Histologické obrazy – demence s Lewyho tělísky

Další fenotypy
Ještě složitější je situace s tzv. frontotemporální demencí. Toto onemocnění bylo známo více než 100 let jako Pickova demence; podle autora prvního popisu onemocnění Arnolda Picka, který se narodil ve Velkém Meziříčí. Pickova demence byla považována za jeden z typů presenilní demence, aniž se (po dobu celého století) uvažovalo o nějakém vztahu tohoto onemocnění k extrapyramidovému systému. Postupně se zjistilo, že Pickova nemoc je spíše konglomerátem různých typů presenilní demence a pro typickou lokalizaci změn dostal tento konglomerát název frontotemporální demence. Zahrnoval jak typy sporadické, tak i jasně dědičný typ frontotemporální demence s vazbou na chromozom 17.
Asi před deseti lety se začala častěji objevovat sdělení uvádějící, že někteří pacienti trpící frontotemporální demencí jeví i znaky parkinsonského fenotypu. Ještě později bylo jasné, že u řady těchto pacientů se nevyskytují jen příznaky parkinsonské, ale i příznaky amyotrofické laterální sklerózy, dalšího neurodegenerativního onemocnění, které však ve své původní podobě postihuje především míchu. To už začalo být hodně zajímavé – a to pro nápadnou podobnost tohoto syndromu s tím, čemu se říká „lytico-bodig“ v chamorrštině, a tzv. „guamský parkinsonský komplex“ v odborné literatuře. Jde o endemickou nemoc, vyskytující se pouze na ostrově Guam v Marianách a na poloostrově Kii ostrova Kjúšú v Japonsku. Poprvé ji popsali španělští misionáři před více než 200 lety (jedná se tedy o popis starší než Parkinsonův) a objevovala se na uvedených místech poměrně (až velmi) často až do 70. let minulého století, kdy její incidence začala pozvolna klesat.
Nemoc charakterizovala kombinace parkinsonismu s amyotrofickou laterální sklerózou a progredující demencí. Příčina nemoci byla dlouho neznámá. Nakonec se zjistilo, že ji způsobuje chronická intoxikace, jež vzniká požíváním masa malých netopýrů (tzv. Mariana fruit bat), kteří se téměř výlučně živí šťávou z cykasových plodů. Tato šťáva obsahuje specifický neurotoxin, který způsobuje pozvolné odumírání a zánik určitých nervových buněk.
Tím se dostáváme obloukem k osobě Johna Steela. Byl to právě on, kdo se se svým týmem dopátral celého potravního řetězce, jenž vede k rozvoji guamského parkinsonského komplexu. Jak velké tedy muselo být překvapení specialistů, kteří v posledních pěti letech opakovaně ve svých ordinacích v Evropě i Spojených státech viděli pacienty, kteří se až neuvěřitelně nápadně podobali těm z ostrova Guam – pacienty, kteří se několik let léčili pro klasickou Parkinsonovou nemoc a náhle se u nich objevily příznaky amyotrofické laterální sklerózy a progredující demence?
V první chvíli nebylo jasné, zda nejde o diagnostické omyly, ale skutečně se jednalo o pacienty, kteří nadále dobře odpovídali na léčbu L-DOPA, jejich demence dále progredovala a postupně přestali být schopni mluvit a polykat. Tedy jasný obraz guamského parkinsonského komplexu, o kterém však Steele poměrně přesvědčivě tvrdí, že má exotoxický původ. Takže trochu záhada. Vysvětlení dosud neexistuje a nemá smysl se pouštět do spekulací, neboť dat je zatím relativně málo a musíme pečlivě zkoumat všechny okolnosti, než vyslovíme alespoň hypotézu. Je však jasné, že existuje další parkinsonský fenotyp, který se pro nedostatek trefnější terminologie nazývá „neurodegenerative overlap syndrome“, tedy syndrom překrývající se neurodegenerace. Aspoň něco.

Výzkum pokračuje
Medicína je v zásadě biologická věda a jako ostatní biologické vědy se i ona rozvíjí na základě dalšího poznání ultrastrukturální morfologie a jejích souvislostí. I vývoj poznání parkinsonské neurodegenerace v posledních sto letech v podstatě refl ektuje zlepšené klinické pozorování déle přežívajících pacientů a rozmach morfologických a genetických metod.
Dnešní Parkinsonova nemoc je prostě jinou nemocí než nemoc, kterou kdysi popsal James Parkinson. Současný parkinsonský fenotyp je ze všeho nejvíce věrným odrazem progredující neurodegenerace. Ta může mít přímou, kaudokraniální progresi, kdy degenerativní proces postihuje postupně další a další část mozku ve směru od mozkového kmene k hemisférám. Potom se nemoc bude lékařům a okolí jevit jako velmi blízká Parkinsonovu popisu. Při jakékoli „odbočce“ z této relativně přímé cesty neurodegenerace se však rozvine jiný fenotyp než onen klasický – tedy některý z výše popsaných fenotypů, které pro nedostatek lepší terminologie nazýváme „atypickými“.
Bližší vztahy mezi klasickým obrazem onemocnění a obrazy atypickými a mezi charakterem a místem neurodegenerace zatím mapujeme; probíhá a zároveň i startuje řada výzkumných projektů, jejichž hlavním cílem je biologická charakterizace a klasifikace atypických parkinsonských syndromů. K bližšímu poznání těchto onemocnění a stanovení priorit dalšího výzkumu nepochybně přispívají i odborné konference podobně jako ta, již nyní 9. a 10. prosince pořádáme v Olomouci a na kterou jsou všichni specialisté z oborů neurologie, psychiatrie a patologie srdečně zváni.