Vědci, lékaři, psychologové a filozofové vedou učené disputace o smyslu bolesti. Podle jedněch je to trest, podle druhých varování, nebo také příznak... Jaký smysl má bolest podle vás, pane profesore?

Nejen podle mě, ale především podle definice Světové asociace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain) i evropské European Federation of IASP Chapters má bolest dva významy. První je signální - informuje o tom, že něco není v pořádku. Proto vzniká už i u nižších živočichů a lidstvo provází podobně jako horečka od samého počátku, a to je dobře. Horší je, když tento signál, který je zpočátku k něčemu dobrý, přeroste z akutní do chronické podoby. Pak se totiž bolest stává nemocí. Už dvacet let ji medicínská definice charakterizuje jako nozologickou jednotku, což znamená, že bolest je nemocí sama o sobě, sui generis.

Rozlišení obou typů je zdánlivě jednoduché: Akutní bolest má jasné příznaky a příčinu, kterou jsme většinou schopni odhalit. Pokud ji odstraníme, bolest zmizí. To chronická bolest obvykle jasnou příčinu nemá a příznaky bývají větší než objektivní nález, což vede k rozporům mezi lékařem a pacientem. Nemocný chodí za doktorem s tím, že ho něco bolí, ten ho prožene všemi vyšetřeními, ale nic moc nenajde, a když nemá trpělivost, nemocný končí na psychiatrii s podezřením, že si zřejmě vymýšlí.

Vymýšlí, nebo nevymýšlí? Rozeznáte vůbec v tomhle případě simulanta od trpícího?

Někdy to je opravdu velmi těžké. Lékař k tomu potřebuje jednak objektivní vyšetřovací metody, kde jsme v určitém okamžiku schopni bolest rozpoznat, ale především velikou zkušenost.

Vy osobně znáte bolest ze všech stran. Co však vědí běžní lékaři v terénu?

Už pouhá znalost prosté definice je poměrně malá, ovšem celosvětově. Z toho vyplývají diagnostické a terapeutické omyly. Dnes už víme, že kdyby se bolest dobře diagnostikovala a léčila, jsme schopni snížit ji až u 90 procent pacientů. To se ale bohužel zdaleka neděje, navíc u chronické bolesti je léčba většinou dost špatná. Na to, co všechno o bolesti víme a jaké diagnostické možnosti už máme, je to smutně málo. Osvěta mezi lékařskou veřejností je tedy nutná. Proto jsme se také v České lékařské akademii rozhodli, že ve dnech 27. až 29. dubna příštího roku uspořádáme v novém kongresovém centru v Liberci kongres s názvem „Bolest je všudypřítomná“, kde budou zastoupeny všechny obory setkávající se s bolestí v praxi. Naše odborná společnost se snaží o propagaci i jinak: vydáváme časopis Bolest, uveřejňujeme články v odborných časopisech, jako je třeba Postgraduální medicína a Praktický lékař a dříve Zdravotnické noviny. Cílovou skupinou jsou přitom jak specialisté, tak praktici.

Údajně může za bolest jeden gen nebo jedna skupina genů. To by znamenalo, že některé typy chronické bolesti mohou být dědičnou záležitostí.

Ano, takový je závěr posledních výzkumů. Je ostatně jasné, že každý z nás má určité genetické vlohy, které předurčují, že máme k něčemu větší sklony, ať už pozitivní nebo negativní. Aby však mohla nemoc vzniknout, musí na genetickou bázi nasednout určitý fenotyp, který ji vyprovokuje. V budoucnosti bude možné určit, o jaký se jedná, takže budeme schopni se jich vyvarovat. Už teď můžeme vyjít z empirie: pokud je celá rodina alkoholická, ale jeden její člen nebude vůbec pít, alkoholikem se nestane. Stejné je to s bolestí - i za ni jsou zodpovědné určité geny. Vystavujete-li je opakovaně bolestivým stimulům, podlehnou. Naznačuje to jednu z cest, jak bude možné bolesti předcházet.

Mimochodem, na jaký objev byste byl nejvíc zvědavý vy?

Právě na rozpoznání všech mechanismů, které bolest ovlivňují. A na tom se už v laboratořích pracuje.

Dokonalá znalost mechanismu umožňuje účinnější cílenou farmakoterapii. Meta-studie například prokázaly, že při kombinaci různých typů analgetik, konkrétně neuroleptik, kortikosteroidů, benzodiazepinů a baclofenu, se jejich účinky vzájemně potencují. To ovšem vyžaduje velejemnou alchymii. Nakolik ji zdejší lékaři podle vašeho názoru ovládají?

Ano, z výzkumných prací vyplynulo, že jeden lék je málo a čtyři moc. Nejlepší je kombinace dvou, nanejvýš tří léků. Dokonce se nyní různé léčivé substance dávají dohromady do jedné pilulky - třeba v nejnovějším léku je to paracetamol a tramal. Firemní výsledky jsou sice super, musí je ale prověřit klinická zkušenost. Nemyslím, že tahle skutečnost je lékařům důvěrně známá, proto je nutná neustálá osvěta a vzdělávání.

Pacienti, které přepadne bolest, do sebe cpou páté přes deváté, praktici zase často předepisují stále dokola tytéž léky... Zapeklitá situace. Co považujete za největší současný nešvar obou stran vy?

Pacientům bych vytkl, že navštěvují mnoho lékařů se stejným problémem. Navíc se snadno nechají ovlivnit spolupacienty nebo sousedkou a na doktorech vyžadují předepsání určitého léku, aniž mu ovšem řeknou, že berou něco jiného. U lékařů mi vadí nedostatečná pozornost právě tomuto faktoru: měli by to z lidí prostě vytáhnout a pokusit se to v rozumném čase vytitrovat.

Mezi nejúčinnější léky proti bolesti se řadí opioidy. Statistika jejich spotřeby z roku 2000 vyjevila, že v České republice je pětkrát nižší než v Kanadě a 4,5krát nižší než v USA a Velké Británii. Kam jsme za uplynulých pět let pokročili?

Téměř nikam, čísla se moc nezměnila. Základním problémem pro praktické lékaře a zároveň asi psychologickou zábranou je zřejmě forma: i nejlehčí opioidy se musí předepisovat na recepis s pruhem. Je dokonce možné tvrdit, že u nás pořád nesmyslně panuje opiofobie. Česká republika je totiž v používání opioidů na jednom z posledních míst v Evropě, ačkoli oproti dřívějšku, kdy se opioidy předepisovaly hlavně na nádorovou bolest, se nyní stále víc uplatňují i při léčbě bolesti nenádorové. A tenhle postoj je důvodem, proč bolest tady není dobře léčená.

Možná se praktici bojí opioidů proto, že tápou ve znalostech. Vždyť ani algeziologové dosud jasně neodpověděli na základní otázky typu, kdy vlastně opioidy nasadit, kdy je měnit, kdy léčbu ukončit a zda ji vůbec ukončit lze. Pravidla podávání opioidů při onkologické léčbě, týkající se pouhé pětiny pacientů s chronickou bolestí, stanovila Světová zdravotnická organizace. Nebylo by moudré připravit přesné „bedekry  i pro další diagnózy?

Existují! Naše odborná společnost pro paliativní medicínu a léčbu bolesti, jež vznikla loni, vypracovala guideliny, které vyšly jako příloha časopisu Bolest. Navíc jsme letos s primářem Kozákem z Motola a doktorem Vrbou z Homolky uspořádali v mnoha městech od Prahy až po Olomouc cyklus přednášek, určený zejména praktikům. Zkrátka kdo chce, ten se dozví.

Jaký z opioidních mýtů, které mezi lékaři panují, vás rozčiluje nejvíc?

Že opioidy jsou nebezpečné. Největší riziko dlouhodobého injekčního podávání totiž spočívá v obstipaci. Dalším pro mě nepochopitelným bludem je, že hrozí problémy s dýcháním, jelikož opioidy blokují dýchací centrum. Pravda je taková, že při injekčním podávání se tak děje pouze u 10 procent pacientů, běžně nikoli. Třetí vytrvalý mýtus tvrdí, že každý člověk se stane na opioidech po určitém čase závislý, třebaže závislost prokazatelně hrozí pouze lidem majícím k addikci genetickou vlohu, kterou touto léčbou rozvineme.

Lékaři už nějaký čas neovlivňují pouze vnímání bolesti, ale narušují například předávání signálů mezi nocisenzory. Kam povede cesta dál?

I na poli bolesti se snažíme o medicínu založenou na důkazech. Proto jdeme při poznávání mechanismů fyziologických i patofyziologických pořád níž a níž, vlastně až na buněčnou a molekulární úroveň. Zároveň se snažíme poznat všechny receptory bolesti a na jejich základě vytvořit terapii. Nyní léčíme bolest na vyšších úrovních - zejména na poli vnímání, ale potřebovali bychom přejít na receptorovou úroveň, protože bolest má jednu strašnou vlastnost: je to zapamatovací proces. Léčit dobře bolest u dětí je tedy tak důležité proto, aby u nich onen bolestivý vjem vůbec nevznikl. Nejvíc se zkoumá možnost ovlivnění na periferních receptorech - v tom případě by se bolest zablokovala už na místní úrovni. Klasickým příkladem jsou lokální anestetika, kdy se bolest z periferie už nešíří dál. Tam, kde to nejde, musíme používat i vyšší etáže. Při tom nachází uplatnění psychoterapie, při níž se vlastně uvolňují v těle pacienta endorfiny.

Psychoterapii se ovšem mnozí vědci po léta spíš usmívali. Vy ne?

Ne, já se neusmívám. Psychoterapie by naopak měla v algorytmu léčby bolesti provázet všechny etapy. Bolest by se totiž nejprve měla léčit těmi nejjednoduššími metodami - vlastním přičiněním, rehabilitací, a teprve při neúspěchu farmakoterapií, napřed neopioidní, pak opioidní, obě se mohou i prolínat. Nakonec přicházejí na řadu invazivní metody. Těch však zbylo jen málo, neboť neurochirurgie se z destrukční změnila v rekonstruční. Znamená to, že stále více stimulujeme neboli používáme metody neuromodulace.

Pokud vím, v šesti neuromodulačních centrech, která v České republice máme, už byla stimulována více než stovka pacientů. Zdravotní pojišťovny ale momentálně hradí pouze 60 výkonů za rok. Co z technik a technologií podle vašeho odhadu neuromodulace v budoucnu vystřídá?

Netuším. Zatím máme dost práce s tím, abychom poznali jejich vlastní patofyziologický mechanismus, protože neuromodulace vznikly náhodným pozorováním efektu.

Proč vy jste se, pane profesore, upsal zrovna bolesti?

Jako fyziolog jsem kdysi začal studovat vztah thalamu k mozkové kůře a v této souvislosti jsem narazil i na bolest. Moje kruciální změna se však udála při stáži ve Francii, u profesorky Fessard, velké průkopnice neurofyziologických metod právě ve studiu bolesti a první prezidentky IASP. Byla to ona, která mě k bolesti přivedla. Její téma jsem pak z Paříže přenesl sem do Prahy a nakonec se stalo hlavním motivem vědeckého bádání ústavu. S paní profesorkou jsem potom hojně spolupracoval až do roku 2003, kdy zemřela.

Navzdory tomu, že věda celosvětově poangličtila, je podmínkou jakéhokoli úspěchu ve Francii znalost francouzštiny. No a vás předloni francouzský předseda vlády dokonce pasoval na Rytíře akademických palem! Krásně to zní: Chevalier Des Palmes Academiques...

K francouzštině jsem přišel kapku krkolomně. Na gymnáziu jsem se učil německy a v klášteře v Klatovech, díky své matce, anglicky. V 50. letech to bylo velmi moudré rozhodnutí. První zahraniční stáž jsem absolvoval v Anglii v roce 1966, o dva roky později jsem se chystal do Spojených států, ale to už nebylo možné, nicméně se mi ještě podařilo dostat se do Francie. Uměl jsem málo a pouze pasivně, třebaže profesor Mysliveček, můj tehdejší šéf, byl zanícený frankofil. Pařížští kolegové sice mluvili anglicky, ale po dvou dnech v Paříži jsem přišel na to, že takhle tam nebudu moci vegetovat, a tak jsem večer co večer od devíti do půl jedenácté trávil v půlročním kurzu. Nakonec jsem dosáhl licence na obecnou školu. Dokonce jsem do češtiny přeložil i nemedicínskou knížku. Známý advokát Claude Roy chtěl hájit Václava Havla, ale nepustili ho sem. Kolegyně biochemička doktorka Steinerová mě vyzvala, abychom přeložili jeho dílo Ve světle měnlivého času. Byla to zajímavá zkušenost, vyzkoušet si vlastně znalost češtiny, kterou mám odjakživa taky moc rád.

Jednomu, přiznám se vám, moc nerozumím: baví vás jazyky, sport, milujete víno - a jak napovídá jeden z diplomů na vaší stěně, nejen víno, když jste se stal i rytířem Armagnaku, máte rád dobrou zábavu - a dáte se na vědu. Většina studentů si přece vybírá medicínu s vizí léčit lidi, a vy jste se o tuhle úžasnou zpětnou vazbu připravil. Proč?

Ten diplom z fotbalového turnaje tu mám viset jenom proto, aby zlehčil ostatní seriózní lejstra, ale jinak máte pravdu, to je můj dost velký problém. Já jsem během studií pomáhal jednak ve Fyziologickém ústavu, jednak na interně. Před státnicemi mě ale docent Mysliveček přesvědčil, abych šel na patofyziologii. Ono hřejivé zadostiučinění, které jsem pozoroval u lékařů v naší rodině - dnes je nás devět, ale bývávalo i jedenáct, bratr, manželka, oba synové, snachy, tchán... -, mi ale skutečně chybělo. Abych kompenzoval tu vědu, jezdil jsem za ženou, která dělala v klatovské porodnici, a chodil se koukat na operace, učil jsem se dávat narkózy, odoperovat slepé střevo a kýlu. Později jsem pětadvacet let ordinoval jako drážní i obvodní lékař, o prázdninách nebo poránu, abych zažil obyčejnou praktickou medicínu. Právě díky tomu vím o bolesti dost z praxe. Samotná věda mě uspokojuje tak dvakrát za rok. Když mi ale do ordinace přišel člověk s nežitem na zadku a já jednoduchým řezem vypustil půl litru hnisu, byl mi do smrti vděčný, protože jsem ho zbavil obrovské bolesti. Krása.

Určitě i bádání v laboratoři vám udělalo za ta léta něčím radost. Jaká byla ta největší?

To opravdu nedokážu říct. Zažíváte ji pokaždé, když se vám nějaký pokus povede, zejména když se vám povede přesně tak, jak jste předpokládala.

Na rozdíl od většiny lidí míváte nelíčené potěšení i ze zimy, která vám přináší vaše milované lyžování, v posledních letech vylepšené ještě přítomností vnuků. Za okny je podzim. Už jste zase natěšený?

Lyžoval jsem v mládí i závodně a lyžuji dodnes, s carvingy to jde, ale už mi v tom čím dál víc brání artróza kolena. Tu ještě nikdo nikomu nevyléčil, a tak budu asi muset jít na operaci, což mě štve. Nemám na ni ani čas. Budu si muset aspoň vymyslet nějakou knihu, abych měl zábavu. Taky fotbal jsem miloval - kopal jsem čtyřicet let, až do loňska. Teď už ale nebudu, slibuju.

Do prestižní publikace - encyklopedie UNESCO - jste spolu s docentkou Yamamotovou napsal kapitolu o patofyziologii stresu. Jaké praktické poučení jste si z ryzí teorie vyvodil pro sebe, který toho stihnete jako pět jiných dohromady?

Držím se zásady, že čím víc věcí děláte, tím víc věcí stačíte. To je prostě pravda. Se stresem je to totiž jako s imunitou: kdyby byl člověk imunitně izolovaný, byl by pořád nemocný. Proto si musíme proti stresu vytvářet protilátky. Určitou míru stresu potřebujeme tedy stejně jako trochu špíny na rukou. Ona míra se ovšem nesmí přehnat. A víte, co je podle mě ze všeho nejdůležitější? To, co děláte, nepovažovat za zátěž, ale za trénink. Musíte si říkat: ono je to vlastně docela fajn. Třeba dneska jsem musel zkoušet studenty, což mě vždycky úplně nebaví, zvláště když to neumějí, ale domlouval jsem si - hele, jsi za to placený, je to tvá profese, študáci jsou fajn... Prostě si nic nezošklivovat. Přece kdybychom si takhle zošklivovali ženské, tak se nám nebude líbit žádná!

Renata Červenková

Prof MUDr. Richard Rokyta, DrSc. (67)

- 1961: absolvoval Lékařskou fakultu UK v Plzni

- do r. 1982: odborný asistent Ústavu patologické fyziologie LF UK Plzeň

- do r. 1990: vedoucí katedry fyziologie LF hygienické UK Praha

- od r. 1990: přednosta Ústavu normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK

- držitel mnoha prestižních domácích a zahraničních ocenění (například Ceny Francouzské akademie, Procházkovy cenu, Laufbergerovy medaile za rozvoj fyziologických věd, Charvátovy ceny Nadace Paula Janssena, Zlaté medaile České lékařské společnosti J. E. Purkyně...)

- přednáší medikům i lékařům v postgraduálním studiu - je spoluzakladatelem postgraduálního studia v biomedicíně

- autor více než 400 publikací a vědeckých sdělení i učebnic fyziologie, překladatel odborných publikací, člen redakčních rad impaktovaných časopisů Physiological Research, Neuroendocrinology Letters, šéfredaktor časopisu Bolest

- člen mnoha tuzemských odborných lékařských společností, od r. 2004 místopředseda České lékařské akademie

- člen významných zahraničních společností: v letech 1986 - 2005 stálý český delegát v International Union of Physiological Sciences, člen International Association for the Study of Pain, New York Academy of Sciences, Academia Europea...

- organizátor řady významných vědeckých kongresů

- je ženatý, manželka doc. MUDr. Věra Rokytová, CSc., je gynekoložka; syn Richard je internista, zabývající se intenzivní medicínou a kardiologií, syn Pavel je gynekolog. Má vnoučata Renátku, Bětušku, Kryštofa a Tomáše