| Podceňovaný půvab jednodenní chirurgie |
|
Ivana Vajnerová |
| SANQUIS č.84/2010, str. 92 |
Pojem „podceňovaný“ skutečně platí pro poměry v Čechách. Naopak v západních zemích jednodenní chirurgie stále nabývá na významu. Přináší výhody jak pro zdravotní pojišťovny, tak pro pacienty a samotné lékaře. Jedním z českých průkopníků jednodenní chirurgie je MUDr. Jiří Jungwirth, primář v pražském Sanatoriu sv. Anny.
|
|
 | | Při laparoskopické operaci kamera a speciální přístroje „prodlužují“ zrak lékařů |
|
|
Tento speciální lékařský přístup se začal vyvíjet v 70. letech minulého století, v následujících dvou desetiletích postupně získával čím dál větší respekt, a tím pádem i zvyšující se podíl na celkovém objemu chirurgických zákroků.
Ve Spojených státech se v současnosti v rámci jednodenní chirurgie provádí zhruba 60 až 70 % chirurgických zákroků, ve Velké Británii je to 50 %, v Nizozemsku 40 %. U nás je v porovnání se západními státy jednodenní chirurgie stále „v plenkách“, ale již získala věrné zastánce, propagátory, provozovatele a také spokojené pacienty.
Vznik a podstata
Druhá polovina 20. století je z hlediska medicíny spojena s vývojem řady zcela převratných postupů, založených hlavně na novinkách ve zdravotnické technice. Ta umožnila zavedení nových operačních postupů, především takzvaných miniinvazivních technik, jejichž základem je laparoskopie. V ortopedii se obdobná metoda nazývá artroskopie. Zjednodušeně řečeno, jejich podstatou je šetrné zavedení 3 a 10 mm slabých trubiček neboli portů přes jiné tkáně ke tkáni cílové. Trubičkami se zavede kamera a pracovní nástroje o síle nejčastěji 3 nebo 5 mm, které ovládá specialista.
Při jednodenních chirurgických zákrocích se tedy nemusí provádět řezy, kterými se při běžné operaci musí pronikat kůží, podkožím, svaly, fasciemi atd. „Většina pooperačních komplikací vzniká při klasické chirurgii právě kvůli ranám, které pacienta bolí a jsou náchylné k infekcím. Pokud se rány infikují, bývá nutná delší hospitalizace a intenzivnější lékařský dohled po operaci. Miniinvazivní výkony minimalizují riziko rané infekce, méně zatěžují organismus – z hlediska hojivých procesů se jeví jako jemnější, operování je preciznější. Jeden z největších přínosů oproti výkonům klasickým představuje mimořádně zkrácená doba rekonvalescence pacienta,“ vysvětluje doktor Jungwirth.
Kromě miniinvazivních metod podpořil zrod jednodenní chirurgie také rozvoj anesteziologie, která umožnila užívat moderní anestetika s minimem vedlejších nežádoucích účinků a také anestetika s ultrakrátkou dobou účinku.
Tento vývoj neušel pozornosti (nejprve amerických) zdravotních pojišťoven. Jejich představitelé rychle pochopili, že nové metody umožní zkrátit dobu hospitalizace a také že nižší procento raných komplikací výrazně sníží náklady na lékařskou péči. Klasická chirurgie založená na „otevřeném operačním přístupu“ je totiž dražší mimo jiné v důsledku účasti většího počtu zdravotního personálu a zajišťování chodu velké nemocnice. „Ekonomický tlak se stal jedním z hnacích motorů, ale i sami lékaři pochopili, že se jim naskytla nová šance. Skutečným otcem jednodenní chirurgie byl pravděpodobně James Nicoll (1864–1921), dětský chirurg v Sick Children’s Hospital and Dispensary v Glasgow ve Skotsku.“
James Nicoll operoval děti s kýlami, fimózami, mastoiditidou, lehčími formami rozštěpů rtů a patra, některými ortopedickými a dalšími onemocněními. V režimu jednodenní chirurgie ošetřil na přelomu 19. a 20. století bezmála 9000 dětských pacientů – v roce 1909 publikoval v The British Medical Journal soubor přesně 8988 operací. Položil tak základy tomuto přístupu. „Největší zásluhu na rozšíření moderní jednodenní chirurgie mají ovšem chirurgové ve Spojených státech,“ říká MUDr. Jungwirth.
Podmínka? Speciální oddělení
Ne každé použití mininvazivních technik rovná se automaticky jednodenní chirurgie. Vývoj medicíny usnadňuje a zkracuje hospitalizaci obecně, ale ani propuštění pacienta za 24 hodin ještě neznamená jednodenní chirurgii. Nedílným atributem metody naopak je samostatné oddělení včetně vlastního operačního sálu, tak aby nedocházelo ke křížení s jinými provozy, které v režimu jednodenní chirurgie nepracují.
Jak by pracoviště jednodenní chirurgie mělo správně vypadat? Nejlepší variantou je vybudovat oddělené zařízení s relativně malým počtem lůžek v poměru k operačním sálům s rychlým obratem pacientů a také vytvořit tým lékařů a personálu, kteří se věnují výlučně této práci. Striktně oddělovat pacienty například s gynekologickými či chirurgickými onemocněními v rámci zařízení ale není nutné – pooperační péče se ve většině případů velice podobá, nebo se vůbec neliší.
„Zásadně jde o dvě věci – o minimalizaci rizika infekcí a úspory za zdravotní péči. Běžně se v nemocnicích například při nočním provozu provádějí operace septické a po dezinfekci sálů pak i aseptické. Na JIP, jednotkách ARO či dialýzách přežívají nozokomiální neboli nemocniční kmeny vysoce odolných bakterií. Za současných podmínek nelze nikde na světě zcela eliminovat riziko přenosu infekce v nemocnici,“ upozorňuje MUDr. Jungwirth.
|
|
 | | Odstranění žlučníkových kamenů se v režimu jednodenní chirurgie provádí často |
|
|
Výhody režimu
Přednost jednodenní chirurgie představuje těsný kontakt pacienta a lékaře. Zahrnuje psychologickou i edukační přípravu na zákrok, maximální informovanost i v pooperačním období a během rekonvalescence, co nejmenší stres pro pacienta a co nejdůstojnější a nejpříjemnější zázemí. I z těchto důvodů se v některých zemích ve vybraných zařízeních jednodenní chirurgie připlácí za nadstandard, u nás to však není pravidlem.
Další výhodou je, že se lékaři na odděleních a v zařízeních jednodenní chirurgie specializují pouze na několik konkrétních typů operací, které provádějí v podstatě denně, takže jejich odborná úroveň velmi rychle roste. Například v Sanatoriu svaté Anny se provádí zhruba 500 miniinvazivních operací ročně. Sám primář Jungwirth má za sebou na dva tisíce laparoskopických operací tříselných kýl.
Indikační tým zahrnuje chirurga, internistu a anesteziologa a odborně zdatné sestry. Tým si pacienty vhodné pro operaci v režimu jednodenní chirurgie vybírá, ne pro každého je ideální. „Musíme detailně znát celkový stav pacienta – jak z dodaných podkladů, tak z výsledků vyšetření – raději si provádíme většinu předoperačních vyšetření pacientů na našem pracovišti. Za situace, kdy pacienti nastupují ráno a jsou během dne operováni, nelze dodělávat těsně před výkonem nehotová vyšetření. Vzbuzuje to nervozitu pacienta, rozptyluje pozornost lékaře.“ Tato situace je podle zkušeností MUDr. Jungwirtha v některých zemích – například v USA – řešena tak, že pacient (do určitého věku) absolvuje podrobný dotazník, který s ním provede sestra.
Co se operuje
Jaké operace se v režimu jednodenní chirurgie realizují? „V podstatě platí, že jednodenní chirurgie při současném vývoji medicíny není vhodná pro operace některých orgánů. Zákroky u střev, žaludku, slinivky a podobných orgánů sice také mohou být v řadě případů postaveny na miniinvazivních technikách, ale pochopitelně nemůže být pacient tentýž nebo následující den propuštěn. Musí se dlouhodoběji sledovat a je nezbytné disponovat vybavením ARO či JIP.“ V Sanatoriu u sv. Anny v Praze 3 se zaměřují na operace kýl, laparoskopickou cholecystektomii, laparoskopickou appendektomii, diagnostickou laparoskopii, operace křečových žil, operace konečníku, některé výkony ortopedické, urologické.
V západní Evropě a hlavně ve Spojených státech je spektrum výkonů v jednodenním režimu široké a zahrnuje prakticky všechny chirurgické zákroky.
Podle primáře Jungwirtha by bylo potřeba i v českých podmínkách vytvořit jasná a jednotná kritéria pro způsobilost jednotlivých typů pacientů k operacím v režimu jednodenní chirurgie – včetně podrobného dotazníku, stejně jako je tomu v zahraničí. Zakládání oddělení jednodenní chirurgie v rámci nadbytečných nebo špatně prosperujících nemocnic by mohlo přispět k tomu, aby se zachovala pracovní místa v chirurgických odděleních, aby se zvyšovala kvalita péče o pacienty a dosáhlo se tolik potřebných úspor ve zdravotnickém systému.
|
|
 | | Lékařský tým zahrnuje chirurga, internistu, anesteziologa a sestry |
|
|
Operace realizované v režimu jednodenní chirurgie:
Operace křečových žil
Operace kýl Appendektomie Cholecystektomie
Operace benigních onemocnění konečníku
Operace benigních a maligních onemocnění prsu
Exstirpace podkožních nádorů
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 84 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
