| Ochrana reprodukce před onkologickou léčbou |
|
MUDr. Martin Hrehorčák |
| SANQUIS č.87/2011, str. 68 |
Diagnóza zhoubného nádoru a následná léčba často představují ohrožení reprodukčních schopností člověka. V poslední době ovšem došlo k výrazným pokrokům – jak v úspěšnosti léčby, tak také v oblasti časné diagnostiky. Díky ní přežívá stále více pacientů, kteří onemocní zhoubným nádorem v dětském nebo fertilním věku.
|
|
|
Navíc se v posledních dvaceti letech projevuje trend, kdy se první těhotenství posunuje do věku kolem třiceti let. Z uvedeného plyne, že se stále častěji budeme setkávat s pacienty, kteří překonali protinádorovou léčbu s toxickým účinkem a ještě nenaplnili své reprodukční plány. Studie ukazují, že schopnost mít biologické potomstvo je u člověka velmi vysoko v žebříčku hodnotového systému. Každý onkolog, který plánuje onkologickou léčbu u pacienta v reprodukčním a mladším věku, by s ním měl tyto otázky konzultovat.
Pravděpodobnost, že dojde po protinádorové léčbě k poruše plodnosti, závisí především na typu podané chemoterapie, na ozařovaném poli, na dávce, metodě podání, typu onemocnění, věku pacienta a pohlaví. U mužů chemoterapie anebo radioterapie snižuje počet spermií, morfologii, pohyblivost a DNA integritu. U žen může vést k ohrožení plodnosti jakákoli léčba, která snižuje zásobu primordiálních folikulů, ovlivňuje hormonální rovnováhu a interferuje s funkcí vaječníků, vejcovodů, dělohy nebo hrdla děložního. Ovlivnění může být přechodné, nebo se může projevit až s odstupem času (například předčasné ovariální selhání). Mezi nejčastější nádory, které postihují osoby ve fertilním věku, patří rakovina prsu, melanom, karcinom hrdla děložního, non- Hodgkinský lymfom a leukémie.
U mužů i žen nejvíce ovlivňují fertilitu chemoterapeutické režimy zahrnující alkylující látky (cyklofosfamid, nitrourea, chlorambucil, busulfan, melfalan) a také celotělové ozáření. Některé látky se pojí s nízkým rizikem – jako metotrexát, fluorouracil, vinkristin, bleomycin. Jen málo zatím víme o efektu některých nových látek, jako jsou taxany.
|
|
|
Možnosti ochrany reprodukce u mužů
Zmrazení spermií
Mrazení spermií je standardní a účinný postup s velmi dobrým efektem. Jedná se o metodu dlouhodobě zavedenou, bezpečnou a nenáročnou. Vzhledem ke skutečnosti, že již po jedné dávce dochází k porušení kvality semene a integrity DNA, se doporučuje zmrazení provést již před zahájením onkologické léčby. Spermie lze získat masturbací (u postpubertálních hochů a mužů, u mladších jedinců), případně odsátím z varlete.
Hormonální manipulace
Existuje jen velmi málo dat o možnostech využití hormonální ochrany reprodukce u mužů a předběžná data ukazují, že takový postup nevede pravděpodobně k ochraně plodnosti.
Stínění gonád při radioterapii
Další možností ochrany u mužů je odstínění záření na varlata. Tato metoda se používá při některých vybraných postupech a hraje zde důležitou roli expertiza při použité technologii.
Mrazení testikulární tkáně Jedná se o zmrazení tkáně varlete nebo germinálních buněk a jejich reimplantaci po léčbě, respektive dozrání tkáně v laboratoři (in vitro) nebo na zvířecím modelu. Tento postup ale nebyl zatím testován na lidech.
Možnosti ochrany reprodukce u žen
Mrazení embryí
Tento bezpečný způsob zachování možnosti pohlavního rozmnožování s dobrou úspěšností je zavedenou metodou v programech asistované reprodukce. Nevyhnutelnou podmínkou je předchozí hormonální stimulace ovarií trvající přibližně 10 až 14 dnů, existence partnerských spermií anebo spermií dárce. Z uvedeného plyne, že mrazení embryí není použitelné tehdy, pokud by mohlo oddálení protinádorové léčby vést ke zhoršení prognózy pacientky, nebo je-li hormonální léčba kontraindikována (například u některých nádorů prsů s vysokým podílem estrogenových receptorů). Navíc v našich právních podmínkách tuto metodu nelze volit, jestliže žena nemá stálého partnera.
|
|
|
Mrazení oocytů
Kryokonzervace neoplozených oocytů přináší alternativu pro pacientky bez partnera, nebo pro ty, kterým náboženská omezení nedovolují zmrazení embryí. Zde opět přichází na řadu předchozí hormonální stimulace. Mrazení oocytů představuje velmi náročnou metodu a buněk přežívá mnohem méně než u spermií nebo embryí. I přes pokroky v kryokonzervaci oocytů v poslední době musíme tuto metodu považovat za experimentální.
Mrazení oocytů nebo embryí po in vitro maturaci
Vývoj v posledních letech vedl dále k objevu technologie, která umožňuje in vitro maturaci nezralých oocytů získaných bez předchozí hormonální stimulace. Tento postup dovoluje použití metod kryoprezervace i v takových situacích, kdy není možné absolvovat stimulaci ovarií (viz výše).
Mrazení ovariální tkáně
Mrazí se ovariální tkáň, která se získá před protinádorovou léčbou, většinou pomocí operace (laparoskopie). Následně po prodělané protinádorové léčbě se dá tato tkáň většinou reimplantovat (transplantovat). To v případě úspěchu vede k obnově ovariální funkce po jistou dobu, potažmo tak můžeme získat zralé oocyty k použití k mimotělnímu oplození.
Výhodou metody je především skutečnost, že se dá aplikovat i u dívek před pubertou, navíc nemrazíme jednotlivé pohlavní buňky, ale celou tkáň, která obsahuje tisíce těchto buněk. Mezi nevýhody patří nutnost operačního zákroku, skutečnost, že se jedná o experimentální metodu (zatím takto bylo narozeno na světě přibližně 11 dětí) a také obava z reimplantace nádorových buněk.
|
|
|
Hormonální manipulace
Jedná se o potlačení funkce vaječníků pomocí analog GnRH. V současnosti se tato jednoduchá a pacientkami velmi dobře snášená metoda používá poměrně hojně. V literatuře ale neexistuje dostatek dat obhajujících její účinnost.
Transpozice ovarií
Tento přístup spočívá v přemístění ovarií mimo ozařované pole pánve před protinádorovou léčbou. Vzhledem k možné poruše krevního zásobení se uvádí přibližně 50% úspěšnost.
Konzervativní postupy léčby gynekologických malignit
U časných nádorů lze hrdlo děložní odstranit, následuje vyšetření lymfatického aparátu. Podobné fertilitu ochraňující postupy můžeme použít také u velmi časných nádorů děložní sliznice a vaječníků.
Závěrem
Ochrana plodnosti před plánovanou onkologickou léčbou je nepochybně v současnosti možná. Má zcela jistě své pozitiva, na druhé straně i jistá omezení. Vždy musíme mít na paměti, že prvořadá je léčba nádorového onemocnění a není přípustné její ohrožení. Pro mnohé pacienty, kteří trpí život ohrožující nemocí, znamená ale často ochrana plodnosti nejenom naději do budoucna, ale také důležitý faktor v následné kvalitě života.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 87 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
