| Jak dnes léčíme bolest (93/2011) |
|
prof. MUDr. Richard Rokyta DrSc. |
| SANQUIS č.93/2011, str. 63 |
| Třetina lidí trpí chronickou bolestí. Bolesti zad alespoň jednou za život musí snést více než 80 % z nás. Čísla jsou alarmující, bolest nás provází doslova na každém kroku, je také stále předmětem vědeckého zkoumání... Nejnovějšími poznatky z její léčby se zabýval letošní VII. Kongres evropské federace kapitol IASP (EFIC) Pain in Europe VII. v německém Hamburku.
|
|
Kongresu se zúčastnilo 3700 vědců a lékařů zabývajících se bolestí a jejím léčením. Konalo se celkem deset plenárních přednášek, třicet topických seminářů a 1000 posterů. Není možné v krátkosti pojmout všechna témata, ale chtěl bych zdůraznit některé zásadní postřehy.
Bolest odchází, krása zůstává Chronickou bolestí trpí deset až padesát procent světové populace, v průměru je to okolo jedné třetiny všech lidí. A to je příliš! Bolesti zad alespoň jednou za život potkají 82 % populace žijící ve vyspělých průmyslových zemích a sužují je tak, že nemohou pracovat. V USA a dalších zemích je to hlavní příčina pracovní neschopnosti. A tato pracovní neschopnost patří k těm nejdražším. Nikdo na tyto obtíže nezemře, ale bolest velmi komplikuje život. Z tohoto hlediska je významná i bolest kloubní a artritická. Ukazuje se, že je to přitom nejen komplikace samotných kloubů, ale také drah, které vedou z kloubů bolest do mozku.
„Beauty remains, pain passes!“ Doktor Perrod z Francie připomněl na kongresu motto známého francouzského malíře Agusta Renoira, který ve stáří trpěl těžkou artritickou boletí. „Krása zůstává, ale bolest odchází.“ Úžasné motto, byť neplatí v každé situaci a u každého pacienta. Bohužel. Chceme-li pochopit bolest a pokusit se ji vyléčit, musíme sledovat různé její mechanismy – například se zaměřit na vápníkové kanály, které mají velký vliv na průběh migrény. Migréna je jistým způsobem šířící se deprese, to znamená posun vlny draslíkových iontů, ale teď se ukazuje, že vápníkové kanály mohou být příčinou mnoha dalších chorob. Jakmile se kalcium rozmnoží v buňce (intracelulární kalcium), pak jde téměř vždy o patologický nález.
Alernativní medicína a bolest
Kontroverzní příspěvek přednesl na hamburském kongresu doktor Ernst z Velké Británie, který se zabýval velmi populárním tématem: alternativní medicínou a bolestí. Svůj příspěvek nazval „Je to trik anebo je to léčba?“ a rozebral v něm nejdůležitější hraniční obory, používané v léčbě bolesti. Zastavme se u některých z nich.
Víme dobře, že akupunktura prokazatelně pomáhá při léčení bolesti, zejména akutní, a máme pro to i vysvětlení. Akupunktura zvyšuje endogenní opioidy, zejména betaendorfiny – to jsou látky, které tlumí bolestivé receptory, takže bolest pak nenastává. Při akupunktuře je jasně prokázán, stejně jako u placebo efektu, efekt psychoterapie, efekt různých manipulačních technik a dokonce existují práce, které ukazují, že není rozdíl mezi placebo efektem a akupunkturou. Nicméně – většina prací přece jenom dokládá, že akupunktura svůj význam má. Důležité je (stejně jako v případě chiropraxe), že tyto alternativní metody se snaží odstraňovat vedlejší účinky léků, respektive – jestliže jsou správně aplikovány, nemusí pacient užívat tradiční léky v tak velkém množství jako obvykle. Na druhé straně je třeba říci, že alternativní metody se nemohou používat samy, účinné mohou být jen v kombinaci s normální klasickou léčbou.
Doktor Ernst se věnoval i úloze medicíny rostlinné, což je v dnešní době velmi aktuální a velmi diskutované téma. Zvláště v pralesích Jižní Ameriky a Jihovýchodní Asie se nechází spousta látek, které mohou sloužit nejen k léčbě bolesti, ale i dalších závažných nemocí. Spousta těchto rostlinných léčiv ještě čeká na své objevení a prozkoumání, už teď se ale ukazuje, že mnohé látky jsou důležitým doplňkem konvenční terapie: například peprmint či herbální čaje. Je třeba ale upozornit, že spousta takových léčiv prokazuje zase nežádoucí vedlejší účinky (například čínské čaje). Doktor Ernst je přesvědčen, že rostlinná medicína může být vhodným doplňkem, ale jen málokdy základní léčbou. A zcela odsuzuje homeopatii pro její nepředvídatelné a hlavně nevysvětlitelné účinky. Některé homeopatické praktiky sice fungují u některých jednotlivců, ale nejsou prokázány žádnou metodou.
|
|
prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. (*1938)
Působí v Ústavu normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK. Vydal 496 publikací. Je spoluautorem učebnice Fyziologie (1987 a 1991) a patologické fyziologie (1985), skript fyziologie a patologické fyziologie pro české a zahraniční studenty. Byl hlavním redaktorem lékařské části desetidílné encyklopedie Universum. Působí v redakčních radách časopisů a jako šéfredaktor časopisu Bolest. V roce 2007 získal Cenu rektora UK za monografii Bolest.
|
|
|
Kanabinoidy
Nedávno jsem se zúčastnil diskuse o kanabinoidech na půdě Parlamentu České republiky, která byla velmi zajímavá. Kanabinoidy jsou deriváty pentylresorcinolu vyskytující se v konopí (Cannabis), jsou u nás registrovány a bude povoleno je používat jako léčivo. Jejich účinkům se věnovali i odborníci na hamburském kongresu.
Kanabis je rostlina, jejíž extrakt obsahuje asi 63 různých kanabinoidů. Kanabinoidy jsou potom syntetizovány uměle, je to čistá látka. Dnes se již vyrábí několik kanabinoidů (Sativex, Nabilon a další). Kanabinoidy působí na receptory CB1 v našem centrálním a periferním nervovém systému a také na CB2, kterými jsou vybaveny buňky imunitního systému a jsou důležité při koordinaci pohybu či také při léčbě bolestí.
Endokanabinoidy jsou látky, které vznikají z arašídonové kyseliny (např. anandamid nebo nabilon) a působí příznivě při úpravě homeostázy, umožňují také zapomínání averzivních paměťových zážitků, ovlivňují příjem potravy.
Učinky kanabinoidů – to jsou vlastně dvě strany jednoho meče. Víme určitě, že mají antiemetický efekt zejména u onkologických pacientů. Důležitý a prokázaný účinek jsme také zaznamenali u roztroušené sklerózy mozkomíšní nebo u centrální chronické bolesti. Jejich analgetická potence je vlastně nástavbou na inaktivním placebu, placebo představuje 30 %. Bohužel nebyl ještě zcela jasně prokázán účinek kanabinoidů u léčby Parkinsonovy choroby, chybí nám v tomto směru větší studie. Nicméně lze konstatovat, že v jednotlivých případech určitě mohou kanabinoidy působit kladně.
Dalším novým poznatkem, který jsme dlouho očekávali, je zodpovězená otázka zapojení glie (podpůrné nervové tkáně – pozn.redakce) do bolestivých procesů. Zejména mikroglie a astrocyty se zásadně podílejí na bolestivých procesech. Když například vypukne kolagenní artritida, vzniká persistentní přetrvávající bolestivá hypersenzitivita, a tu udržuje mikroglie. Kam bude tedy směřovat další výzkum? Vědci budou hledat látky, které by dokázaly ovlivnit mikroglii, a tím omezit bolest.
Význam placeba
Už dlouho zdůrazňujeme, že placebo nemůžeme používat jako látku, která by mohla být sama o sobě léčivem, ale můžeme ji využít jen jako doplněk léčby. Je přitom ovšem pozoruhodné, že někteří lidé mají pro placebo genetické předpoklady. A jestliže očekáváme někdy pozitivní vliv léčby, tak právě placebo očekávání je velmi důležité. To znamená, že zapojujeme některé součásti limbického systému, především přední kalosální kůru, anterior callosal cortex. Insula má naopak na placebo negativní dopad. To jsou velmi důležité nové poznatky.
Oxidativní stres
Topický seminář na téma Efekt oxidativního stresu na bolestivé procesy jsem organizoval v Hamburku společně se svými kolegy. O možnosti využití oxidativního stresu pro evaluaci bolesti referoval doc. Vaculín, dále se tohoto výzkumu zúčastnili doc. Franěk, MUDr. Fricová, Ing. Stopka, MUDr. Vejražka a já. Prof. Pufe se svými spolupracovníky z Aachenu mluvil o roli oxidativního stresu při revmatické artritidě, při níž se velmi zvyšují volné radikály, zejména hydroxylové, které způsobují poruchy kloubní.
Doktor Bilieni z toskánské Sieny se zabýval oxidativním stresem u novorozenců a zjistil, že novorozenci velmi citlivě reagují na bolestivé podněty, například na malou injekci nebo škrábání, a že tato bolest zmizí, když se aplikují některé nebolestivé látky, např. různé oleje a olejové suspense. To podporuje starší teorie, tvrdící, že je zásadní, aby bolest byla co nejdříve odstraněna, aby se nerozvíjela. Jestliže se bolest rozvine třeba právě u kojence, může mít celoživotní následky.
Kolegové z Neapole nás seznámili s úlohou gliálního oxidu dusnatého na oxidativní stres u neuropatické bolesti.
Druhý „český“ seminář vedl MUDr Jiří Paleček – zabýval se mozkovými a míšními TRPV1 receptory a jejich možným využitím v terapii bolesti.
Každý člověk má právo na léčení bolesti
Societal impact of pain-SIP, neboli Komplexní pohled na bolest, zejména chronickou, a to nejen z hlediska medicínského ale i sociálního a politického. To bylo jedno z témat kongresu a nutno podotknout, že jedno z nejdůležitějších.
Prakticky vyjadřuje zásadu, že každý člověk má právo na správné léčení bolesti. Jde o širokou iniciativu, která vznikla v loňském roce v Bruselu a postupně se přenesla až na jednání Evropského parlamentu. Tam jsem také před časem přednášel o tom, jak je organizována léčba bolesti v České republice.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 93 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
