| Děláme krásnou medicínu |
|
Irena Jirků |
| SANQUIS č.87/2011, str. 64 |
Přesně před 25 lety byl v pražském Ústavu péče o matku a dítě zahájen program mimotělního oplodnění. Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., byl u toho – a je dosud. V soukromém Sanatoriu PRONATAL stále pomáhá lidem, kteří touží po dítěti. „Je to už úplně jiná medicína, ale stále krásná. Moc krásná,“ říká.
|
|
|
Vzpomenete si na „své“ první oplodněné vajíčko?
Na to si nevzpomenu, ale nezapomenu na první úspěšnou pacientku. Byly to doby začátečnické, řadu věcí jsme vyráběli téměř na koleni... Trvalo tři roky, než jsme docílili prvního těhotenství. Když se dítě v roce 1989 narodilo, byla to odměna! Už jsme skoro pochybovali.
První dítě ze zkumavky na světě se narodilo v roce 1978. Nebyla česká medicína poměrně dost ve zpoždění?
S tímto programem jsme v pražském Ústavu pro péči o matku a dítě začínali v roce 1986 a byli jsme druhým pracovištěm v České republice. Program existoval už v Brně, první dítě po mimotělním oplodnění se tam narodilo v roce 1984. Neřekl bych, že „zpoždění“ bylo tak velké.
A kdybychom porovnali dnešní dobu s tou minulou?
Neporovnatelné! Dnes neexistuje země, v níž by nebyl rozvinut program mimotělního oplodnění. V hospodářsky vyvinutých státech se 3 až 6 procent dětí rodí po mimotělním oplodnění. V roce 1986 existovalo na světě jen pár center, bylo obtížné se učit od tamních odborníků, pro nás, lékaře za železnou oponou, zhola nemožné. Moje první studijní stáž se konala v roce 1988 – v Moskvě. Strávil jsem tam deset dní a zažil situace, kdy embryolog kontroloval embrya pod mikroskopem a přitom kouřil, popel usypával okolo. Na to nezapomenu.
Jak jste tedy získávali informace, zkušenosti? Velkou předností Ústavu pro péči o matku a dítě byla knihovna. Všechny studie a literaturu, které vyšly ve světě, jsme měli k dispozici.
To asi nestačí, že?
Proto ty tři roky... Je spousta věcí, které musíte vědět, které se musíte naučit doslova vlastníma rukama. A když nemáte učitele, postupujete metodou pokus – omyl. Neměli jsme také tenkrát kvalitní stimulační léky. Prostě to byla jiná medicína.
V čem tak zásadně jiná?
Když jsme začínali, mimotělní oplodnění bylo jedinou formou léčby pro ženy s poškozenými vejcovody a s tubární sterilitou. Ta dominovala, protože Československo bylo de facto zemí bez antikoncepce a s ohromným množstvím interrupcí, které s sebou nesly zánětlivé komplikace s následnou poruchou plodnosti. Jako o závod jsme tedy operovali pacientky s poškozenými vejcovody, a když stejně neotěhotněly, teprve pak jsme je zařazovali do programu mimotělního oplodnění.
Dnes je zcela odlišná situace, počet interrupcí klesl...
… a já to, že se podařilo v takovém rozsahu prosadit antikoncepci, považuju za jeden z největších úspěchů české medicíny! Ač se to příliš neprezentuje, je to skutečně neoddiskutovatelný úspěch. A tubární sterilita dnes představuje úplné minimum indikací pro mimotělní oplodnění.
Co je tedy hlavní indikací?
I když ubylo žen s poškozenými vejcovody, neubylo neplodných párů. Těch naopak přibývá. Za prvé – naprosto dominuje narušená plodnost muže, čili andrologická problematika. Za druhé: ženy se snaží otěhotnět čím dál tím později a samozřejmě věk je zásadní prognostický faktor co do naděje na otěhotnění i co do úspěšnosti případné léčby.
|
|
|
Jak se změnila samotná léčba?
Před dvaceti lety jsme se mnohem víc opírali o hormonální vyšetření, mnohem častěji byly také zvány pacientky na kontrolní ultrazvuk. Vajíčka se odebírala laparoskopickou cestou, což vyžadovalo hospitalizaci, „velkou anestezii“. V době, kdy dominovala tubární sterilita, odběru vajíček musely často předcházet ještě operace, kdy jsme vaječníky uvolňovali ze srůstů. Dnes je všechno jinak. Revoluce nastala už začátkem 90. let, kdy jsme napřed začali odebírat vajíčka přes močový měchýř punkcí, následně přišla vaginální ultrazvuková sonda a odběry přes poševní stěnu. To bylo pro nás a hlavně pro pacientky nezměrné zjednodušení a úleva.
Kdysi jsem psala reportáž o vaší práci v Podolí. V paměti mi utkvěly vyděšené pacientky, které opakovaně podstupovaly hormonální léčbu kvůli předčasné ovulaci, trpěly zdravotními problémy i depresemi...
Opět neporovnatelné! Nové stimulační protokoly nám zajišťují, že nemůže dojít k téměř žádným nežádoucím jevům. Opíráme se už většinou jen o ultrazvuková vyšetření, která monitorují cyklus. Ten vypadá tak, že pacientka si přijde na začátku pro rozpis stimulačních léků, pak na ultrazvuk, posléze na odběr vajíček a přenos embryí. Jsou to čtyři ambulantní návštěvy, a když to dobře jde, odchází žena těhotná a má pocit, že není nic jednoduššího, než otěhotnět pomocí mimotělního oplodnění.
Jistě ale stále existují hranice, které nedokážete zdolat.
Otázkou je, co medicína umí a co je žádoucí. Ale pokud si řekneme, že když nemůžeme pracovat s vlastními vajíčky, tak použijeme darovaná vajíčka, pokud si řekneme, že když žena nemá dělohu, tak je tady institut náhradního mateřství (i když je to samozřejmě téma velmi kontroverzní a složité, ale prostě to existuje!), tak lze s jistou nadsázkou říct, že téměř není pár, kterému bychom nemohli nějakým způsobem pomoci nebo nabídnout nějaký postup, který by mohl vést k úspěchu.
|
|
|
A není daň za úspěch občas příliš vysoká? Nejde někdy o zdraví?
Celá řada studií sledovala, zdali opakované stimulace mohou mít nějaký vliv na pozdější případná nádorová onemocnění, ale nepodařilo se prokázat, že by existovala vazba mezi stimulační léčbou vaječníků a pozdějším vznikem především karcinomu ovarií. Žádný důkaz, tyto studie byly prováděny přitom třeba na úrovni populace Spojených států amerických.
Kolikrát musí v průměru dnes žena podstoupit stimulační léčbu?
V našem centru každý rok dojde k úspěšnému oplodnění u 900 až 1000 žen. Nicméně vyjádřit úspěšnost této metody jedním číslem je nemožné. Protože to bychom se museli bavit o věkových kategoriích, o indikacích, o čerstvých a rozmrazených embryích...
Trochu zevšeobecnit ale snad můžete, ne?
Vezmu-li všechny páry, které k nám ročně přijdou, dojdu k závěru, že u 36 až 40 procent se podaří otěhotnět už v prvním cyklu. Samozřejmě jsou páry, které mají naději vyšší a úspěšnost se v těchto indikačních skupinách pohybuje mezi 70 a 80 %, a jsou páry komplikované z nejrůznějších důvodů, u nichž bude úspěšnost nižší.
Kolik stimulačních cyklů tedy průměrně připadá na jednu ženu?
Takové počítání je ošidné. Chcete-li ale... Před časem jsme spočítali páry, které právě vstoupily do programu mimotělního oplodnění, a dali jsme jim tři roky. Pak jsme se podívali na výsledky léčby a zjistili jsme, že 85 % z nich přivedlo už na svět potomka. Tohle číslo jasně ukazuje, že medicína nikdy neměla k dispozici tak úspěšnou léčbu poruchy plodnosti.
A o kolik jde vícečetných, rizikovějších těhotenství?
No, nebudu vám říkat, že mnohočetná těhotenství už nejsou problém. Dokonce musím konstatovat, že vícečetná těhotenství v České republice neklesají, ale mírně stoupají, a to i přesto, že se významně snížil počet přenášených embryí do dělohy. Do roku 1997 bylo doporučeno přenášet maximálně čtyři embrya, pak tři embrya. Dnes se v České republice přenášejí většinou dvě embrya, problém je v tom, že léčba je natolik efektivní, že se obě obvykle také implantují. Jako lékařům nám to radost nedělá, protože i dvojnásobné těhotenství s sebou nese jistá rizika, ale...
… ale? Proč tedy nepřenášíte jen jedno embryo?
Máte pravdu, jediná cesta, jak omezit frekvenci vícečetných těhotenství, je přenášet jedno embryo. Tohle zavedli například v Belgii a ve Slovinsku, mnohočetných těhotenství zásadně ubylo – ale povedlo se to jen díky tomu, že v dotyčných zemích také změnili legislativu, podle níž pojišťovny neproplácejí jen tři léčebné cykly, ale rovnou šest cyklů. Logicky, tak to musí být. Přenáší-li se jedno embryo, klesne procento úspěšnosti, nemá-li pár nárok na více pokusů, klesá jeho šance celkově. V Belgii a Slovinsku to pochopili. Současně – a to je mimořádně důležité – to systém nestojí žádné peníze navíc, není nutné platit nákladnou péči o předčasně narozené děti z dvoučetných těhotenství. U nás se to zatím nepovedlo a my tedy považujeme za optimální kompromis přenášet dvě embrya.
Sleduje někdo systematicky vývoj dětí počatých tímto způsobem?
Všechny práce ukazují, že děti po mimotělním oplodnění se zvlášť neliší od ostatní populace, dokonce v některých pracích vycházejí trochu lépe. Ale to je asi proto, že se jim rodiče víc věnují. Jestliže jsou obecně trochu horší výstupy v prenatální statistice, je to způsobeno tím, že jde o relativně vysoké procento vícečetných těhotenství.
Četla jsem na zahraničních serverech, že děti vzešlé takzvaně ze zkumavek mají větší náchylnost k diabetes, k obezitě...
To jsem zatím nikde nečetl, neznám žádnou ověřenou studii. A soudím, že řada potíží může pramenit právě z předčasného narození.
Mapuje někdo také zdravotní stav českých dětí „ze zkumavky“?
Ze zákona každé pracoviště musí hlásit své léčebné výsledky do Národního registru asistované reprodukce, ale v současné době to zkomplikoval zákon o ochraně osobních dat. Podle něj nesmíme hlásit výsledky léčebných cyklů s rodnými čísly, takže v registru už nejsou schopni spojit IVF s registrem narozených dětí, s registrem vrozených vývojových vad, s registrem onkologickým. Tudíž nikdo už nikdy nebude moci sestavit studii.
Promarněná šance.
Bez komentáře.
Máte za sebou perných 25 let v oboru. Založil jste vlastní sanatorium, řídíte přes 60 lidí, stále ordinujete, operujete. Kdybyste se měl znovu rozhodovat, zase byste se dal na tenhle obor?
Myslím, že jsem v tomto směru šťastný muž, neboť dělám krásnou medicínu. Na tom nic nezmění ani případné legislativní nedostatky, ani problémy českého zdravotnictví. Vždycky jsem chtěl dělat medicínu, kde vidíte hned výsledky. Proto jsem si také vybral gynekologii a porodnictví, posléze i umělé oplodnění. Byl jsem u toho, když se obor rodil, rozvíjel – doslova pod našima rukama. Dnes se v reprodukční medicíně máte možnost specializovat, získat atestaci. Je to zajímavý obor. Neměnil bych.
|
|
|
Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc. (*1955)
Od roku 1986 se podílel na programu asistované reprodukce v pražském Ústavu péče o matku a dítě, od roku 1996 řídí soukromé Sanatorium Pronatal. Řada jím realizovaných postupů určovala a stále určuje směr v oblasti asistované reprodukce u nás, například první porod po přenosu rozmrazeného embrya, první porody po aplikaci mikromanipulačních postupů a další. Je ženatý, má dvě děti.
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 87 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
