| Aktuální pohled na dětskou intenzivní a resuscitační péči |
|
MUDr. Vítězslav Dedek CSc. |
| SANQUIS č.86/2010, str. 76 |
Pediatrická klinika ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou má téměř osmdesátiletou tradici a vedle všeobecné nemocniční pediatrie se zaměřuje i na alergologii a imunologii, pneumologii, dětskou ftizeologii a endokrinologii. K hlavním specializačním oborům kliniky patří od roku 1985 i pediatrická intenzivní péče, kterou pravidelně vyžaduje asi 10 procent hospitalizovaných dětí.
|
|
|
Jednotka intenzivní a resuscitační péče (dále JIRP) Pediatrické kliniky 1. LF a IPVZ ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou (dále FTNsP) je jedním ze třinácti regionálních center pediatrické neodkladné péče v České republice. Na těchto specializovaných pracovištích je zajišťována komplexní péče o děti, u nichž došlo v průběhu nemoci k ohrožení základních životních funkcí nebo k jejich selhání.
JIRP Pediatrické kliniky FTNsP vstoupila v lednu 2011 do dvacátého šestého roku své historie a celkový počet dětí léčených na tomto pracovišti již přesáhl 6,5 tisíce případů. Pracoviště poskytuje péči dětem v celém věkovém spektru (tj. do 18 let + 364 dní) a soustřeďuje se na „interní“ problematiku. Neléčíme děti s polytraumaty a nezabýváme se perioperační péčí, neboť tento typ péče je ve Fakultní Thomayerově nemocnici zajišťován JIRP Kliniky dětské chirurgie a traumatologie (pavilon B4). JIRP Pediatrické kliniky FTNsP poskytuje intenzivní diagnostickou a léčebnou péči dětem se závažným průběhem respiračních onemocnění (29 % dětí přijímaných na JIRP), intoxikacemi (24 %), neurologickými onemocněními (21 %), gastrointestinálními onemocněními (8 %), sepsí (5 %), závažnými horečnatými stavy, poruchami výživy, oběhovým selháním a některými infekčními nemocemi.
Respirační onemocnění
Rizikovou skupinou jsou zejména děti do tří let věku, u nichž si mnohdy velmi závažný průběh onemocnění vyžádá resuscitační péči. Umělou plicní ventilaci, invazivní monitoraci a další opatření spadající do resuscitační péče jsme pak nuceni zahajovat nejčastěji u dětí s (pleuro)bronchopneumonií a bronchiolitidou nebo bronchopulmonální dysplazií, u nichž může i banální respirační infekt vést k rozvoji akutní respirační insuficience. Obstruktivní bronchitida je diagnózou v kojeneckém a batolecím věku poměrně běžnou a pobyt na jednotce intenzivní péče je v některých případech nevyhnutelný. Intenzivní léčba (bronchodilatancia, kortikoidy) ale bývá většinou úspěšná a k umělé plicní ventilaci musíme přistupovat jen velmi ojediněle.
V posledních dvaceti letech se výrazně zlepšila situace dětí s bronchiálním astmatem. Astma se postupně stalo „ambulantní“ chorobou, a to nepochybně díky celé řadě opatření, jako jsou včasná diagnostika choroby, zavedení účinné léčby (zejména inhalačních kortikosteroidů), pravidel prevence atd. S pacientem ve status astmaticus se setkáváme již zcela ojediněle; za posledních pět let jsme měli pouze čtyři případy, ale naštěstí ani jeden pacient nevyžadoval resuscitační péči. Tento trend je bezpochyby příznivý, neboť umělou plicní ventilaci u dítěte v astmatickém stavu vždy provází velmi vysoké riziko vzniku závažných komplikací (pneumothorax, podkožní emfyzém). Prakticky u všech závažných případů bylo možné anamnesticky zjistit určitý stupeň „non compliance“ v rodině (např. vysazení ordinované terapie, přechod na homeopatickou léčbu, zapojení léčitelů do péče apod.).
Z dětí, které jsou hospitalizovány na JIRP pro respirační onemocnění, představují pacienti s bronchopneumonií či pleurobronchopneumonií asi jednu třetinu. Mnohdy jde o závažný klinický stav, někdy i s projevy sepse a hrozící respirační insuficiencí. Pokud se nám podaří doložit etiologické agens, je za rozsáhlé zánětlivé změny často odpovědný Streptococcus pneumoniae. Jen vzácně vidíme rozpadové pneumonie vyvolané zlatým stafylokokem (StA), kdy průběh nemoci je komplikovaný a nezřídka je situaci nutno řešit ve spolupráci s hrudním chirurgem (resekce). Raritní byl zatím jediný případ dítěte s rozpadovou pneumonií, která byla způsobena StA s pozitivitou Panton- Valentinova leukocidinu. I přes agresivní antibiotickou terapii s pyothoraxem a hnisavé mediastinitidy. Tento typ infekce je u nás vzácně registrován spíše u dospělých a má dosud velmi vysokou úmrtnost (62 %).
|
|
|
Obstrukce horních dýchacích cest (laryngitis subglotica, epiglottitis acuta) tvořily v minulosti značnou část hospitalizovaných dětí na JIRP. V roce 2001 bylo zahájeno očkování proti Haemophilus influenzae skupiny B a záhy došlo prakticky k vymizení případů akutní epiglotitidy. Toto mnohdy perakutně probíhající onemocnění bylo každoročně (před érou očkování) v ČR odpovědné za jedno až dvě úmrtí dítěte, ve většině případů kvůli nesprávné diferenciální diagnóze a neadekvátním přístupům při zajištění takto nemocného dítěte.
|
|
Intoxikace
Velkou skupinu pacientů přijímaných na JIRP tvoří – bohužel dlouhodobě – děti s intoxikacemi nebo s podezřením na ni. Otravy jsou obvyklé u batolat (1.–3. rok věku), kdy dítě v nestřeženém okamžiku požije toxickou látku (nejčastěji léky). Druhou typickou skupinou jsou starší školáci a dorostenci. Zde vídáme nejčastěji (v 55 %) intoxikace alkoholem. Někdy jde o velmi těžké intoxikace s poruchou vědomí a nutností umělé plicní ventilace. V posledních letech dochází trvale ke snižování věkové hranice u alkoholových intoxikací pod dvanáct, vzácněji i pod deset let věku. I když se u těchto dětí prakticky vždy jedná o první experiment s alkoholem, je nutno vnímat tento trend jako významný varovný signál a měl by podnítit odpovědné instituce k intenzivnějším preventivním opatřením. Dospívající se dostávají do péče JIRP také pro závažné intoxikace léky, a to mnohdy v souvislosti se suicidálním pokusem.
Neurologická onemocnění
Děti s různými typy neurologických onemocnění jsou také často přijímány na intenzivní lůžka. Mnohdy jsou to pacienti s epilepsií nebo křečemi jiné etiologie, polyradikuloneuritidou, nervosvalovým onemocněním apod. JIRP zajišťuje mj. i komplexní léčbu dětí s farmakorezistentní epilepsií včetně tzv. barbiturátového kómatu. Dítě uvedeme do resuscitačního zajištění (UPV, invazivní měření krevního tlaku, centrálního žilního
|
|
tlaku), zahájíme infuzi thiopentalu ve vysoké dávce a kontinuálně monitorujeme EEG křivku s cílem dosáhnout jejího oploštění (tzv. burst suppression). Podle stanovovaných hladin thiopentalu řídíme terapii, kterou pak obvykle ukončujeme po uplynutí dvou dnů, a to v situaci, kdy již byla zahájena jiná, kombinovaná antiepileptická léčba a máme doklady o tom, že bylo dosaženo efektivních sérových hladin ordinovaných antiepileptik.
Choroby gastrointestinálního traktu
Děti se závažnými gastrointestinálními onemocněními přijímáme na JIRP relativně méně (8 % přijímaných na JIRP), a to hlavně v případech, kdy se jedná o závažnou poruchu vnitřního prostředí nebo rozvoj hypovolemického šoku.
|
|
Kardiologická onemocnění
Kardiologická onemocnění nepředstavují ve srovnání s medicínou dospělých na pediatrické JIRP zásadnější problém (3 %). Jde převážně o paroxysmální supraventrikulární tachykardii (např. v rámci WPW syndromu) nebo o ojedinělé případy akutní myokarditidy.
Infekční nemoci a pediatrická resuscitační péče
Zvláštní kapitolu v činnosti JIRP PK představují infekční onemocnění. Řadu z nich již mnoho let léčíme (purulentní a aseptické meningitidy, EBV infekce, průjmová onemocnění atd.). Na druhou stranu řadu dalších, vysoce infekčních či nakažlivých chorob, jsme však byli, a to za nevyhovujících podmínek, nuceni léčit (varicelózní pneumonie, pertusse, infekční formy tuberkulózy). Jednalo se o děti, které se v průběhu nakažlivého onemocnění dostaly do tak závažného klinického stavu, že si situace vyžádala zahájení resuscitační péče. Léčba těchto případů probíhala bez možnosti izolace na společných pokojích, a choroba tak ohrožovala nejen spolupacienty, ale i značnou část personálu. Pokud bylo na JIRP léčeno např. dítě s varicelózní pneumonitidou a respiračním selháním, bylo nutno provádět celou řadu složitých a ekonomicky náročných opatření (např. i.v. aplikace hyperimunních imunoglobulinů, acyklovir atd.)
Čím více podobných případů se objevovalo, tím silněji jsme si uvědomovali potřebnost izolačních lůžek, na kterých by bylo možné provádět resuscitační péči, a to při splnění všech přísných hygienicko-epidemiologických předpisů. Stav, kdy se o tyto děti pečovalo na běžných dětských JIRP bez možnosti izolace infekčně nemocného, se nám jevil jako neudržitelný.
|
|
|
Vývoj a změny
Oddělení JIRP prodělalo během posledních 20 let mnoho změn, a to zejména v technickém vybavení a v personálním obsazení pracoviště. Zásadně se také změnila skladba pacientů (jednotlivé diagnózy či diagnostické skupiny). Např. významně přibylo pacientů v dlouhodobém resuscitačním zajištění (se závislostí na umělé plicní ventilaci).
Především změny v epidemiologické situaci vedly k modifikaci struktury pacientů s infekcemi: např. v letech 2004–2006 jsme zaznamenali nebývalý počet případů (epidemie) aseptických meningitid. Patrný je ústup hemofilových infekcí (v důsledku očkování od r. 2001), ale problémy činí nárůst počtu těžkých pneumokokových infekcí.
Problematika infekčních chorob se stává celosvětově stále aktuálnější (infekce jsou ve světě 2. nejčastější příčinou úmrtí). Registrují se nová infekční agens (např. SARS) nebo se znovu objevují, také přibývá případů nemocí známých (tuberkulóza, arbovirové encefalitidy – West Nile virus atd.). Značným problémem je rostoucí rezistence řady infekčních agens na antibiotika (MRSA) a smrtící infekce způsobované bakteriemi, které likvidují obranyschopnost nemocného (Staphyl. aureus Panton – Valentine leukocidin pozitivní kmeny).
|
|
Zavedením povinného očkování dětí proti Haemophilus influenzae typu B (dále Hib) vymizely prakticky invazivní onemocnění způsobovaná tímto agens (např. akutní epiglottitis, hemofilová meningitis), dostávají se však do popředí jiná etiologická agens způsobující těžké infekce. Typickým příkladem jsou infekce vyvolané pneumokokem (Str. pneumoniae) – často jde o závažné pleuro(broncho)pneumonie, které vedou k těžké alteraci celkového stavu, sepsi a orgánovému selhávání. Pneumokokové meningitidy mají většinou velmi závažný průběh a zatím stále špatnou prognózu. Meningokoková sepse a meningitida může probíhat perakutně a ani velmi intenzivní léčba nemusí být úspěšná. Zvládnutí těch nejzávažnějších případů vyžaduje hospitalizaci dítěte na JIRP a zahájení resuscitační péče a izolaci pacienta v rámci JIRP.
V posledních letech přibývá mezi dětmi i případů nakažlivé formy tuberkulózy a je otázkou času, kdy se v ČR u dětí objeví vysoce nebezpečné multirezistentní kmeny TBC. Pediatrická klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice je jediné pracoviště v republice, které se zabývá podrobnou diagnostikou dětské TBC a její komplexní léčbou. Je to dáno nejen historickým vývojem Pediatrické kliniky, ale i těsnou spoluprací s Pneumologickou klinikou Thomayerovy nemocnice, která se na léčbu TBC i jejích rezistentních forem specializuje. Tuberkulóza je vysoce nakažlivé onemocnění a léčení těžkých forem TBC, kdy stav vyžaduje resuscitační péči, ale bez možnosti pacienta patřičně izolovat, je postup neslučitelný se základními pravidly poskytování zdravotní péče. Z výše uvedeného vyplývá, že vybudování několika izolačních lůžek pro děti vyžadující resuscitační péči v průběhu infekční choroby je nanejvýš účelné a potřebné. Naléhavost tohoto problému s nutností jeho koncepčního řešení je patrná zvláště v kontextu s prognózami infektologů do budoucna a nedávným vstupem ČR do Schengenského prostoru.
Potřeba izolačních lůžek
Resuscitační péče o děti s infekčními a/nebo vysoce nakažlivými chorobami je dlouhodobým problémem, který nebyl donedávna v ČR vyřešen a prakticky až do nedávné doby neexistovalo zdravotnické zařízení, které by mohlo v odpovídající kvalitě a při dodržení hygienicko-epidemiologických předpisů zajistit resuscitační péči pro dítě s vysoce nakažlivou chorobou.
|
|
Infekční jednotka intenzivní péče je k dispozici ve FN Na Bulovce, ta je však koncipována primárně jako zdravotnické zařízení pro dospělé. Toto zdravotnické pracoviště poskytuje resuscitační péči dětem výjimečně, nikdy však pacientům pod 12 (resp. 10) let věku.
Stav, kdy se o děti s infekčním onemocněním v kritickém stavu pečovalo na běžných dětských JIRP, a to bez možnosti izolace nemocného, byl neudržitelný a přinášel celou řadu závažných problémů:
a) vysoké infekční riziko pro spolupacienty na JIRP
b) vysoká pravděpodobnost přenosu infekce na spolupacienty na JIRP – ti mají často sekundární imunodefekt v rámci svého základního onemocnění a infekční komplikace může pro ně mít fatální vyústění (úmrtí dítěte)
c) zvýšený selekční tlak při nutnosti masivnější antibiotické terapie (širokospektrá antibiotika, kombinace antibiotik) vede k selekci rezistentních nosokomiálních kmenů bakterií
To vše pak vede k:
d) prodloužení pobytu na JIRP
e) zvýšeným nákladům na léčbu.
|
|
|
|
Věděli jsme, že stejné problémy mají ve všech dalších regionálních centrech pediatrické neodkladné péče a že potřeba specializovaných lůžek je nesporná, a to i v celorepublikovém kontextu. Stávající problémy by bylo možné řešit vybudováním dětských izolačních lůžek resuscitační péče a zřízením centra, které by o tyto děti pečovalo. Při posuzování záležitosti v širších souvislostech, ve výhledech do budoucna a ve snaze přispět k řešení problému se jevilo vybudování několika izolačních lůžek resuscitační péče na Pediatrické klinice FTNsP jako opodstatněné, neboť pracoviště naplňovalo následující předpoklady:
|
|
• těžiště péče o děti s infekční a/nebo vysoce nakažlivou nemocí, jejíž průběh si vyžádal resuscitační péči, je právě v poskytování resuscitační péče, kdy je třeba zajistit podporu nebo náhradu selhávajících životních funkcí – to vyžaduje tým zkušených pediatrických intenzivistů a dětských sester
• resuscitační péče pro děti, a to od novorozeneckého věku do 19 let, je ve FTNsP zajištěna 24 hodin denně 365 dní v roce
• JIRP Pediatrické kliniky je v provozu již 26 let – léčilo se zde již přes 6,5 tisíce nemocných dětí. Provoz nových izolačních lůžek bude možno zahájit po jejich vybudování, a to bez nutnosti zásadního doškolování zdravotnického personálu
• děti jsou ošetřovány v duchu „Charty práv dítěte“, tedy na pediatrickém pracovišti – dětskými sestrami a lékaři s patřičnou kvalifikací a erudicí
• pro izolační lůžka je zajištěna konziliární činnost specialistů na infekční nemoci (z Infekčního oddělení FTNsP a z Kliniky infekčních nemocí FN Na Bulovce)
• Pediatrická klinika 1. LF a IPVZ ve FTNsP je jediným pracovištěm v ČR, které se detailně zabývá diagnostikou a léčbou dětské TBC – bez izolačního boxu s klimatizací a hepafiltry nelze poskytovat komplexní péči dětem s TBC, které vyžadují resuscitační péči (Pediatrická klinika FTNsP získala akreditaci pro obor dětské pneumologie – dlouholetým reprezentantem oboru je prof. MUDr. Karel Křepela, CSc.)
• Pediatrická klinika ve FTNsP má výbornou dopravní obslužnost v rámci Prahy i celé ČR (heliport)
Tým pracovníků JIRP Pediatrické kliniky FTNsP se rozhodl přispět k řešení složité situace. Během jednoho roku byl připraven projekt, který předpokládal vybudování dvou lůžek resuscitační péče s odděleným provozem, vlastním klimatizačním zařízením a vysokou mírou biologické bezpečnosti. Pracoviště by mělo fungovat jako nadregionální centrum a zajišťovat péči o tuto specifickou skupinu dětí i daleko mimo spádovou oblast FTNsP a Prahu. Koncept izolačních lůžek resuscitační péče zapadá do systému opatření, která mají bránit šíření nebezpečných infekcí v rámci Evropské unie.
Po sérii schvalovacích řízení byl nakonec projektu udělen grant z Finančního mechanismu EHP (tzv. Norské fondy) a realizace záměru byla zahájena koncem roku 2009. Celkem bylo do projektu vloženo dvacet milionů korun, z čehož většina byla hrazena Norskými fondy, částečně přispělo Ministerstvo zdravotnictví ČR a Fakultní Thomayerova nemocnice.
Díky desetimilionové investici se přístrojová vybavenost JIRP PK dostala na kvalitativně vyšší úroveň a v současné době pracoviště disponuje unikátním souborem technologií, které umožňují řešit na špičkové úrovni následující problematiku:
• monitorace hemodynamiky – IBP, CVP, PiCCO2, (ScvO2, VO2, DO2), ECHO
• konvenční i nekonvenční umělá plicní ventilace – HFOV, Heliox, iNO
• neurointenzivní péče – kontinuální EEG, BIS index, ICP, transkraniální Doppler
• řízená hypotermie (např. u stavů po mozkové hypoxii)
• pneumologická a izeologická péče – fibrobronchoskopie, biopsie • metabolické studie s využitím nepřímé kalorimetrie – Deltatrac (Datex)
Indikací k přijetí na izolační lůžka jsou z obecného hlediska:
• infekční a/nebo vysoce nakažlivé onemocnění (nebo i podezření na ně) se závažným klinickým průběhem vyžadujícím intenzivní nebo resuscitační péči
• pacient v inkubační době infekční choroby vyžadující intenzivní nebo resuscitační péči Indikace k přijetí na izolační lůžka podle diagnóz:
• varicella (pneumonitis)
• pertusse (ventilační/oxygenační selhání) • neuroinfekce (purulentní meningitis) infekční formy TBC
• infekce způsobené MRSA, VRE
• sepse různé etiologie
• průjmová onemocnění
V červenci 2010 byly provedeny úpravy klimatizačního systému izolačních lůžek tak, aby byly naplněny normy pro úroveň biologické bezpečnosti 3 (BSL-3). V současné době se v České republice jedná o jediná lůžka tohoto typu.
Izolační lůžka byla zprovozněna v dubnu 2010. JIRP Pediatrické kliniky disponuje v současné době šesti lůžky pro resuscitační péči, dvěma pro intenzivní péči a dvěma izolačními boxy resuscitační péče.
JIRP Pediatrické kliniky FTNsP vítá spolupráci nejen se všemi dětskými, ale i infekčními odděleními a klinikami v ČR. Poznámka: Celý projekt dětských izolačních lůžek resuscitační péče byl finalizován k 31. 12. 2010.
Plné znění článku www.sanquis.cz.
Záměr byl realizován za podpory grantu CZ 0168 – Dětská izolační lůžka resuscitační péče pro pacienty s infekčními a/nebo vysoce nakažlivými nemocemi.
|
|
Podpořeno grantem z Islandu, Lichtenštejnska a Norska prostřednictvím Finančního mechanismu EHP.
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 86 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
