| Transplantace ledviny od žijících dárců |
|
prof. MUDr. Ondřej Viklický CSc. |
| SANQUIS č.89/2011, str. 68 |
Transplantace ledviny je nejúspěšnější metodou léčby při nezvratném selhání ledvin. Preferovaný postup přitom představují transplantace od žijících dárců, jednak z důvodu omezené dostupnosti orgánů od zemřelých dárců a také s ohledem na lepší výsledky.
|
|
|
K transplantaci ledviny se přistupuje při léčbě nemocných se selháním ledvin. V porovnání s dialyzačními metodami při použití této metody přežívá dvakrát více pacientů. První úspěšná transplantace ledviny byla u nás provedena v roce 1966. Na počátku tohoto programu se ledviny transplantovaly výhradně od geneticky příbuzných dárců.
Většina transplantací se v českém prostředí provádí od dárců se smrtí mozku. Tito dárci jsou stále častěji starší šedesáti let, navíc trpí řadou onemocnění včetně hypertenze nebo diabetu. Transplantace ledviny od těchto tzv. marginálních dárců se pojí s horší funkcí a s kratším přežitím orgánových štěpů.
Nedostatek vhodných dárců k transplantacím, lepší výsledky a reálná možnost preemptivní transplantace (tj. transplantace ledviny před zahájením dialyzační léčby) proto vedly k znovutevření problematiky. V současné době v USA a v některých zemích západní Evropy představují transplantace ledvin od žijících dárců kolem 40–50 % celého programu transplantací ledvin, v České republice je to kolem 8 %. Přitom co do počtu provedených transplantací ledvin na milion obyvatel patří Česká republika mezi země s velmi rozvinutým transplantačním programem (35 transplantací ledvin/1 milion obyvatel).
Důvodů, proč jsou transplantace od žijících dárců výhodnější, se nabízí hned několik. Předně je přežití těchto ledvin podstatně delší než v případě transplantací kadaverózních ledvin (od zemřelého dárce). Zatímco střední doba funkce ledviny transplantované od kadaverózního dárce trvá 8 až 9 let, v případě žijícího dárce je to dvojnásobně dlouho. Navíc má pacient kvalitnější život a dochází k nemalé ekonomické úspoře v porovnání s dialyzační léčbou.
Právní podmínky odběru ledviny od žijícího dárce
Odběr orgánu od žijícího dárce se řídí podle „Transplantačního zákona“ (zákon č. 285/2002 Sb.). Dárcem musí být osoba schopná dát svobodný informovaný souhlas, přičemž se jedná o odběr obnovitelné tkáně nebo funkčních párových orgánů. Příjemcem orgánu nebo tkáně odebrané od žijícího dárce musí být osoba blízká (podle občanského zákoníku). V případě, kdy se nejedná o osobu blízkou, lze odběr provést tehdy, pokud dárce svou svobodnou vůli vyjádří písemným prohlášením s notářsky ověřeným podpisem. Současně jej musí odsouhlasit také nezávislá etická komise určená k posuzování jednoho či více případů odběrů orgánů či tkání pro transplantace od osob, které nejsou osobami blízkými.
Vyšetření potenciálního dárce ledviny
Všeobecně se soudí, že nejvhodnějším žijícím dárcem ledviny je některý z nejbližších pokrevních členů rodiny nemocného. V některých rodinách může být potenciálních dárců více. Obvykle se konečné rozhodnutí ponechává na vůli rodiny. Když mezi příbuznými není žádný vhodný dárce, většina transplantačních center akceptuje nyní dárce, kteří jsou s příjemcem emotivně spřízněni. Mohou jimi být manžel/manželka, příbuzní manželů, adoptivní příbuzní, druh/družka nebo blízcí přátelé dárce. Výsledky takových transplantací jsou při současné imunosupresi (potlačení odhojovací reakce organismu) velmi dobré. U transplantací od nepříbuzných dárců se musí zvlášť pečlivě zkoumat, zda dárce není k darování ledviny motivován jinak než svým altruismem.
Úkolem nefrologa, ale i praktického lékaře nebo internisty je s dostatečným předstihem před zahájením dialyzačního léčení informovat každého nemocného s pokročilým onemocněním ledvin o způsobech jeho další léčby, a to i o možnosti transplantace ledviny od žijícího dárce. Pokud je v rodině ochota darovat ledvinu blízkému člověku, potenciální dvojice následně podstoupí detailní vyšetření v transplantačním centru. V České republice se nejvíce transplantací od žijícího dárce uskutečňuje v IKEM. V roce 2010 bylo v IKEM provedeno 20 transplantací od žijících dárců a dalších 180 transplantací od kadaverózních dárců.
Podmínkou darování ledviny je svobodná vůle člověka darovat orgán a rovněž zdravotní způsobilost. Ta se ověřuje podrobným vyšetřením. Asi u 10–20 % nemocných, kteří mají jinak vhodného žijícího dárce, nemůže být transplantace provedena standardním způsobem pro jejich neshodu v krevním AB0 systému. V takovém případě existují jenom dvě možnosti: a) odstranit protilátky proti AB0 dárci některým z imunologických zásahů, nebo b) vyměnit ledviny mezi dvěma AB0 nekompatibilními dvojicemi (tzv. zkřížená transplantace).
Transplantace ledvin s AB0 nekompatibilitou dárce a příjemce se úspěšně realizují v západní Evropě, USA a Japonsku již více jak deset let. Výsledky těchto transplantací lze srovnat s transplantacemi od kadaverózních dárců. V těchto případech se protilátky proti antigenu krevní skupiny (A nebo B) odstraní ještě před transplantací eliminační metodou. V IKEM jsme tuto transplantaci provedli poprvé v lednu 2011 a již nyní víme o dalších sedmi dvojicích, které by o tento typ léčby měly zájem. Po operaci je pak léčba podobná jako v jiných případech. Výborné výsledky opravňují použití této metody i za cenu vyšší imunosuprese a vyšších ekonomických nákladů.
Transplantaci ledviny lze provést i tehdy, když má příjemce tzv. anti- HLA protilátky proti svému dárci. Příprava je ještě náročnější, výsledky však horší a při reálné dostupnosti kadaverózního orgánu se doporučuje na něj počkat. Pak lze opakovat předtransplantační vyšetření za několik měsíců, nezřídka klesne frekvence dárcovsky specifi ckých protilátek natolik, že lze při specifi ckém imunosupresivním režimu transplantaci provést. Lepším řešením je ale provést zkříženou transplantaci, a to tehdy, existuje-li více dvojic, kde transplantace ledviny není možná z důvodů nekompatibilní krevní skupiny, nebo v případě průkazu dárcovsky specifi ckých (anti-HLA) protilátek u příjemce (viz schéma níže).
Součástí vyšetření je také rozhovor s psychiatrem, který posoudí schopnost dárce rozhodnout se k darování ledviny. Toto vyšetření je zvláště důležité v případě altruistického dárce (bez pokrevních nebo rodinných vazeb na příjemce). Pro indikace dárcovství ledviny jsou v současnosti závazná doporučení odborníků, kteří se sešli v roce 2004 v rámci tzv. Amsterdamského fóra.
|
|
|
Odběr ledviny – nefrektomie
Existují dva základní přístupy k odběru ledvin od žijících dárců: klasický otevřený a laparoskopický přístup. U endoskopických technik použitých při odběru ledvin k transplantaci se méně často vyskytují časné a pozdní operační komplikace a rekonvalescence trvá kratší dobu. Stejně tak je při laparoskopických technikách pooperační bolest menší než u technik otevřených. I po nefrektomii je dárce ledviny dlouhodobě sledován lékaři transplantačního centra, takže lze včas odhalit další možná onemocnění. Možná také proto dárci ledvin přežívají v porovnání s populací déle. Péče o příjemce ledviny od žijícího dárce se v principu neliší od příjemců od dárců kadaverózních.
|
|
|
|
Výsledky transplantací od žijících dárců
Transplantace ledviny od žijícího dárce je nejvýhodnější metodou léčby chronického selhání ledvin. V porovnání s transplantacemi ledvin od dárců zemřelých se rozdíly projevují již v prvním roce. První rok funguje 96 % ledvin od dárců žijících a 92 % ledvin od dárců zemřelých. Po pěti letech je funkčních 90 % ledvin od žijících dárců, v případě kadaverózních dárců pouze 84 %. Je třeba poznamenat, že bylo dosaženo určitého stropu v krátkodobých výsledcích a že naším hlavním cílem je nyní snižovat výskyt komplikací a zlepšovat především dlouhodobé výsledky.
Transplantace ledvin od žijících dárců mají sice velmi dlouhou tradici, nikdy však u nás netvořily významný podíl celkového počtu výkonů. Také nikdy naši nefrologové neakceptovali obecně platnou zásadu, že každý nemocný s terminálním selháním ledvin, schopný podstoupit plánovaný výkon a imunosupresivní léčbu, by se měl – dříve než se začne uvažovat o některé z dialyzačních metod – přesvědčit, jestli nemá ve svém okolí vhodného a ochotného dárce ledviny. V posledních letech proto došlo ve světě k velkému rozvoji transplantací ledvin od žijících dárců.
Bylo by velmi žádoucí, aby se nemocní s pokročilým onemocněním ledvin sami aktivně zajímali o možnosti léčby a svými ošetřujícími lékaři byli co nejdříve odesíláni k vyšetření před transplantací.
Doporučení Amsterdamského fóra a plné znění článku viz www.sanquis.cz
|
|
|
Foto: Dreamstime, schéma a grafy: archiv – výroční zpráva TC IKEM 2010
|
|
|
 |
obsah čísla 89 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
