| Chlamydie – nejen problém gynekologa |
|
MUDr. Antonín Kaprál |
| SANQUIS č.91/2011, str. 89 |
| Onemocnění chlamydiemi – chlamydióza – je dnes považováno některými autory za jeden z nejzávažnějších problémů zdravotnictví.
|
|
Bakterie chlamydia trachomatis, způsobující hlavně urogenitální infekce, je nejčastěji sexuálně přenášeným patogenem vůbec a nepohlavně přenášená chlamydie pneumoniae je spojována s čím dál větším počtem různorodých onemocnění – včetně diabetu, cévních onemocnění, artritidy, roztroušené sklerózy a dalších. Přenos je snadný, nemoc zpravidla začíná probíhat velice nenápadně, diagnostika je svízelná a léčba v některých případech náročná především množstvím podávaných léků i dobou jejich podávání. S chlamydiemi se setká alespoň jednou v životě 80–90 % lidí, vážnější obtíže má asi pětina populace v produktivním věku. Chlamydia trachomatis postihuje nejvíce sexuálně aktivní lidi kolem dvaceti let .
Historie
Onemocnění chlamydiemi (především trachom) bylo známé již ve staré Číně i Egyptě. Vizualizována byla chlamydie prvně v roce 1907 Halberstaedterem a Prowazkem, dlouho byla považována za virus, mnohohrát byla přejmenována (pararickettsie, bedsonie, myiagawanela aj.), až v roce 1966 bylo potvrzeno, že jde o unikátní skupinu bakterií a Page pro ni doporučil název chlamydie.
|
|
|
Morfologie a vlastnosti chlamydií
Chlamydie jsou obligatorní intracelulární, energetičtí, nepohybliví parazité eukariotických buněk, patří mezi nejrozšířenější mikroorganismy v přírodě. Rozmnožují se výhradně nepohlavně, řadí se k prokaryotním organismům. Kromě toho, že parazitují na člověku, parazitují i na více živočišných druzích. Jsou ubiqitérní, tedy všudypřítomné.
Strukturálním uspořádáním jsou blízké gramnegativním bakteriím, v buněčné stěně však nemají kyselinu muranovou, naopak mají vysoký obsah lipidů. Mohou vytvářet makromolekuly. Nemají svůj vlastní energetický metabolismus, pro svoji potřebu využívají adenosintrifosfát (ATP) hostitelské buňky . Dokáží syntetizovat nukleové kyseliny, bílkoviny, lipidy a glykogen. Obsahují DNA i RNA, jejich vzájemný poměr se liší dle vývojového stadia. V laboratorním prostředí jsou poměrně nestabilní, začíná je ničit teplota vyšší než 56 stupňů Celsia, v přirozených podmínkách (například infi- kovaný suchý trus) mohou zůstat vitální až 6 měsíců.
Chlamydie mají antigenní strukturu. Jednak mají specifický skupinový antigen, dále druhově specifické antigeny a nadto se ještě mohou lišit typově specifickými antigeny. Chlamydie působí na hostitele svým toxinem (lipopolysacharid).
Zařazení
Do čeledi Chlamydiaceae patří rod Chlamydia a rod Chlamydophila, jenž dohromady zahrnují celkem devět druhů.
Pro humánní medicínu jsou důležité následují druhy:
- rod Chlamydia, druh: - Chlamydia trachomatis (CTR)
- rod Chlamydophila, druhy: - Chlamydia pneumoniae (CPN)
- Chlamydia psittaci (CPS)
- Chlamydia pecorum (CPC)
|
|
Vývojový cyklus
Životní cyklus chlamydií začíná extracelulárním infekčním elementárním tělískem (ET) o velikosti 250–400 nm, velikostí spíše připomínajícím virus než bakterii. ET přežívají vně buňky pouze několik hodin. V této formě se podobají spórám, jejich metabolismus je zcela minimální, nemnoží se, jsou značně odolné, nacházejí se v mezibuněčných prostorech. Poté, co ET přilne na povrch hostitelské buňky, indukuje v ní fagocytózu a proniká do ní. Optimální pH k tomuto procesu je 6–8. Jakmile vstoupí do hostitelské buňky, přetransformuje se v průběhu 8–9 hodin do formy zvané retikulární tělísko (RT) o velikosti cca 1000 nm. To je na rozdíl od ET neinfekční, ale zato s využitím hostitelské ATP metabolicky aktivní. Za 16–24 hodin se replikuje tak, že vznikají nová ET. Hostitelskou buňku odčerpáváním ATP oslabují, ale zároveň také inhibují její buněčnou smrt.
Celý vývojový cyklus trvá 2–3 dny, záleží jak na typu hostitelské buňky, tak na sérotypu chlamydie. Teprve po vytvoření mnoha nových ET (až 10 000) hostitelská buňka praskne (ne každá) a infekční ET mohou napadat další buňky. V případě, že nedojde k ruptuře buňky, ET se uvolňují exocytózou, buňka tedy přežívá a dochází k chronicitě. Pokud nemá RT v buňce dostačný přísun energie, nebo pokud je bráněno replikaci antibiotikem, tělíska se konvertují do kryptické formy. Jedná se o neaktivní „spící formu“, která dokáže úspěšně odolávat antibiotikům a po zlepšení podmínek se opět aktivuje a může se dále replikovat.
Chlamydia trachomatis (CTR)
Právě tento druh je v popředí pozornosti gynekologů, protože CTR dokáže infikovat pouze některé druhy buněk, jsou to právě ty, které se nacházejí v povrchové vrstvě sliznice endocervixu, endometria, vejcovodů, uretry, oblasti anorektální, respiračního traktu a také spojivky. Na povrchu elementárních tělísek je možné dle typově specifi- ckých proteinových antigenů rozlišit 18 rozdílných sérotypů. Ty pak mají souvislost s příslušným typem klinického onemocnění.
- Trachom – CTR – sérotypy A,B, Ba, C
- Lymphogranuloma venerum – CTR – sérotypy L-1, L-2, L-3, La-2
- Sexuálně přenosná onemocnění, paratrachom, záněty spojivek – CTR – sérotypy D–K
Trachom
Vyskytuje se v tropech a subtropech, nejvíce v okolí Nilu, u nás se kromě importovaných případů prakticky nevyskytuje . Jedná se chronický zánět spojivky a rohovky, který po letech končí slepotou. Postihuje asi 450 milionů lidí, přenáší se přímým kontaktem nebo mouchami. Léčí se tetracyklinovými a makrolidovými antibiotiky.
|
|
Lymphogranuloma venerum
Lymphogranuloma venerum neboli Nicolas-Favreova nemoc, též nazývaná jako „pátá nemoc“, patří do seznamu nemocí, u kterých je povinná léčba. Opět se jedná o onemocnění tropických a subtropických oblastí, u nás se běžně nevyskytuje. Léčba trvá minimálně 3 týdny – aplikuje se tetracyklin, makroligy nebo chloramfenikol. Nemoc má 3 stadia: 1. nebolestivá papula neboeroze na genitálu nebo sliznici rekta – po 1–3 týdnech od nákazy, 2. zduření mízních uzlin v třísle provázené horečkou a zimnicí, 3. rozsáhlý destruktivní zánět genitálu a konečníku s následným jizvením, elefantiázou genitálií, abscesy, píštělemi, event. mohou nastat systémové komplikace.
Inkluzní kunjunktivitis – paratrachom
- u novorozenců: jedná se o novorozence, kteří se nakazí v průběhu porodu od matky, nemoc začíná 5–12 dní po porodu. Spojivky jsou překrvené s vodnatým až hnisavým sekretem, dítě má rýmu, děvčátka mívají vulvovaginitidu. Léčí se ATB (makrolidy).
- u dospělých: začíná pocitem cizího tělesa v oku. Zánět přechází i na rohovku, zvětšeny jsou příušní uzliny. Většinou bývá současně přítomna močová infekce. Nákaza pochází od sexuálního partnera nebo autoinfekcí. Je nutná léčba všech partnerů ATB – tetracyklinem.
|
|
Urogenitální infekce vyvolané Chlamydií trachomatis, sérotypy D–K
Nákaza probíhá zpravidla bezpříznakově, infekce postupuje pomalu, 50 % mužů a téměř 80 % žen nevykazuje žádné klinické projevy infekce, figurují jako asymptomatičtí přenašeči. Je třeba myslet na to, že s chlamydiovým zánětem může někdy zároveň probíhat i kapavka.
1. Nejčastější onemocnění mužů vyvolané CTR-biotvary D–K:
- urethritis non specifica (nespecifický zánět močové trubice)
- epidydimitis (zánět nadvarlete) s negativním ovlivněním spermiogramu
- prostatitis non specifica (nespecifický zánět prostaty)
- proctitis (zánět konečníku zpravidla u gayů)
- artritis /mono-oligo/ (zánět velkých kloubů)
- conjunctivitis (zánět oční spojivky)
- Reiterův syndrom/urethritis, arthritis a conjunctivitis (zánět močové trubice, kloubů a oční spojivky)
2. Nejčastější onemocnění žen vyvolané CTR-biotvary D–K:
- cervicitis, endocervicitis (zánět děložního čípku)
- endometritis (zánět sliznice děložní)
- salpingitis (zánět vejcovodu)
- pelvis inflammarory diseases /PID/ (zánětlivé pánevní onemocnění)
- uretritis (zánět močové trubice)
- proctitis (zánět konečníku)
- artritis, sacroileitis
- conjunctivitis (zánět oční spojivky)
- Reiterův syndrom /viz výše/ – jedná se o reaktivní systémové onemocnění, kdy 1/3 nemocných má v HLA systému pozitivitu B27
- Fitz-Hugh-Curtis syndrom (pánevní zánět s přechodem na peritoneum spojený s perihepatálním zánětem)
- nejasné riziko předčasného porodu u těhotných
- zvýšení rizika přenosu HIV
- pravděpodobná účast v roli kofaktoru při vzniku karcinomu děložního čípku 3.
Nejčastější onemocnění novorozenců vyvolané CTR-biotvary D-K přenesenými z matky při porodu:
- akutní inkluzní cunjunctivitis (zánět oční spojivky)– 4–12 dní po porodu
- pneumonie – oboustranná difuzní interstitiální forma– 3–4 týdny po porodu
- mesotitis (zánět středního ucha)
- nasopharyngitis
- vulvovaginitis u holčiček
K nejzávažnějším klinickým projevům chlamydiové infekce patří hluboký pánevní zánět (PID), jehož důsledkem může být neplodnost způsobená jizvením a neprůchodností vejcovodů, při jejich mírnějším postižení riziko vzniku mimoděložního těhotenství právě v zánětem zasaženém vejcovodu. Chlamydiový zánět v malé pánvi zpravidla zapříčiňuje vznik masivních srůstů, což často způsobuje chronickou pánevní bolest. Na vzniku hlubokého pánevního zánětu se chlamydie podílejí v 70 procentech, na což bychom měli pamatovat při jeho léčbě.
Diagnostické metody
• přímá vizualizace bakterií v odebraných vzorcích barvením
• kultivace na buněčných kulturách – časově náročná metoda
• detekce nukleových kyselin z moči či ze stěrů metodou PCR (Polymerase chain reaction); senzitivita metody je 88–99 %
• detekce protilátek imunologickými metodami (ELISA– dokáže diagnostikovat latentní stav nemoci
Léčba
Nutná je léčba všech sexuálních partnerů zároveň, pokud se jedná o akutně probíhající infekci. Léčba bývá relativně jednoduchá, u chronických stavů je tomu ale právě naopak.
Nekomplikovaná chlamydiová urogenitální infekce:
- doxycyklin 100 mg 2x denně/7dní nebo azithromycin 1g jednorázově
- alternativně se používají makrolid erythromycin, josamycin a chinolony ofl oxacin, ciprofl oxacin
- u komplikovaných infekcí se léčba prodlužuje na 2–4 týdny
(u některých onemocnění vyvolaných Ch. pneumoniae může léžba trvat i několik let dle speciálních schémat)
Léčba chlamydiové infekce v těhotenství (v prvním trimestru se její zahájení nedoporučuje):
- erythromycin base 500 g 4x denně/7 dní
- azithromycin 1g jednorázově
- roxithromycin 150 mg 2x denně/7 dnů
- alternativně (pouze v případě, že nelze použít makrolidy) amoxicilin 500 g 3x denně/14 dní anebo amoxicilin + kyselina klavulanová 375 mg 3x denně/14 dní
- definitivní doléčení je vhodné až po ukončení laktace
Závěr
Chlamydiové infekce někteří lékaři bagatelizují, jiní naopak démonizují. Problémem zůstávají především latentní infekce, které dlouhodobě produkují endotoxin, obtížně se diagnostikují, natož léčí. Je pravděpodobné, že mohou v těle hostitele perzistovat po celý jeho život a způsobovat mu větší či menší zdravotní problémy.
Dlouhobá léčba antibiotiky organismus svými vedlejšími účinky velice zatěžuje, u malých dětí je léčba ještě problematičtější. Léčebné účinky alternativních prostředků nejsou z pohledu současné vědy dostatečně ověřeny adekvátními studiemi, jejich použití je spíše neefektivní. Nově se zkouší u rezistentních stavů použití entizolu a některých antituberkulik – s nadějnými výsledky.
Zatímco na válečném poli s chlamydiemi dnes již člověk dokáže zvítězit v drobných bitvách, chlamydie stále ještě oslavují frontové vítězství a cesta ke zvrácení tohoto nepříznivého stavu bude pravděpodobně ještě dlouhá a trnitá.
|
|
|
| Repro: kresba Augusta Rodina – archiv
|
|
|
 |
obsah čísla 91 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
