| Mechanická srdeční podpora jako alternativa k transplantaci srdce |
|
prof. MUDr. Jan Pirk DrSc. |
| SANQUIS č.88/2011, str. 68 |
Terminální fáze srdečního selhávání často nelze ovlivnit pouze medikamentózní terapií, a tak další možnosti léčby můžou nabídnout jenom specializované nefarmakologické postupy.
|
|
|
Transplantace srdce je v současné době zatím jediným prokázaným a uznávaným řešením terminální fáze srdečního selhání s dlouhodobým přijatelným efektem. Nicméně zvyšující se počet pacientů s chronickým srdečním selháním a k tomu ostře kontrastující snížení počtu vhodných dárcovských srdcí vede k postupnému prodlužování čekací doby pacientů na transplantační listině a s ní spojenou výrazně vyšší nemocností i úmrtností. Poslední odhady naznačují, že jenom ve Spojených státech amerických se nachází v terminální fázi srdečního selhání 250 000–500 000 pacientů, kteří již nereagují na medikamentózní terapii (dle American Heart Association). Prognóza takto nemocných je neutěšená, protože jejich předpokládané roční přežití dosahuje jenom 6 %.
Nedostatek dárců a indikační a kontraindikační kritéria příjemců i dárců způsobují, že transplantace srdce je dostupnou metodou léčby stále jen pro omezený počet těchto nemocných. I u indikovaného kandidáta transplantace srdce může dojít kdykoli v době čekání na vhodného dárce k akutnímu zhoršení chronického srdečního selhání, které je odolné vůči nitrožilní léčbě. Proto se v poslední době hledají jiné, alternativní možnosti terapie, které by měly minimálně srovnatelné výsledky jako transplantace srdce.
V současnosti jsou v terapii chronického i akutního srdečního selhání jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastí moderní kardiologie a kardiochirurgie mechanické srdeční podpory (MCS – mechanical cardiac support). Mechanické srdeční podpory můžeme defi novat jako čerpadla krve schopná u pacientů s pokročilým, život ohrožujícím srdečním selháním částečně či úplně převzít funkci srdce v krevním oběhu s cílem obnovení dostatečného srdečního výdeje. V terapii terminální fáze chronického srdečního selhání mechanické srdeční podpory nalézají uplatnění v indikacích: bridge-to-transplantation (most k ortotopické transplantaci srdce, srdce dárce se umístí na místo vyňatého srdce příjemce), bridge-to-candidacy (most k zařazení na čekací listinu pro transplantaci srdce) anebo v poslední době u nejrychleji se rozrůstající skupiny tzv. destinační terapie, kdy je umělá srdeční podpora implantována jako permanentní řešení u pacientů v terminálním stadiu srdečního selhání.
|
|
 | | Obr. 1: Umístění implantabilní levostranné MCS HeartMate II
na pacientovi |
|
|
Osmdesát let vývoje
Existence a využití mimotělního oběhu a systémů mechanické srdeční podpory byla předpovězena již v roce 1812 francouzským lékařem Julienem Jeanem LeGalloisem. Historie přímých mechanických podpor selhávajícího krevního oběhu a srdce sahá až do třicátých let minulého století. Největším pokrokem tohoto snažení byl vývoj a použití mimotělního oběhu, který znamenal revoluci v srdeční chirurgii. Poprvé ho použil John Gibbon v Massachusetts General Hospital v Bostonu v roce 1953 při operaci defektu síňového septa u osmnáctileté dívky. V ČSSR se první použití mimotělního oběhu přiznává prof. MUDr. Janu Navrátilovi, DrSc., z II. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, který jej využil 5. února 1958 taktéž při uzávěru defektu síňového septa.
První implantace mechanické srdeční podpory proběhla v Houstonu v USA, kde Cooley voperoval srdeční náhradu, kterou vyvinuli DeBakey a Liotta, pacientovi neodpojitelnému od mimotělního oběhu po resekci aneuryzmatu levé komory. Ten byl následně po 64 hodinách úspěšně transplantován. Během 70. let minulého století k rozvoji této technologie zásadně přispěli Jarvik, Kolff a Olsen první dlouhodobou srdeční náhradou Jarvik-7 TAH. Ve druhé polovině 80. let jsou již k dispozici první komerčně dostupné systémy mechanické srdeční podpory. V historickém přehledu nelze nezmínit ve své době průkopnické experimenty prof. Vašků v Brně, které sklidily značný mezinárodní ohlas.
|
|
 | | Obr. 2: Průřez axiální nepulsatilní MCS HeartMate II napojenou
přes hrot levé komory |
|
|
Současnost
Systémy mechanické srdeční podpory se od té doby rozvinuly do několika dnes zcela odlišných technologických skupin. Krátkodobé mechanické srdeční podpory (např. Levitronix CentriMag – Levitronix GmbH, Curych, Švýcarsko) se používají hlavně v terapii akutního srdečního selhání, například po kardiochirurgickém výkonu, akutním infarktu myokardu nebo po myokarditidě.
U pacientů s chronickým srdečním selháním, kandidátů na transplantaci srdce nebo u nemocných bez šance na transplantaci jako konečné řešení se používají k dlouhodobé podpoře především implantabilní mechanické podpory levé komory. Tento typ mechanické srdeční podpory se skládá z pumpy umístěné paralelně s levým srdečním oddílem, se kterým je spojen pomocí vtokové a výtokové kanyly zavedené do hrotu levé komory a do aorty. Pumpa je umístěna ve většině případů preperitoneálně nad bránici, méně častá varianta je intraperitoneální implantace. Představitelem takové levostranné podpory je systém Levacor (WorldHeart Inc., Oakland, CA, USA), pumpa s magneticky levitující centrifugální planární turbínou, centrifugální HVAD Pump (HeartWare Inc., Framingham, MA, USA) nebo axiální průtokové pumpy Jarvik 2000 (Jarvik Heart, Inc., NewYork, USA), MicroMed De- Bakey VAD (MicroMed Technology, Inc., Houston, TX, USA) a Heart- Mate II (Thoratec Corp., Pleasanton, CA, USA – obr. 1).
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 88 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
