| Proteolytické enzymy zvyšují účinnost antibiotik |
|
MUDr. Marta Honzíková |
| SANQUIS č.84/2010, str. 92 |
Trvalý nárůst antibiotické resistence mikrobiálních původců infekcí se stává celosvětově velkým problémem. K jeho vzniku přispívá zejména neúčelné podávání antibiotik u infekcí virové etiologie. Těžko můžeme očekávat, že situaci vyřeší vývoj nových antibiotik. Pomoci může hlavně uvážené podávání antibiotik současných.
|
|
|
Jako zajímavá možnost se jeví hledání přípravků, které by podporovaly jejich účinek. Současné podávání antibiotik s některými proteolytickými enzymy (trypsin, chymotrypsin, bromelain), vedoucí ke zlepšení terapeutického efektu, je v literatuře popisováno od padesátých let minulého století. Prospěšnost této kombinace byla ověřena řadou experimentů na zvířatech i v klinických studiích. Bylo prokázáno zvýšení koncentrace antibiotik v tělních tekutinách (cerebrospinální mok, sérum, žluč, moč), zlepšení jejich penetrace do tkání a tím zvýšení efektivity léčby (tzv. efekt vehikula). Tento farmakologický účinek je popisován také u kombinovaných enzymových přípravků s obsahem trypsinu, chymotrypsinu, bromelainu a papainu (Wobenzym®, Phlogenzym®), které jsou registrované na tuzemském farmaceutickém trhu (viz www.sukl.cz). Zvýšení léčebného efektu antibiotik při kombinaci s těmito léky se věnují i aktuální odborné publikace.
Cílem tohoto článku je prezentovat stručný přehled zajímavých experimentů a klinických studií, které prokázaly efekt vehikula i při nejrůznějších kombinacích aplikačních cest antibiotik a enzymových preparátů, přičemž pacientovi pochopitelně přináší největší komfort možnost perorálního podání obou přípravků. Moss (1963) například prokázal v experimentu na psech zvýšený průnik penicilinu do cerebrospinálního moku při současné intramuskulární aplikaci penicilinu s intraperitoneálním podáním bromelainu. Wohlman (1969) zase zaznamenal zvýšený průnik intramuskulárně podaného penicilinu do granulomů a do zánětlivé tekutiny při experimentální peritonitidě u potkanů, pokud byl intramuskulárně aplikován také chymotrypsin. Své klinické zkušenosti s kombinací intramuskulární aplikace trypsinu s antituberkulotiky publikoval již v roce 1958 Rapoport. U pacientů s miliární tuberkulózou, tuberkulózní meningitidou, epididymitidou, tuberkulózními lymfadenitidami a s tuberkulózou kostí přidání trypsinu k dosavadní léčbě navodilo vyléčení či významné zlepšení do té doby stagnujících onemocnění. Neubauer (1961) dosáhl zlepšení terapeutického efektu současným podáváním bromelainu s penicilinem, chloramfenikolem, novobiocinem a erytromycinem při pneumonii, chronické bronchitidě, tromboflebitidě a perirektálních abscesech, a to i tam, kde samotná antibiotika nebyla dostatečně účinná.
Seneca a Peer (1963) prokázali při souběžném perorálním podávaní chymotrypsinu a tetracyklinu zvýšené koncentrace antibiotika v krvi a v moči.
Bodi (1965) kvantitativně verifikoval vliv perorálně podávaného bromelainu na permeabilitu tkání pro tetracyklin ve dvojitě zaslepené randomizované studii kontrolované placebem. Tetracyklin stanovoval v tekutině puchýřů, jejichž tvorba byla indukována aplikací roztoku kantaridinu na předloktí u zdravých dobrovolníků. U bromelainové skupiny se vytvořilo větší množství puchýřové tekutiny s vyšším obsahem tetracyklinu v porovnání s placebovou skupinou. Tinozzi a Venegoni (1978) prokázali, že u nemocných, léčených současně amoxicilinem a bromelainem, dosahují koncentrace antibiotika ve žluči, žlučníku, apendixu a v kůži vyšších hodnot než u nemocných, kteří užívali antibiotikum samotné nebo antibiotikum spolu s indometacinem.
Luerti a Vignali (1978) u 54 pacientek indikovaných k hysterektomii s adnexetomií před výkonem podali perorálně jednorázovou dávku amoxicilinu nebo tetracyklinu v kombinaci s bromelainem nebo indometacinem, případně placebem. Následně určovali koncentrace antibiotik v séru a ve tkáni odňatých orgánů (uterus, tuby, ovaria). Současné podání bromelainu signifikantně zvyšovalo koncentrace antibiotik v séru i ve tkáních ve srovnání s indometacinem a placebem.
Výhody, které přinášejí při léčbě antibiotiky jednotlivé proteolytické enzymy, se projevují i při používání cíleně sestavených enzymových kombinací Wobenzymu ® nebo Phlogenzymu®. Klinické studie potvrzují podpůrnou účinnost těchto enzymových preparátů (na níž se nesporně podílí zvýšení penetrace antibiotik i chemoterapeutik do tkání) u většiny akutních i chronických zánětlivých infekčních procesů. Jako příklady lze uvést sinusitidy, bronchitidy, cystopyelitidy, adnexitidy (Dittmar, 1992), otitidy a další.
Barsom (1982, 1983) analyzoval ve svých studiích účinnost kombinace devíti antibiotik a chemoterapeutik s přípravkem Wobenzym® u 44 pacientů s prostatitidami a 56 pacientů s cystitidami a cystopyelitidami. V séru odebraném za 8 hodin po podání antimikrobiálních léků byly jejich hladiny vyšší u pacientů, kteří je dostávali v kombinaci s Wobenzymem®, oproti pacientům, kteří brali antibiotika či chemoterapeutika samotná. Největší nárůst sérové koncentrace byl zaznamenán při kombinaci Wobenzymu® s doxycyklinem, amoxicilinem a ampicilinem. Pozitivně byl ovlivněn i klinický průběh onemocnění a laboratorní ukazatele.
Suchich (1997) ve své práci popsal významné zvýšení efektivity antibiotické léčby chronických urogenitálních chlamydióz s projevy zánětu a/nebo neplodností při současném užití kombinace doxycyklinu a ofloxacinu s enzymoterapií (Wobenzym ® 15 drg/den. p.o. nebo chymotrypsin inj. i.m.). Samotnými antibiotiky dosáhl vyléčení v 61,2 %, při kombinaci antibiotik s Wobenzymem® nebo chymotrypsinem bylo vyléčeno více než 90 % nemocných. Žádný z pacientů vyléčených kombinací antibiotik a enzymoterapie neprodělal recidivu onemocnění v následujících 3 měsících. Suchich navíc prokázal u pacientů léčených kombinací antibiotik a Wobenzymu® při imunologickém vyšetření zlepšení nebo normalizaci původně patologických hodnot spontánní i stimulované produkce interferonů. Významný je i fakt, že výsledky léčby při injekční aplikaci chymotrypsinu byly stejné jako při perorálním podávání Wobenzymu®, které bylo pro pacienty nesrovnatelně pohodlnější, bez nutnosti docházení na aplikace injekcí a v neposlední řadě bez vedlejších reakcí, které se vyskytly při injekční aplikaci chymotrypsinu.
Förstl (2006) publikoval v České republice obdobné výsledky při léčbě akutních urogenitálních chlamydióz. Porovnával efekt léčby samotným azitromycinem a léčby kombinací azitromycinu (AZT) s Wobenzymem®. Významně lepších výsledků bylo opět dosaženo při kombinované léčbě (AZT 56,25 % vyléčených vs. AZT + Wobenzym® 81,25 % vyléčených). Možnost využití enzymoterapie v léčbě chlamydióz zmiňuje také Bartoníčková (2003).
Zkušenosti se současným podáváním antibiotik a systémové enzymoterapie prezentovali i další čeští autoři (Hubáček, Veldová, Vyhnánková). Kombinovanou léčbu aplikovali u sinusitid, sekretorických otitid, laryngitid, chronických sialoadenitid a dalších ORL diagnóz.
Vzhledem k rychle přibývajícím rezistencím i na nově zaváděné chinolony je přínosná práce Tkachuka (2007), který u pacientů s chronickou bakteriální prostatidou porovnával efekt léčby samotnými chinolony (65 mužů) a kombinací chinolonů s Wobenzymem® (70 mužů). Jednoznačně výraznějšího zlepšení objektivních i subjektivních ukazatelů úspěšnosti léčby bylo dosaženo u skupiny s kombinovanou léčbou, rozdíly mezi skupinami byly statisticky významné. Například eliminace původce onemocnění byla bakteriologickým vyšetřením ejakulátu potvrzena u 95,7 % mužů, kteří dostávali chinolony s Wobenzymem®, a jenom u 64,6 % pacientů léčených pouze chinolony. Navíc u 12 mužů s kombinovanou terapií (OFL+WE) a u 10 léčených pouze OFL byla zjišťována koncentrace OFL za 2 hodiny po podání v krevní plazmě, ejakulátu a v tkáni prostaty, získané transrektální biopsií. Zatímco hladiny v krevní plazmě se příliš nelišily, rozdíl hladin OFL v ejakulátu byl statisticky významný ve prospěch skupiny léčené i Wobenzymem ® (OFL+WE: 3,5±0,2 mg/l vs. OFL: 2,2±0,4 mg/l; p<0,05). Významně vyšší byla také koncentrace antibiotika v prostatické tkáni při kombinované léčbě (OFL+WE: 5,1±0,5 mg/l vs. OFL: 3,4±0,5 mg/l; p<0,01).
Můžeme tedy shrnout, že zlepšení efektu antibiotik při současném perorálním podávání léků pro systémovou enzymoterapii potvrzují i moderní práce. Toto téma by v současné době hrozivého nárůstu bakteriálních rezistencí na antibiotika jistě zasluhovalo intenzivní výzkum.
MUDr. Marta Honzíková
MUCOS Pharma CZ – klinický výzkum
Již potřetí se v ČR u příležitosti Evropského antibiotického dne, který každoročně připadá na 18. listopad, konala osvětová akce Antibiotický týden (22.–26. 11. 2010), upozorňující na hrozbu ztráty účinnosti antibiotik. Navazuje na iniciativu, kterou organizuje Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí a podporuje ji Světová zdravotnická organizace. Řadu informací a materiálů pro odborníky i laiky k tomuto problému lze nalézt na níže uvedených adresách:
http://ecdc.europa.eu/cs/EAAD/Pages/Home.aspx http://ecdc.europa.eu/en/EAAD/Pages/Home.aspx/ http://www.szu.cz/tema/prevence/evropsky-antibioticky-den-2010
|
|
Vybraná literatura:
Moss J. N., Frazier C. V., Martin G. J. Bromelains. The pharmacology of the enzymes. Arch. Int. Pharmacodyn. Ther. 1963 Sep. 1;145:166–89. · Wohlman A., Syed M., Avakian S. Enhancement of drug activity by chymotrypsin. Penicillin penetration into granulomatous lesions and inflammatory fluids. Experientia. 1969 Sep 15;25(9):953–4. · Rapoport C. The use of trypsin in the therapy of tuberculous lymphadenitis and tuberculous fistulae. Dis Chest. 1958 Aug;34(2):154–61. · Seneca H, Peer P. Eff ect of chymotrypsin on the absorption of tetracycline from the intestinal tract. Antimicrob Agents Chemother (Bethesda). 1963;161:657–61. · Bodi, T. The efects of oral bromelains on tissue permeability to antibiotics and pain response to bradykinin: Double blind studies on human subjects. Clinical Medicine.1966: 61–65. · Tinozzi S., Venegoni A. Eff ect of bromelain on serum and tissue levels of amoxycilin. Drugs Exp. Clin. Res. 1978;1:39–44. · Luerti M., Vignali M. L. Influence of bromelain on penetration of antibiotics in uterus, salpinx and ovary. Drugs Exptl. Clin. Res. 1978;4 (1): 45–48 · Dittmar F.-W., Weissenbacher E. R.: Therapy of adnexitis - enhancement of the basic antibiotic therapy with hydrolytic enzymes. Int. J. Exp. Clin. Chemother. 1992;(2),G-9: 73–81 · Barsom S., Sasse-Rollenhagen K., Bettermann A.: Zur Behandlung von Zystitiden und Zystopyelitiden mit hydrolytischen Enzymen. Erfahrungsheilkunde. 1983, 32 (3):125–129 · Sukhikh G. T., Loginova N. S., Faizullin L. Z., Zdanov A. V., Malinina E. V., Bozedomov V. A. The use of Wobenzym® to facilitate interferon synthesis in the treatment of chronic urogenital chlamydiosis. Int. J. Immunother. 1997;III (3/4):131–133, · Förstl M., Kalousek I., Navrátil P., Štěpánová V. Zkušenosti s enzymoterapií v rámci komplexní léčby urogenitálních infekcí Chlamydia trachomatis. Urol. pro Praxi, 2006; 5: 243–245 · Tkachuk V. N., Lukianov A. E., Noskov N. Iu. Místo systémové enzymoterapie v komplexní léčbě nemocných chronickou prostatidou. Vrachebnoe soslovie. 2007;5:2–7
|
|
|
|
 |
obsah čísla 84 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
