| Kožní změny u lymeské boreliózy |
|
MUDr. Jana Hercogová CSc. |
| SANQUIS č.86/2011, str. 70 |
| Od prvního popisu prvních kožních projevů lymeské boreliózy uplyne letos již 128 let. Logicky byly změny na kůži, které dnes řadíme do klinického spektra lymeské boreliózy, též prvními klinickými symptomy tohoto multisystémového infekčního onemocnění.
|
|
Onemocnění je nejčastější antropozoonózou, kterou přenášejí klíšťata či jiný krev sající hmyz. Po 24 až 48 hodinách od přisátí klíštěte dochází k průniku borelií do kůže, kde se vytvoří kožní změny, eventuálně dojde k šíření borelií do lymfatické uzliny a je zahájena specifická imunitní reakce. Pokud se mikroorganismy dostanou do krve, dojde k hematogennímu šíření infekce do cílových orgánů, kterými mohou být nejčastěji kůže, nervový, kardiovaskulární či pohybový systém. Každé přisátí klíštěte nepůsobí kožní změny.
Kožní projevy lymeské boreliózy se mohou vyskytovat ve všech třech stadiích nemoci, ale každá klinická forma v konkrétním stadiu. V 1. stadiu časné lokalizované infekce nacházíme na kůži erythema migrans (dále EM, dříve erythema chronicum migrans) nebo boreliový lymfocytom (dále BL, dříve lymphadenosis benigna cutis) a současně může být přítomna regionální lymfadenitida, ve 2. stadiu časné diseminované infekce se mohou spolu s chřipkovými příznaky objevit na kůži sekundární léze EM, jež mohou být dále komplikovány i jinými mimokožními projevy – akutní neuroboreliózou, dysrytmiemi, A-V blokem, myokarditidou, akutní artritidou. Ve 3. stadiu pozdní diseminované infekce je typickou kožní manifestací acrodermatitis chronica atrophicans (dále ACA), jež se může sdružovat s chronickou neuroboreliózou nebo chronickou artritidou. Každé stadium může tedy mít typické kožní projevy, z nichž některé jsou pro nemoc dokonce patognomické – konkrétně anulární typ EM u všech pacientů a BL lokalizovaný na lalůčku ušního boltce u dětí.
|
|
 | | Boreliový lymfocytom společně s erythema migrans |
|
|
Erythema migrans
Erythema migrans představuje až 80–85 % všech kožních projevů a zároveň se vyskytuje u více než poloviny nemocných s lymeskou boreliózou. V místě přisátí klíštěte průměrně za 7 dní (u většiny pacientů do 14 dní) vznikne červená okrouhlá nebo oválná makula od 5 cm v průměru, může dosahovat i několika desítek centrimetrů v průměru a zvětšuje se. Typický je centrální výbled s periferním světle červeným lemem. EM je obvykle solitární kdekoli na těle (v místě přisátí klíštěte), méně často se jedná o projevy vícečetné nebo sekundární (ty jsou projevem druhého stadia). Klinicky rozlišujeme tři základní typy EM: 1. anulární (EM anulare) – EM, jenž se šíří do okolí živě červeným lemem s hladkým povrchem a hojí se v centru, 2. homogenní (EM maculare) – EM se může nebo nemusí šířit do okolí a jeho centrum zůstává zarudlé po celou dobu trvání, povrch je hladký, a 3. terčovité (EM concentricum) – EM vytváří koncentrickou konfiguraci, může mít podobu dvou nebo i více soustředných kruhů.
Erythema migrans může doprovázet regionální lymfadenitida a/nebo chřipkové příznaky, což značí přechod do 2. stadia nemoci. EM nebolí, někdy svědí či jsou citlivé na dotek, jsou palpačně teplejší než okolní kůže. Bez léčby vymizí do několika týdnů až měsíců, při antibiotické léčbě ustupují za několik dní. Diferenciálně diagnosticky je nutné zvážit reakci na štípnutí hmyzem (červená okrouhlá makula o průměru menším než 5 cm, spontánně vymizí do týdne), eryzipel (červená skvrna nepravidelného tvaru, proximálně se šířící plamenovitě, doprovázená celkovou alterací stavu), povrchovou dermatomykózu (živě červená skvrna s šupinkami na povrchu, svědí a šíří se do okolí), erytrazma (hnědočervené, obvykle symetrické skvrny nepravidelného tvaru, v axilách a v tříslech, na povrchu s pityriaziformními šupinami, subjektivně se svěděním), morfeu, tj. cirkumskriptní sklerodermii (může zpočátku imitovat EM v zánětlivé fázi, je charakterizovaná živě červenou makulou s nafialovělým lemem, jež postupně bledne a v centru tuhne), fixní lékový exantém (v anamnéze pacienta je podobná skvrna červené barvy na stejném místě na těle při užívání stejného nebo podobného léku, ustoupí až po vysazení léku) či ekzém (neostře ohraničené plaky vzniklé splynutím červených papulovezikul s šupinkami na povrchu, obvykle svědí a jsou vícečetné).
|
|
 | | Erythema migrans s vícečetnými lézemi |
|
|
Boreliový lymfocytom Boreliový lymfocytom je papule (lymphocytoma borreliensis papulare) nebo plak (lymphocytoma borreliensis infiltratum) temně červené až fialové barvy s hladkým lesklým povrchem, velikosti od několika milimetrů do 3–5 cm, který se objevuje hlavně u dětí za několik týdnů po infekci, nejčastěji na boltci ucha, špičce nosu, méně často na dvorci prsní bradavky a na skrotu. Většinou nečiní BL subjektivní obtíže, může však být doprovázen regionální lymfadenitidou. Lymfocytom trvá bez léčby měsíce, někdy i více než rok. Představuje asi 5 % kožních postižení. Diferenciálně diagnosticky je nutné zvážit maligní lymfom (v anamnéze není přisátí klíštěte, histopatologické vyšetření), histiocytom (papule plochá, palpačně tuhá, hnědě-červená nebo hnědá), hemangiom (papule měkké konzistence temně červené barvy kdekoli na těle), jiné kožní nádory (histopatologické vyšetření).
|
|
|
Atrofie kůže
Acrodermatitis chronica atrophicans je projevem 3. stadia. Od přisátí klíštěte do vzniku projevů uplyne řada let. Mohou předcházet projevy jednoho, dvou i všech tří stadií boreliózy, jindy představuje ACA první manifestaci choroby. Přichází nejprve jako akutní zánět kůže (ACA inflammatoria), který se projevuje lividně červenými makulami na akrálních částech (ACA maculare) s prosáknutím až těstovitou konzistencí. Převažuje-li edém, červenofialové zbarvení je méně patrné (ACA oedematosa).
V průběhu zánětlivé fáze se mohou tvořit na ulnární straně předloktí, nad lokty, nad drobnými ručními klouby tuhé papule a uzly barvy kůže, průměru od jednoho do několika centimetrů, bez subjektivních příznaků, jejichž histopatologickým podkladem je koncentricky uspořádané kolagenní vazivo (ACA fibromatosa). Po měsících přechází zánětlivá fáze v atrofickou, kůže nabývá postupně vzhledu cigaretového papíru s vymizením elastických vláken a dilatací cév (ACA teleangiectatica, ACA atrophica sensu strictiori). Predilekční lokalizací jsou extenzorové části končetin. Na dolních končetinách bývá hlavně v oblasti nártů a kolen, na horních končetinách kolem lokte a hřbetu rukou, nikdy nepostihuje dlaně a plosky, maximum změn je nad klouby a kostními prominencemi. Diferenciálně diagnosticky je nutno myslet na lokalizovanou sklerodermii (makuly temně červené jsou ostře ohraničené, postupně palpačně tuhé), senilní atrofii kůže (symetrie změn, chybí zánětlivá fáze), gravitační dermatitidu (přítomnost nejen mikrovarixů, ale také dalších známek chronické žilní nedostatečnosti), perniones (v anamnéze expozice chladu, lokalizace změn i na dlaních a ploskách), lichen sclerosus et atrophicus (bělavé makuly se zvýrazněnými folikuly, lokalizované na genitálu i extragenitálně).
Diagnostika lymeské boreliózy by měla být založena na třech faktorech: 1. možnosti kontaktu s přenašečem, 2. charakteristickém klinickém obrazu a 3. laboratorním potvrzením přítomnosti borelií. Výjimku tvoří patognomické kožní manifestace. Znalost rozmanitosti klinických forem kožních projevů lymeské boreliózy může zrychlit diagnostiku tohoto onemocnění, které se dnes počítá mezi civilizační choroby, jejichž počet roste v souvislosti s globálním oteplováním.
www.dermatology.cz, www.dermanet.cz
Foto a tabulka: archiv autorky
|
|
|
 |
obsah čísla 86 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
