Nejinak tomu je u chirurgie štítné žlázy. Na počátku 21. století sice nelze očekávat takový vývojový skok, jakým byl prudký pokles smrtelných komplikací ze 40 % na 4 % operovaných na štítné žláze jako za života Kochra (Theodor Kocher, 1841-1917, švýcarský chirurg, „otec chirurgie štítné žlázy“, nositel Nobelovy ceny za medicínu 1907), přesto ale jsou i v posledních letech jasné změny patrné.
Úkolem chirurgie při léčení nemocí štítné žlázy je odstranění přebytečné hmoty štítné žlázy, která vykonává útlak na okolní orgány (zejména průdušnici), odstranění tkáně produkující nadbytečné množství hormonů, které pak působí toxicky na ostatní organismus. V popředí zájmu je, tak jako u jiných orgánů, odstranění zhoubných nádorů štítné žlázy nebo metastaticky postižených uzlin. Ve střední Evropě (na rozdíl od Spojených států) nebývá chirurg vyhledáván pro kosmetické důvody při zvětšené žláze.
Tohoto úkolu se musí chirurg zhostit tak, aby zabránil 1. možné recidivě onemocnění a/nebo 2. typickým pooperačním komplikacím, které jsou s operacemi na štítné žláze (a příštítných tělískách) historicky spojovány - hypokalcemii z poranění příštítných tělísek a poruchám fonace z poranění zvratného nervu. Obecně chirurgické komplikace (např. krvácení, poruchy hojení operační rány) se po operacích na štítné žlázy vyskytují s nízkou frekvencí.
Počty provedených operací na štítnici v posledních desetiletích narostly. Důvodů je několik:
1. Od posledních desetiletí 20. století narůstá počet pacientů s tyreopatiemi, a to zejména ve 2 diagnostických skupinách: s diferencovaným karcinomem štítné žlázy a s chronickým zánětem štítné žlázy na podkladě autoimunity. (Otázka orbitopatie je samostatnou kapitolou.)
2. Endokrinologové nabyli jistoty, že hospitalizační a operační zátěž pacienta se strumou nepřevýší obtíže vyplývající z onemocnění štítné žlázy, a tak se stále zvyšují počty pacientů, kteří jsou doporučováni k operační léčbě.
3. Farmaceutický trh nabízí dostatečné množství preparátů substituujících hormony štítné žlázy, a tak mohly být opuštěny operační výkony, které se často násilně a přes morfologicky jasné (destrukční) postižení štítnice snažily zachovat část parenchymové tkáně k produkci hormonů nezbytných pro život jedince. Operativa na štítnici se stala radikálnější, ale tím také ustoupily počty recidiv onemocnění štítné žlázy; je věcí diskuse, zda stouply nebo nestouply počty komplikací (po radikálnějších výkonech). Celosvětově se jednotlivá chirurgická pracoviště v této otázce liší.
Na malé štítné žláze (ve srovnání s jinými tělesnými orgány) lze provést celou řadu chirurgických zákroků. V posledních 150 letech byly prováděny podvazy cév, aplikace destruujících látek (alkoholu, karbolu), protětí isthmu, enukleace malých uzlů, menší čí větší resekce parenchymové tkáně, neúplné nebo úplné odstranění laloku štítné žlázy nebo celé žlázy. Všechny tyto zásahy mohou být provázeny chirurgickými komplikacemi, ne všechny však vedou k dosažení výše popsaných záměrů (bezezbytkové odstranění nemocné tkáně). Navíc menší výkon neznamená menší množství komplikací. U mnohých z těchto výkonů (enukleace, malé resekce) byly zaznamenány časté recidivy onemocnění. Prakticky všechny mohou být komplikovány krvácením (enukleace a resekce častěji). Zvláštní kapitolou jsou komplikace tzv. orgánově specifické - poranění zvratného nervu a poranění příštítných tělísek.

Současné chirurgické indikační spektrum nemocí štítnice zahrnuje záněty, zejména chronické autoimunní (pro jejich útlak průdušnice nebo spojení s orbitopatií), akutní záněty bývají zvládnuty konzervativně antibiotiky a jsou indikovány k operaci jen výjimečně (konzervativně nezvládnutelný absces), uzlovou přestavbu žlázy a nádory. Difuzní, jodopenické zvětšení štítnice bývá doporučeno k chirurgovi u našich německých sousedů, u nás vzácně, neboť se u nás také mnohem méně často vyskytuje. Celosvětově nejčastějším endokrinologickým onemocněním bývá některými autory označováno mnohouzlové zvětšení štítnice. Toto postižení bývá doporučováno k operaci pro útlak průdušnice nebo jícnu, méně často pro podezření na nádorové onemocnění, v posledních letech také preventivně před klinickým vyjádřením některé z těchto obtíží. Méně často bývá operován pacient se solitárním benigním uzlem jednoho laloku štítné žlázy, nejspíše v případě, že nebyla úspěšná supresní léčba. Narůstají počty nemocných operovaných pro toxickou nadprodukci hormonů (při uzlovém i difuzním postižení žlázy). S narůstajícím počtem diferencovaných karcinomů štítnice se zvětšuje význam chirurgické léčby tohoto onemocnění. Neboť základem léčby diferencovaného nádoru je spolehlivé odstranění makroskopicky dostupné tkáně žlázy a blízkých i vzdálených lymfatických uzlin. A následné podání I131 - radioaktivního jodu. I přes výborné výsledky kombinované léčby (operace + radiojod) jsou typickou příčinou brzké recidivy ponechané zbytky žlázy nebo uzlin, které mohly být odstraněny již při prvém výkonu (Kaufer, Neumann). Nediferencované karcinomy štítné žlázy jsou zastoupeny stále méně, ale úplně nemizí. Pozitivními se jeví dlouhodobá jodizace v ĆR, ale také zlepšení dostupnosti péče a informovanosti nemocných, kteří přijdou včas k vyšetření. Ze zkušeností našeho pracoviště vyplývá, že nediferencovaný karcinom se nejspíš manifestuje ve štítnici, která je dlouhé roky mnohouzlově přestavěná.
Výběr doporučovaných operačních výkonů se zúžil. Protože výkony menšího rozsahu byly také zatíženy komplikacemi, ale především častými recidivami, a protože stoupá počet karcinomů štítné žlázy a endokrinních orbitopatií, u nichž při odstraňování celé žlázy uvažujeme o odstranění vyvolávajícího antigenu, bývají prováděny radikálnější zásahy. Především úplné odstranění štítné žlázy (totální tyreoidekomie - TTE) a úplné odstranění jednoho z laloků štítné žlázy (totální lobektomie - LT). Ostatní výkony jsou v menšině. (Na autorově pracovišti 75 % TTE, 24 % LT, 1 % ostatních zásahů.)
Příprava k operaci se zaměřuje na obecná kritéria přípravy kardiopulmonálního aparátu pacienta na operační zátěž. Jedinou zvláštností je příprava nemocných s tyreotoxikózou. Osvědčilo se převést hypertyreózního nemocného do úplné eutyreózy. Přestože se lze setkat v literatuře s názory (Herrmann), které dokládají dostatečnou přípravu k operaci u toxicky nemocných vysokými dávkami beta-blokátorů, autor tohoto sdělení je zastáncem eutyrózy v době operačního výkonu. Je to výhodné jak pro činnost kardio-pulmonálního aparátu během operace, a tedy pro práci anesteziologa, tak pro morfologické změny na samotné žláze při toxikóze, což může být problematické pro operujícího chirurga. Eutyreóza, po jejím klinickém a laboratorním navození, tak musí trvat dostatečně dlouho (několik týdnů), než je pacient připraven k operaci také lokálně. Výsledky operací našeho pracoviště tento názor podporují.
Anestezie během operace na štítné žláze rovněž prošla vývojem. Povrchní éterová anestezie a dlouho užívaná lokální anestezie byly v poslední třetině 20. století nahrazeny celkovou anestezií, kombinovanou intravenózní a inhalační. Bývají podávána hypnotika, analgetika a myorelaxantia, dýchání bývá proto zajištěno endotracheální intubací, ta usnadňuje vedení anestezie, přispívá však k přechodným pooperačním obtížím pacienta (kašel, poruchy mluvení).
Provedení chirurgického zákroku se řídí léta vypracovanými postupy. Mezi ně patří Kochrův kožní límcový řez, vypreparování podkožních laloků kraniálně a kaudálně, podélné protětí předního listu krční fascie spolu se sternohyoidním a posléze i sternotyreoidním svalem.
Patří sem preparace těsně na žláze mezi pravou, tzv. anatomickou kapsulou štítnice (popsána v učebnicích anatomie a embryologie) a tzv. nepravou, chirurgickou kapsulou, kterou chirurg vytvoří při operaci svou preparací, patří sem podvazy cév přímo na žláze (a tedy ve větvích cév) a pečlivá ochrana zvratných nervů a příštítných tělísek. Nutno konstatovat, že se některé chirurgické školy v těchto postupech (například podvazováním cév v kmeni dále od žlázy) mohou lišit.
Pooperační péče po výkonech na štítné žláze se příliš neliší od běžných chirurgických zvyklostí. V prvých hodinách bývá kontrolován klinický stav, oběhové parametry, stav vědomí, podávána analgetika, tekutiny zprvu intravenózně, brzo i perorálně.
Zvýšenou pozornost je nutno věnovat obvazu a dýchání nemocného, neboť prosáknutím obvazu krví a náhle, s odstupem od operace, zhoršeným dýcháním se projevuje pooperační krvácení, které přichází v necelém 1 % případů (zejména u nemocných s tyreotoxikózou). Již prvý pooperační den bývá nemocný mobilizován, operaci na štítnici obvykle dobře snášejí i nemocní na hranici 9. decenia (samozřejmě v závislosti na funkcích vitálně důležitých orgánů). Potřeba podat analgetika bývá prvé dva pooperační dny. Rána po límcovém řezu se hojí dobře, ranné komplikace jsou výjimkou.
Typickými komplikacemi po operaci na štítné žláze jsou poranění nervu laryngeu recurrens, které bývá učebnicemi uváděné asi v 1-2 %, ale je známější a obávanější, přestože obvykle lépe snášené, než poškození příštítných tělísek a z něj vyplývající hypokalcemie, ta bývá uváděna ve 2-3 % operovaných. Nutno zdůraznit, že tato čísla jsou trvalá poškození (permanentní), ale nemocnici opouští obvykle 5x až 10x (liší se jednotlivá chirurgická pracoviště) více nemocných s tzv. přechodnou (transientní) poruchou, která obvykle během 2-3 měsíců spontánně odeznívá. Výjimečně bývají poškozeny oba nervy a situace si mnohdy vyžádá provedení tracheostomie. V případě opakovaných operací na štítné žláze je nutno počítat s větším procentovým zastoupením komplikací a bylo by vhodné takové nemocné soustřeďovat do center s endokrinochirurgickou erudicí.

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Použitá literatura:
Käufer C. et al.:
Zentrabl. Chir, 1995, 120: 37-42
Neumann J., Dvořák J., Smutný S.:
Rozhl. Chir. 1998, 77:321-4