami lépe snášená než klasická hysterosalpingografie a je méně invazivní než standardní laparoskopie, umožňuje kompletní posouzení vnitřních rodidel. Vyšetření, které je indikováno u všech neplodných žen bez zjevné pánevní patologie, je mimořádně kladně hodnoceno pacientkami, je efektivní, ekonomické a má potenciál nahradit většinu diagnostických laparoskopií při neplodnosti.

Sanatorium Pronatal, Praha