Úvod
Přes všechny nesporné úspěchy, kterých bylo v posledních desetiletích v klinické onkologii dosaženo, zůstává skutečností, že podíl vyléčených onkologických pacientů roste jen velmi pomalu. Stále platí, že přibližně polovina pacientů v přímé souvislosti s nádorovým onemocněním nebo jeho léčbou umírá. Díky účinné, ale přesto nekurativní léčbě mají některé nádory charakter chronického onemocnění se střídáním fáze kontrolovaného onemocnění (remise) s fázemi relapsu a progrese onemocnění. Více než 30 % onkologicky nemocných již při stanovení diagnózy udává středně silnou až silnou bolest. V pokročilých stadiích onkologických chorob se bolest vyskytuje u více než 70 % nemocných. Z uvedených statistik vyplývá, že nádorová bolest je v ČR významným problémem pro několik desítek tisíc pacientů. Neléčená bolest vyvolává nechutenství a zhoršení nutričního stavu, prokazatelně oslabuje imunitu, podlamuje pacientovu motivaci k léčbě a ve svém důsledku zhoršuje výsledky onkologické léčby (vyjádřené např. délkou přežití). Onkologická bolest má také dalekosáhlé následky v oblasti psychické (kognitivní i emocionální). Úzkost a depresivní reakce vyvolané skutečností život ohrožujícího onkologického onemocnění jsou bolestí dále prohlubovány a mohou u nemocného vyvolat pocity zoufalství a demoralizace.
Termín „nádorová bolest“ je souhrnným označením pro velmi různorodou skupinu bolestivých stavů, kterými mohou trpět pacienti s nádorovým onemocněním. Bolest je nejčastěji působena přímo nádorem (60-80 %), méně často se jedná o pozdní nežádoucí účinek onkologické léčby (např. neuropatie po radioterapii nebo chemoterapii). Pacienti s nádorem mohou samozřejmě trpět také bolestí, jež s nádorem přímo nesouvisí (např. migréna, postherpetická neuralgie, bolest zubů atd.). Z hlediska volby léčebného postupu je významný vyvolávající patofyziologický mechanismus. Podle toho jsou bolestivé stavy v onkologii děleny na převážně nociceptivní (bolest je vyvolána drážděním nocisenzorů při tkáňovém poškození), převážně neuropatické (bolest je způsobena poškozením periferního nebo centrálního nervového systému, často bez dalšího tkáňového poškození) a smíšené (na vzniku bolesti se současně podílejí oba uvedené mechanismy). Podle lokalizace, charakteru tkáňového poškození, patofyziologie a obvyklého klinického obrazu bývá nádorová bolest dělena do jednotlivých onkologických bolestivých syndromů.
Nemáme přesná epidemiologická data o tom, jak je bolest v ČR léčena. Průzkumy mezi lékaři - onkology a mezi pacienty i naše zkušenost z konziliární činnosti ve velké fakultní nemocnici naznačují, že u velké části nemocných není bolest léčena dostatečně. V čem problém spočívá? Je nádorová bolest svou povahou tak špatně léčebně ovlivnitelná? Jsou účinné léky k mírnění nádorové bolesti v ČR nedostupné? Umějí čeští lékaři mírnit nádorovu bolest?

Cíle léčby onkologické bolesti
Cílem analgetické léčby by mělo být zlepšení nebo udržení dobré kvality života. Je třeba přiznat, že obvykle nedosáhneme úplné bezbolestnosti, ale u všech nemocných jsme schopni zmírnit na dobře snesitelnou míru bolest v klidu a ve spánku. Dostatečné zmírnění bolesti při chůzi a pohybu bývá někdy (např. při metastatickém postižení skeletu) velmi obtížné. Zkušenosti z léčby chronické nádorové i nenádorové bolesti ukazují, že důležitým předpokladem úspěchu je, aby lékař spolu s pacientem realisticky pojmenoval cíle léčby. Podle toho je pak léčba vedena a také s ohledem na takto definované cíle je možno posoudit, zda je léčba úspěšná. U pacientů v časnějších fázích onemocnění je při léčbě bolesti cílem dosáhnout co největší funkční zdatnosti. Hledáme zde tedy křehkou rovnováhu mezi dostatečným analgetickým účinkem a případnými nežádoucími účinky léčby (ospalost, zmatenost). Kromě farmakoterapie by mělo být využíváno postupů psychoterapie a rehabilitace. U pacientů v pokročilých a terminálních stadiích nemoci je cílem především zajištění „komfortu“, tedy minimalizace dyskomfortu. Pacient je obvykle velmi omezeně pohyblivý. Cílem je dosažení bezbolestného spánku a odpočinku. Udržení funkční zdatnosti ubývá na významu. Některé nežádoucí účinky analgetické léčby, především účinek sedativní, mohou být dokonce žádoucí. Pacienti se ovšem velice liší v tom, jaký stupeň sedace je pro ně přijatelný. Pojmenování cílů léčby a posouzení vlivu bolesti a její léčby na pacientovu kvalitu života předpokládá otevřenou empatickou komunikaci a ochotu lékaře přiznat klinickou relevanci i mnoha „nesomatickým“ aspektům pacientova života.
Ukazuje se, že je do budoucna třeba zlepšit přípravu budoucích lékařů a ostatních zdravotníků v komunikaci s nemocným a v základech podpůrné psychoterapie. Žádoucí je také další rozvoj specializovaných psychologických a pastoračních služeb v rámci zdravotnických zařízení a rozvoj ambulantní, konziliární a lůžkové specializované paliativní péče.

Analgetický žebříček WHO po 20 letech
Základním prvkem léčby nádorové bolesti je farmakoterapie. Principy farmakologické léčby shrnuje doporučení Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation-WHO) nazvané Cancer pain relief z r. 1986. Toto doporučení je schematicky vyjádřeno známým „analgetickým žebříčkem“. Podle intenzity bolesti při léčbě postupujeme od neopioidních analgetik přes kombinaci neopiodní analgetikum + slabý opioid až ke kombinaci neopioidní analgetikum + silný opioid. V případě neuropatické bolesti obvykle kombinujeme koanalgetikum pro léčbu neuropatické bolesti (antikonvulzivum, antidepresivum) + opioid.
Doporučení WHO klade důraz na podávání analgetik v pravidelných časových intervalech co nejméně invazivním způsobem (perorálně nebo transdermálně). Dávkování především opioidních analgetik je vždy přísně individuální a řídí se intenzitou pacientovy bolesti, stupněm úlevy, který mu léčba přináší, a intenzitou nežádoucích účinků. Rozsáhlá klinická sledování prokázala, že důsledným postupem podle „analgetického žebříčku“ lze celkem jednoduchým, neinvazivním způsobem zmírnit bolest u 80-90 % onkologicky nemocných.
V obecné rovině je doporučení WHO onkology, algeziology i ostatními lékaři všeobecně přijímáno. Určité rozpory panují např. v otázce užitečnosti slabých opioidů v léčbě nádorové bolesti a dále v otázce volby silného opioidu. Někteří autoři zpochybňují užitečnost 2. stupně žebříčku a argumentují, že existuje velmi malá evidence o tom, že by kombinace neopioidní analgetikum + slabý opioid měla nějaké výhody proti kombinaci neopioidní analgetikum + silný opioid. „Výhodností“ se zde rozumí analgetická účinnost, ale také spektrum nežádoucích účinků. Naše zkušenost ukazuje, že užití slabých opioidů je mnohdy velmi výhodné. Pokud se tato léčba ukáže jako neúčinná, je třeba rychle zahájit podávání silných opioidů. Celkově jsme dnes ve světě svědky stále časnějšího nasazování silných opioidů. Ty jsou indikovány k léčbě silné nádorové bolesti bez ohledu na prognózu, tedy i v časnějších stadiích onemocnění a během kurativní léčby.

Je morfin stále „zlatým standardem“ v léčbě silné nádorové bolesti?
Otázka, kterou doporučení WHO neřeší a jež je dnes předmětem klinických studií a odborných sympozií, je volba silného opioidu. Který opioid pro léčbu chronické nádorové bolesti zvolit? Pro chronickou léčbu by léková forma měla být co nejméně invazivní. V ČR máme v roce 2005 k dispozici několik silných opioidů: morfin, oxycodon a hydromorfon ve formě tablet s řízeným uvolňováním opioidu a fentynyl a buprenorfin ve formě náplastí (transdermální terapeutický systém). Některé další opioidy jsou dostupné k parenterální aplikaci (morfin, fentanyl, pethidin, piritramid, buprenorfin, sufentanil, alfenetalyl, ramifentanyl). Posledních 25 let byl za lék první volby a „zlatý standard“ v léčbě nádorové bolesti považován morfin. Morfin je prokazatelně účinný, relativně levný a je dostupný v několika formách (tablety, čípky, roztok k orálnímu použití, roztok k parenterálnímu a spinálnímu použití). To umožňuje flexibilní dávkování. Novější opioidy jsou v ekvianalgetické dávce (dávky se stejným analgetickým účinkem) minimálně 2x dražší než perorální morfin. Analgetický účinek opioidů a stupeň nežádoucích účinků závisí na dávce. Novější opioidy bezpochyby nepřinášejí zásadní změnu, pokud jde o analgetickou účinnost. Zdá se však, že při ekvianalgetických dávkách mají tyto léky méně nežádoucích účinků než morfin (např. náplasťové opioidy působí méně zácpy a nevolnosti než perorální morfin). Do jaké míry jsou tyto rozdíly dány rozdíly mezi opioidy a do jaké míry hraje roli aplikační forma (transdermální versus perorální), není známo. V závažnosti nežádoucích účinků jsou u daného opioidu mezi pacienty veliké rozdíly. Je možné, že v budoucnu bude výhodnost některého z novějších opioidů jednoznačně prokázána a potom nahradí morfin v postavení „léku 1. volby“. Domníváme se však, že s ohledem na ekonomickou náročnost novějších opioidů by měly být léky této skupiny zatím v ČR rezervovány jako alternativa pro případ, že nebude morfinem dosaženo dobrého zmírnění bolesti nebo že bude morfin vyvolávat závažné nežádoucí účinky (především zácpu, nevolnost, zvracení ospalost). V tomto případě je indikované nahradit morfin některým jiným opioidem (provést „rotaci opioidů“). Někdy je třeba vyzkoušet několik opioidů, než najdeme lék s optimálním poměrem analgezie a nežádoucích účinků. U pacientů neschopných přijímat léky per os, popř. trpících již před zahájením léčby výraznou nevolností a zvracením je třeba zvážit podání transdermálních lékových forem v první linii.

Postavení invazivních metod
v léčbě nádorové bolesti
Léčba bolesti podle „žebříčku“ má uspokojivé výsledky u 80-90 % pacientů. To ovšem znamená, že existuje významná menšina nemocných (10-20 %), u kterých pouhým systémovým podáváním analgetik a koanalgetik bolest uspokojivě zmírněná není. Některé bolestivé stavy, především neuropatické bolesti vyvolané prorůstáním nádoru do nervových pletení (nejčastěji do lumbosakrálního nebo brachiálního plexu), bývají spojeny s bolestí, která je refrakterní na běžné i vyšší dávky analgetik. V těchto situacích jsou výhodné anesteziologické (intraspinální aplikace opioidů a lokálních anestetik) a někdy i neurochirurgické léčebné postupy (chemická neurolýza ggl celiacum, DREZ, myelotomie). Cílem je zmírnit bolest při celkově nižších dávkách systémově podávaných opioidů. Úspěšnost těchto postupů závisí na správné indikaci a dobrém technickém provedení na pracovišti, jež má s výkonem dostatečnou zkušenost. Intraspinální aplikace analgetik v léčbě chronické bolesti zatím v ČR stále naráží na určité logistické problémy. Praktičtí lékaři a agentury domácí ošetřovatelské péče (home care) často nejsou schopni (a ochotni) katétr ošetřovat a aplikovat analgetika. Také pro pacienta je péče o katétr často zdrojem určitého dyskomfortu. Řešením by bylo častější využívání plně implantovaných systémů (spinální katétr je spojen s infuzní pumpou implantovanou do podkoží). V ČR je zatím využití těchto systémů u onkologických pacientů zcela výjimečné z důvodu vysoké pořizovací ceny. Některé zahraniční práce naznačují, že při delším trvání léčby (nad 3 měsíce) je tento systém ve srovnání s klasickým ošetřováním zevně vyvedeného katétru levnější. V podmínkách ČR zatím taková farmakoekonomická kalkulace nebyla provedena. Z neuroablativních postupů je nejvíce využívána chemická neurolýza ganglion coeliacum. Bývá indikována u bolesti v epigastriu a retroporitoneou při tumorech pankreatu, žlučníku a žaludku. Výraznou úlevu přináší asi 60 % pacientů. Výkony na ostatních nervových strukturách (např. neurolýza ggl. hypogastriucum superior, neurolýza ggl. impair) jsou v ČR prováděny zcela ojediněle.
V zahraničí jsou k mírnění onkologické bolesti využívány také neurostimulační metody. V ČR je použití těchto nákladných metod u onkologických pacientů zatím zcela raritní.
Postavení anesteziologických a neurochirugických postupů v léčbě onkologické bolesti není přesně stanoveno. Obecně lze konstatovat, že jsou tyto postupy využívány ku prospěchu nemocných stále častěji. Příčina tohoto trendu spočívá ve větším zapojení algeziologů (většinou základním zaměřením anesteziologů). Lze očekávat, že v budoucnu budou invazivní postupy v léčbě bolesti využívány stále častěji, že se upřesní indikace některých specifických metod a invazivní postupy se tak stanou „4. stupněm“ doposud pouze třístupňového žebříčku WHO.

Léčba bolesti jako součást
paliativní péče
Bolest jako symptom se u onkologických pacientů vyskytuje pouze zcela výjimečně izolovaně. Většinou pacient kromě bolesti trpí současně únavou, často nechutenstvím a nauzeou, bývá úzkostný a depresivní, řeší obtížné situace v práci, v partnerských vztazích, často bolestně klade otázky po smyslu svého onemocnění, po smyslu života... Všechny výše uvedené oblasti spoluurčují, jak významnou a jak „intenzivní“ bolest bude pacient zakoušet. Řešit bolest izolovaně, bez těchto širších souvislostí často - právě u pokročile nemocných pacientů - nevede k úspěchu. Pouze se zvyšují dávky analgetik, avšak pacient žádnou úlevu nepociťuje. Výše uvedený komplex obtíží a problémů nemůže dobře řešit osamocený lékař specialista. O pacienta by měl pečovat multidisciplinární paliativní tým (lékař, zdravotní sestra, psycholog, fyzioterapeut, sociální pracovník, duchovní). Domníváme se, že je třeba podporovat budování těchto týmů v různých zdravotnických zařízeních i primární péči.
Krystalizačními jádry k budování sítě zařízení paliativní péče by se do budoucna měly stát již exitující hospice a také ambulance léčby bolesti.

Literatura:
1. Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti. Kolektiv autorů. Bolest, 7, 2004, supplementum 1, 4-8.
2. Sláma, O., Ševčík, P., Vorlíček, J. Léčba bolesti u onkologicky nemocných, Postgraduální medicína 2003, 5, č. 1, st. 77-86.
3. Ševčík, P., Vorlíček, J. Léčba bolesti in Vorlíček, J., Adam, Z. Paliativní medicína. Praha. Grada Publishing, Praha 1997, p. 450.
4. Ševčík, P., Vorlíček, J. Bolest a možnosti jejího léčení in: Vorlíček, J., Adam, Z. et al. Paliativní medicína, 2. vydání, Grada Publishing, Praha 2004, 537 s.
5. Vondráčkova, D. Léčba nádorové bolesti. Bolest, Supplementum 2001;1. s. 110.
6. WHO: Cancer pain relief: report of a WHO Expert Committee. 1st edition.Geneva, World Health Organisation, 1986 (WHO Technical Report Series, No.804), 2nd edition, WHO, 1996.

Interní hematoonkologická
klinika FN, Brno,
Ambulance paliativní medicíny při Oddělení léčby bolesti FN, Brno