| Můžeme podpořit a urychlit hojení po operacích a úrazech? |
|
MUDr. Marta Honzíková |
| SANQUIS č.89/2011, str. 78 |
| Úraz, často následovaný nezbytnou operací, operace neplánovaná i plánovaná – to vše dovede významně zasáhnout do života každého z nás. Všechny tyto události jsou spojeny s obavami, úzkostí, stresem, pracovní neschopností, vyřazením ze školní docházky, sportovní aktivity nebo jiných zájmových činností. Stále přibývá těch, pro které je delší vyřazení z pracovní aktivity značný problém – ať ekonomický, nebo profesní.
|
|
Proto se také zvyšuje počet jedinců, kteří se zajímají o to, jak by mohli co nejvíce omezit trvání nepříjemných symptomů spojených s úrazy a operacemi (bolest, otok, omezení hybnosti, ztráta soběstačnosti), urychlit hojení, a tak zkrátit dobu pracovní neschopnosti a vyřazení z dalších aktivit. Pokud se jedná o plánované operace, pacienti chtějí vědět, zda by mohli organismus připravit předem, aby hojení po zákroku probíhalo co nejlépe. Řada pracovišť chirurgických oborů v ČR doporučuje svým pacientům po operacích a úrazech pro úspěšný průběh hojení volně prodejné léky pro systémovou enzymoterapii Wobenzym® a Phlogenzym®.
Hlavními účinnými složkami těchto přípravků jsou proteolytické enzymy (trypsin, chymotrypsin, bromelain a papain) s fl avonoidem rutinem. Jejich přednost spočívá ve spojení protizánětlivého (lépe zánět modulujícího) a protiotokového působení spolu se schopností podpořit vstřebávání hematomů, omezit bolest a zlepšit průnik antibiotik do tkání.
Zánětlivá reakce je jedním z hlavních nástrojů obrany každého živého organismu při jakémkoli poškození. Reparativní (sterilní) zánět je základem hojivé reakce po jakémkoli poranění, a tedy i po operaci. Systémová enzymoterapie optimalizací a urychlením této reakce podporuje hojivý proces. Prolongované otoky s hematomy a se zhoršenou mikrocirkulací a venózní i lymfatickou drenáží tkání poškozených při operaci nebo úrazu mohou být významnou překážkou hojení. Redukce otoku pomocí přípravků systémové enzymoterapie přispívá ke zlepšení mikrocirkulace stejně jako pozitivní ovlivnění reologických vlastností krve, které vyplývá z fibrinolytického a antiagregačního efektu proteolytických enzymů. Uvolnění mikrocirkulace s sebou nese zlepšení žilní a lymfatické drenáže. Vše v součinnosti pomáhá lepšímu okysličení tkání, zásobení živinami, odplavování zplodin metabolického procesu, a tím i hojení. Je to také podkladem sekundárně analgetického efektu těchto přípravků. Je jim však připisován i primárně analgetický efekt – tedy přímý vliv na degradaci mediátorů bolesti a ovlivnění receptorů bolesti. Zrychlené vstřebávání hematomů je přičítáno stimulaci aktivity fagocytujících buněk proteolytickými enzymy těchto přípravků. Pokud se objeví infekční komplikace hojení, efekt vehikula enzymových přípravků podporuje vstřebávání a průnik antibiotik do tkání, a tím se zlepšuje léčebný efekt.
Účinnost a bezpečnost systémové enzymoterapie u pooperačních a poúrazových stavů byla ověřena řadou klinických studií. Například v prospektivní dvojitě zaslepené randomizované studii kontrolované placebem bylo sledováno 89 pacientů s frakturami v oblasti stehna nebo bérce (45 pac. verum vs. 44 pac. placebo), které vyžadovaly operativní řešení (Rahn, 1990). Nejlepší výsledky byly dosaženy u pacientů, kteří dostávali Wobenzym® před operací i v pooperačním období (3+7 dnů, 30 drg./den). Významně rychleji se u nich vstřebávaly hematomy a otoky, rychlejší byl i ústup bolesti. Průměrná doba hospitalizace těchto pacientů byla o 6,4 dne kratší než u skupiny placebo (17,7 vs. 24,1 dne).
V další prospektivní dvojitě zaslepené randomizované studii kontrolované placebem bylo zařazeno 80 pacientů po operaci menisku (40 pac. verum vs. 40 pac. placebo). Při týdenním podávání Wobenzymu® v dávce 24 drg./den bylo zaznamenáno statisticky významně rychlejší vstřebávání otoku, zmenšení intenzity bolestí i zlepšení hybnosti kolenního kloubu oproti skupině léčené placebem (Rahn, 1994). Pacienti léčení enzymoterapií byli také mnohem dříve schopni zahájit rehabilitaci. Další publikace z 90. let referovaly například velmi dobré výsledky při pooperačním podávání systémové enzymoterapie po implantacích totálních kloubních endoprotéz (Neverov, 1999) a při chirurgii ruky (Neverov 1999; Naumenko 1998).
|
|
|
Zkušenosti z českých pracovišť
Gál (1998) prezentoval použití Wobenzymu® v rámci komplexní léčby dětí s dislokovanými suprakondylickými zlomeninami humeru, které byly ošetřovány repozicí a perkutánní transfixací. Tento typ fraktury často komplikují výrazné otoky, které působí útlak nervově-cévního svazku. Nevratným pozdním následkem prolongovaného otoku s ischémií může být Volkmannova kontraktura. Děti užívaly Wobenzym® v dávce 3x2–3 drg. (podle věku a hmotnosti) celkem 8 dní po operaci. Stav prokrvení končetiny byl monitorován pomocí měření průtoku krve v arteria radialis ultrazvukem, periferní oxymetrií a dále sledováním pO2 v rámci vyšetření ABR z periferní krve II. prstu. U dětí léčených Wobenzymem® došlo díky rychlejšímu ústupu otoku k časnější normalizaci těchto hodnot než u kontrolní skupiny, kde tato podpůrná léčba nebyla použita.
Dobrý efekt enzymoterapie prokázal také Kameníček (2000), který porovnával efekt Phlogenzymu® a standardních protiotokových preparátů na bázi aescinu u pacientů při operačním řešení fraktur dlouhých kostí osteosyntézou. Phlogenzym® byl podáván 14 dní – první 3 dny po operaci v dávce 3x3 tbl. a dále 3x2 tbl. Ústup otoků byl při podávání enzymoterapie plynulý a statisticky významně rychlejší než u pacientů léčených aescinem. Tito pacienti měli také mnohem menší spotřebu obligátních analgetik zejména v časném pooperačním období a dříve zahajovali rehabilitaci.
V loňském roce byly publikovány výsledky otevřeného pilotního projektu, který byl zaměřený na možnost uplatnění systémové enzymoterapie u pacientů po operacích prostého výhřezu meziobratlové ploténky (Pekař, 2009). Cílem bylo ověřit, zda dlouhodobé podávání Phlogenzymu® může u těchto pacientů ovlivnit subjektivně vnímanou bolest, vzniklá pooperační omezení a vývoj pozdních pooperačních komplikací.
Pacienti operovaní pro prostý výhřez bederní meziobratlové ploténky (n=100; prům. věk 42 roky) byli náhodně rozděleni do dvou skupin. Všichni v pooperačním období dostávali obvyklá analgetika (NSAID a opioidy) a absolvovali rehabilitaci. Skupina SE (50 pac.) navíc užívala enzymový přípravek Phlogenzym® v dávce 2x5 tbl./den celkem 50 dní. Kontrolní skupina KO (50 pac.) měla pouze obvyklou léčbu. Ambulantním kontroly proběhly za 2, 3, 6 a 12 měsíců po operaci. Před operací a v pooperačním období se hodnotila subjektivně vnímaná bolest podle vizuální analogové škály bolesti (VAS) a omezení způsobená bolestí v zádech podle Roland-Morrisova dotazníku (RMQ) a Oswestrova indexu neschopnosti (ODI). Bylo provedeno subjektivní zhodnocení pooperační změny stavu pacientem, sledoval se výskyt syndromu selhání operace páteře (failed back surgery syndrome, FBSS) a dopad operace na pracovní zařazení. Byly prokázány statisticky významné rozdíly ve vývoji subjektivně vnímané bolesti podle VAS (p=0,025), ve změně omezení pro bolest zad podle RMQ (p=0,0006) i podle ODI (p=0,023) – vše ve prospěch skupiny léčené navíc Phlogenzymem®. Rozdíl ve výskytu FBSS byl na hranici významnosti (p=0,08). Nebylo ovlivněno pracovní zařazení po operaci (p=0,68). Tento parametr však autoři nepovažovali za směrodatný vzhledem k současnému systému sociálního zabezpečení.
Přípravky systémové enzymoterapie jsou optimální podpůrnou léčbou po zákrocích plastické a estetické chirurgie. Nejenže zkracují pooperační období, ale omezují také vznik komplikací a přispívají k utváření esteticky uspokojivého vzhledu jizvy a tím i k žádoucímu kosmetickému výsledku operace (Dušková, 1999). Výrazně také zvyšují komfort pacientů po běžných stomatologických výkonech i po rozsáhlých stomatochirurgických operacích a po výkonech dentální implantologie (Vinzenz, 1991).
Svoje nezastupitelné místo a nejdelší tradici má systémová enzymoterapie ve sportovní medicíně a traumatologii. Zvyšuje úspěšnost jak konzervativní, tak operační léčby nejrůznějších poškození pohybového aparátu a pomáhá tak zkracovat dobu tréninkového výpadku (Baumüller 1992, 1994; Gál, 1998).
Příznivému účinku přípravků pro systémovou enzymoterapii u pooperačních stavů věnují pozornost také aktuální zahraniční publikace (Neumayer, 2005; Orsini, 2006). Tyto články byly předmětem sdělení v předchozích číslech tohoto časopisu.
|
|
Vybraná literatura: 1. Rahn H.D., Kilic M.: Die Wirksamkeit hydrolytischer Enzyme in der Traumatologie. Ergebnisse nach 2 prospektiven randomisierten Doppelblindenstudien. Allgemeinmedizin 1990,19:183–187. 2. Rahn, H.D.: Begleitende Therapie durch hydrolytische Enzyme bei arthroskopischer Meniskuresektion. Prakt. Sport- Traumatologie und Sportmedizin, 1994,10(3):123–127. 3. Gál P., Tecl F., Skotáková J., Mach V.: Systémová enzymoterapie v léčbě suprakondylické zlomeniny humeru u dětí. Rozhl. Chir. 1998,77(12):574–576. 4. Kameníček V., Holaň P., Franěk P.: Systémová enzymoterapie v léčbě a profylaxi potraumatických a pooperačních otoků. Acta Chir. Ortoped. et Traum. Čech. 2001,1:45–49. 5. Gál P., Večeřa K., Jedlička F., Ulrych J.: Systémová enzymoterapie v prevenci u vrcholových hráčů kopané. Med. Sport. Boh. Slov. 1998,7(4):128–33. 6. Pekař L., Steindler J.: Systémová enzymoterapie po operacích výhřezu bederní meziobratlové ploténky. Klin. Farmakol. Farm. 2009; 23(4): 166–170. 7. Dušková M., Wald M.: Orally administered proteases in aesthetic surgery. Aesthetic Plast. Surg. 1999 Jan–Feb;23(1):41–4. 8. Vinzenz K.: Edema therapy in dental interventions with hydrolytic enzymes. Quintessenz 1991;42(7):1053–64. 9. Neumayer C., Fugl A., Nanobashvili J., Blumer R., Punz A., Gruber H., Polterauer P., Huk I.: Combined enzymatic and antioxidative treatment reduces ischemia-reperfusion injury in rabbit skeletal muscle. J. Surg. Res. 2006 Jun 15;133(2):150–8. 10. Orsini R.A.: Plastic Surgery Educational Foundation Technology Assessment Committee. Bromelain. Plast. Reconstr. Surg. 2006 Dec;118(7):1640–4.
Další literaturu je lze najít na: http://www.wobenzym.cz/cdweb/chir-rozc.htm, http://www.wobenzym.cz/cdweb/sport-rozc.htm Zaslání literatury je možné vyžádat na: mucos@mucos.cz
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 89 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
