Stručně k problematice imunodeficience u nás
Jako imunodeficience (dále jen ID) se označují stavy, které vedou k poruše některého nebo i několika základních funkčních mechanismů imunity. Důsledkem je zejména snížení obranyschopnosti proti mikroorganismům. Proto je nejčastější klinickou manifestací ID zvýšená náchylnost k infekčním chorobám. Ovšem poruchy imunitního systému mohou vést i k dalším rozmanitým klinickým projevům včetně alergických, autoimunitních nebo nádorových. Primární ID jsou vzácná onemocnění a často je jejich průběh velmi závažný, mohou způsobit ohrožení života hned po narození. Většinou dochází k záchytu vrozené poruchy již v dětství, kdy se manifestuje většina primárních ID způsobených poruchou genů důležitých pro funkci imunitního systému. Počet vrozených stavů, u kterých byla objasněna molekulární podstata, se blíží stu. Zlepšení diagnostických metod vedlo k výraznému nárůstu záchytu těchto onemocnění. Rovněž terapie se díky dostupnosti účinných metod a preparátů značně zlepšila. Zavedení nových forem léčby znamenalo zkvalitnění a prodloužení života dětských imunokompromitovaných pacientů, kteří se dnes často dožívají dospělého věku. Možnou prevencí je v současné době prenatální diagnostika v rodinách s výskytem ID. Budoucí rodiče pak čeká rozhodnutí, zda toto vyšetření podstoupit a případně přerušit těhotenství při intrauterinně prokázaném závažném defektu.

Sekundární imunodeficience
Zjišťují se zejména u pacientů dospělého věku. Asi každý pátý obyvatel ČR je postižen některou z forem druhotné poruchy imunitní funkce. Rovněž dětských pacientů s různými formami sekundárních ID přibývá, ale heterogenita příčin komplikuje přesnější určení prevalence. Nezřídka jde o stavy trvající celá léta. Dopad na kvalitu života pacienta je bezesporu srovnatelný s jinými chorobnými jednotkami, odbornou i laickou veřejností často považovanými za nebezpečnější.
Sekundární ID jsou tudíž častá onemocnění s různou etiologií. Obvykle (s výjimkou AIDS) probíhají mírněji než primární poruchy. Nejběžnější příčinou sekundární ID v globálním aspektu je podvýživa, druhou nejčastější pak infekce virem HIV. S takovou etiologií se v ČR setkáme u dětských pacientů výjimečně. Díky systému očkování české populace rovněž nebývají časté poruchy imunity navozené infekcí spalničkovým virem, které představují v rozvojových zemích častou příčinu úmrtí dětí. Přechodný stav sekundární ID však může vzniknout po jakémkoliv infekčním onemocnění - zejména nedoléčené virové infekce mnohdy vedou k manifestaci dysfunkce imunity. A tyto případy jsou v našich podmínkách nepoměrně častější. Ve vyspělých zemích včetně ČR přibývá rovněž sekundárních ID navozených iatrogenními zásahy v důsledku zlepšení zdravotní péče v různých medicínských oborech - působí je např. rozsáhlejší operace, imunosupresivní terapie po orgánových transplantacích a transplantacích kostní dřeně, cytostatická léčba a ozařování onkologických pacientů. Jako ID se mohou primárně manifestovat také dosud nediagnostikované metabolické choroby, poruchy výživy a nádorová onemocnění (zejména hemoblastická).
Pacient obvykle přichází do ambulance klinické imunologie právě po neúspěchu terapie nejrůznějších, mnohdy atypických infekcí. Na imunodeficit je nezbytné pomýšlet při nezvykle probíhajících protrahovaných infekcích, s neuspokojivou odpovědí na antimikrobiální terapii, při výskytu infekcí oportunními patogeny. Nejčastěji se jedná o záněty v oblasti dýchacích cest, orofaryngu a středouší a v gastrointestinálním systému, o uroinfekce, úporné stomatitidy, herpetické infekce, torpidní vulvovaginitidy, mykózy, dermatózy. Bývají zasaženy klouby nebo meningy. Nezřídka se vyskytují spíše nespecifické příznaky: subfebrility, nadměrná potivost, únava, myalgie, artralgie, někdy kožní projevy. Objevují se dyspepsie, poruchy spánku, snížená výkonnost, často je přítomna neurotizace pacienta. Při vyšetření pacienta s podezřením na ID je možno postupovat podle tohoto diagnostického algoritmu: V anamnéze se ptáme na výskyt poruch imunity v rodině, po typu infekcí - důležitá je jejich lokalizace, frekvence, odpověď na terapii, snášenlivost. Ptáme se na eventuální reakce po očkování, zejména živou vakcínou, zjišťujeme souvislosti s počátkem zhoršení imunitních funkcí. Při fyzikálním vyšetření se zaměříme na vyšetření lymfoidních orgánů (uzliny, slezina, kostní dřeň, thymus), pátráme po vrozených abnormalitách a přítomnosti lokální infekce. Zhodnocení laboratorního imunologického, hematologického a biochemického nálezu včetně základních parametrů funkce jater, ledvin a pankreatu výrazně napoví, kde se může skrývat původ sekundární imunitní poruchy.

Obecně k terapii
Léčba druhotných ID závisí na postižené složce imunity a vyvolávající příčině. K úpravě protilátkových imunodeficitů se používá substituční léčba gamaglobuliny. Komerčně vyráběné gamaglobulinové preparáty jsou určeny k podání i.v. nebo i.m. Komplementové dysfunkce možno upravit aplikací plazmy. Poruchy fagocytózy - nejčastěji při neutropenii - vyžadují podání leukocytů nebo stimulátorů jejich tvorby (cytokiny G-CSF a GM-CSF). Radikálnějšími způsoby terapie, které se používají spíš u velmi závažných vrozených ID, jsou transplantace kostní dřeně a genová terapie. U méně vážných poruch buněčné imunity se s úspěchem používají imunomodulační přípravky: levamizol, methisoprinol nebo leukocytární dialyzáty (IMMODIN(r)). V posledních letech stoupá preskripce bakteriálních imunomodulátorů. Jedná se o přípravky obsahující bakteriální antigeny v různém stupni lýzy a v různých kombinacích. Funkční imunitní systém je schopen na tyto antigenní podněty účinně reagovat: již během několika hodin po jejich perorálním podání dochází k aktivaci mechanismů nespecifické imunity (zvyšuje se tvorba slizničních proteolytických mechanismů, sekrečního IgA, aktivují se slizniční imunokompetentní buňky). V řádu týdnů pak dochází i ke specifické odpovědi proti obsaženým bakteriálním kmenům. Velmi dobré léčebné účinky bakteriálních imunomodulátorů byly potvrzeny u opakovaných infekcí horních a dolních dýchacích cest, u infekcí močových cest, jsou vhodným podpůrným lékem i u alergických pacientů (hlavně dětí).

Rozdělení sekundárních imunodeficiencí
1. Poruchy lymfoidních orgánů možno rozdělit do tří skupin, lišících se lokalizací poruchy a podle toho i funkčními projevy:
a) Dřeňové dysfunkce mohou způsobit snížení počtu všech krevních elementů nebo jen některých subtypů. Dva druhy hematologických poruch mohou vést k periferním cytopeniím: aplastické anémii s typickou hypoplazií kostní dřeně, a myelodysplazii, kde je naopak dřeň spíše hypercelulární, ovšem hematopoéza je tomu neadekvátní. Obě tyto chorobné skupiny jsou etiopatogeneticky poměrně heterogenní. Lze očekávat maligní zvrat, mohou být považovány za preleukemie. Výskyt idiopatických nebo potvrzených geneticky podmíněných onemocnění je naštěstí poměrně nízký - asi 1:500 000 u aplastických anémií a 1:200 000 u myelodysplastických syndromů. Poměrně mnoho je ovšem různých dřeňových útlumů včetně iatrogenních. Ze známých látek působících dřeňový útlum jsou to např. benzen a jeho deriváty, cytostatika, některá antibiotika (adriamycin, chloramfenikol), sulfonamidy, imunosupresiva, antiepileptika, soli zlata a jiné kovy nebo jejich soli (olovo, vizmut, arzenik), insekticidy, penicilamin, chlorochinolové deriváty, cimetidin, ranitidin atd. Některé viry mají rovněž schopnost způsobit útlum dřeně: EBV, viry hepatitid, parvoviry, a zajisté HIV. Rovněž některé nádorové choroby (thymom, infiltrace kostní dřeně, preleukemie apod.) vedou k hypoplazii až aplazii KD. Asi nejvážnějším důsledkem takových poruch je těžká neutropenie, kdy stavy pod 500 buněk/?L v periferní krvi již představují asi 50% riziko infekce. Je totiž vážně porušena fagocytární funkce imunitního systému. Klinicky se projevují kromě krvácivých projevů (trombocytopenie!) hlavně nekrotizujícími záněty sliznic a zápaly plic. Léčba závisí na intenzitě poškození dřeně, někdy je nutná její transplantace. U procesů podmíněných imunopatologicky je namístě imunosupresivní terapie. Symptomaticky je možno použít suplementace granulocytů, léčit infekce antibioticky, při zbytkové funkci a přítomnosti prekurzorů ve dřeni je možno ke stimulaci tvorby granulocytů použít růstových faktorů: G-CSF nebo GM-CSF.
b) Získané poruchy thymu jsou způsobené nejčastěji thymektomií (v ČR se thymektomií provede asi 100/rok). Těžké septické stavy nebo jiné závažné akutní stresové stavy mohou vést ke druhotné aplazii thymu. Podobný efekt má ozáření nebo masivní terapie kortikoidy. K poruše funkce thymu dochází také v pozdějších stadiích infekce HIV. I některá další onemocnění jsou spojena s postižením thymu: myasthenia gravis, aplazie erytropoézy a Goodův syndrom. Na rozdíl od neutropenie (vyzrálé thymocyty přežívají léta) jsou důsledky porušené funkce thymu zvláště v dospělém věku mírnější - dochází spíše k sekundárním autoimunitním chorobám (SLE, AI hemolytická anémie) a mírným projevům dysfunkce buněčné imunity. Léčba je spíš symptomatická, kdysi oblíbená směs thymových hormonů (TP-1) se dnes již nevyrábí. Experimentuje se s cytokiny (interleukin 7, onkostatin M) a s možností transplantace in vitro kultivované thymické tkáně.
c) Splenektomie a hyposplenismus jsou někdy příčinou těžkých komplikovaných infekcí. Kromě traumatu vedou ke splenektomii i některé hematologické choroby (trombocytopatie, sférocytární anémie apod.). Hyposplenismus je nejčastěji způsoben systémovým onemocněním, amyloidózou, sarkoidózou, celiakií, AIDS, iatrogenně dlouhodobou parenterální výživou. Filtrační funkce sleziny vzhledem k její mohutné schopnosti fagocytární a baktericidní pak při mikrobiální infekci citelně chybí (v hemokulturách bývá až 10 000x vyšší koncentrace mikrobů!) a dochází k těžkým sepsím fulminantního až fatálního průběhu. I frekvence běžných infekcí HCD je u těchto stavů zvýšena a často lze pozorovat nespecifické příznaky ID: únavu, subfebrilie, artralgie. Zjišťuje se porucha tvorby protilátek IgM, zejména proti polysacharidovým antigenům. Nejčastějším původcem septických infekcí - časté komplikace pneumonií a meningitid - je pneumokok. Terapeuticky je vhodné, aby indikovaně splenektomovaní byli před výkonem očkováni proti nejčastějším patogenům sepse, nebo po neplánované splenektomii s časovým odstupem. Protože u asplenických dětí je průběh infekcí často velmi fulminantní, doporučuje se trvalé krytí antibiotiky. Jakékoli infekční onemocnění musí být účinně a rychle léčeno.
2. U získaných poruch počtu a funkce periferních leukocytů rozeznáváme podle mechanismu a cílové buňky poškození rovněž 3 skupiny imunodeficientních stavů:
a) Poruchy granulocytů autoimunitním mechanismem bývají způsobeny autoprotilátkami, imunokomplexy, cytokiny, někdy i toxickými produkty u poruch metabolismu. Dochází k poruše fagocytárních funkcí - jak přímo postižením neutrofilů, tak i nedostatkem opsonizačních molekul. Cytokiny mohou přímo ovlivnit funkci fagocytů svým inhibičním, resp. stimulačním efektem, v nadbytku často vedou k různým formám vaskulitid nebo glomerulonefritid. Závažnost těchto poruch závisí od stupně vyjádření neutropenie, resp. od intenzity stimulačních či inhibičních signálů. Bývají zde opět nekrotizující záněty sliznic, pyodermie, flegmony a již zmíněné vaskulitidy. Terapie je symptomatická - antimikrobiální, růstové faktory a důsledná terapie základního autoimunitního onemocnění (imunosuprese, substituce opsoninů, plazmaferéza k odstranění patologických faktorů).
b) Poruchy lymfocytů autoimunitním mechanismem se mohou projevovat mírně i velmi závažně, podle stupně autoprotilátkami navozené lymfocytopenie. Dochází k nim u některých autoimunitních chorob - typicky u SLE -, ale jsou i běžné virové (a jiné intracelulární) infekce, které mohou navodit tvorbu antilymfocytárních protilátek nebo indukovat apoptózu. K navození jejich tvorby přispívají i opakovaná těhotenství, krevní transfuze a transplantace. Samostatnou skupinou jsou lymfocytopenie navozené imunosupresivní terapií základního onemocnění. Klinicky nacházíme vyšší vnímavost k virovým infekcím, úporné herpetické infekce, případně oportunní nákazy. Léčebně možno při lymfocytopeniích podávat trimetoprim jako prevenci pneumocystové pneumonie, symptomaticky léčit interkurentní infekce antibiotiky. Pokud je lymfocytopenie způsobená autoprotilátkami, léčíme imunosupresí.
c) Poruchy leukocytů jiným než autoprotilátkovým mechanismem způsobují interference s nejrůznějšími sérovými faktory - např. funkce neutrofilů ovlivňují imunokomplexy, kryoglobuliny nebo paraproteiny. Polymery IgA u jaterní cirhózy a maligní paraproteinemie způsobují poruchy chemotaxe neutrofilů. Na přechodnou dobu mohou být funkce těchto elementů nepříznivě modulovány dysbalantními cytokinovými signály. Rovněž funkce lymfocytů mohou být negativně ovlivněny nerovnováhou tvorby cytokinů: zejména narušení rovnováhy Th1-Th2 může vést k neúčinné obraně vůči patogenům. Pokud infekce není adekvátně zvládnuta, přechází do chronického stadia, následně vede k sekundární ID anebo ke vzniku autoimunitních či alergických chorob. Ovšem k druhotné poruše funkce leukocytů dochází, i pokud chybějí některé sérové složky nutné pro jejich optimální funkci. Jedná se zejména o opsonizující složky (komplement, imunoglobuliny). Při jejich anomáliích dochází k sekundárním dysfunkcím fagocytů. V terapii těchto stavů se vychází se základního onemocnění: substituce u nedostatku extracelulárních látek, supresivní léčba při tvorbě patologických faktorů, plazmaferéza při jejím nedostatečném efektu, event. krytí ATB.
3. Sekundární protilátkové ID jsou způsobeny významnými ztrátami imunoglobulinů z plazmy (nefrotický syndrom, střevní závažné poruchy nebo lymfangiektazie), jejich sníženou produkcí vlivem imunosupresivní terapie anebo nádorovému bujení B lymfocytů. Nejčastěji dochází ke ztrátám IgG. Není porušená odpověď na specifickou antigenní zátěž, proto jsou klinické projevy obvykle mírnější. Narušena je hlavně opsonizační funkce imunoglobulinů. Klinická závažnost negativně koreluje s koncentrací sérových Ig. Nejčastěji dochází ke zvýšené náchylnosti k infekcím opouzdřenými mikroorganismy. V léčbě postupujeme symptomaticky - substituce IgG, antibiotika, nebo kauzálně ovlivněním základního onemocnění.
4. Metabolické poruchy jsou častou příčinou infaustních poruch imunitních funkcí a ve spojení s infekčními komplikacemi jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů na trvalé hemodialýze.
a) Chronická renální insuficience při nejrůznějších poruchách ledvin vede ke komplexní poruše imunity - kromě fagocytárního a celulárního defektu se projevuje působení uremických faktorů, anemizace v důsledku nedostatku erytropoietinu, sekundární protilátková deficience v důsledku nedostatečné funkce T lymfocytů. Její závažnost závisí od stavu základního onemocnění a kvality jeho terapie.
b) Jaterní dysfunkce ovlivňuje imunitní funkce zejména svými důsledky a komplikacemi. Kromě vývojových poruch dochází k dysfunkci jater po infekcích, při cirhóze nebo jiných metabolických poruchách. V klinickém obrazu dominují flegmony, pyodermie, vyšší náchylnost k plicním infekcím. Je narušena tvorba složek komplementu, vyskytuje se hypersplenismus. Inhibiční faktory (imunokomplexy, polymery IgA atd.) vedou k postižení neutrofilů, výživové poruchy a hypovitaminózy způsobují poruchy buněčných složek imunity. Klinický obraz je zde rovněž závislý na tíži základního onemocnění. Terapeuticky je nutno se pokusit ovlivnit především základní onemocnění, symptomy řešíme antibioticky, event. suplementací. Imunoglobuliny nejsou ovšem u těchto stavů vhodné (imunokomplexy nejsou účinně eliminovány!).
c) Diabetes mellitus, onemocnění postihující asi 600 000 pacientů v ČR, vede narušením glukózového metabolismu a nedostatku nitrobuněčné energie ke komplexní poruše imunity: nejvíc je vyjádřena porucha fagocytózy a celulární imunity. Jsou narušeny i protilátková reaktivita na nové antigenní stimuly a přirozené bariéry v důsledku poruch prokrvení při mikroangiopatii. Klinicky se setkáváme s infekčními projevy - zhoršené hojení ran, pyodermie až flegmony, periferní nekrotizace, kožní mykózy, vyšší výskyt různých infekcí. Tíže ID rovněž závisí na stadiu a kompenzaci základního onemocnění. Právě adekvátní kompenzace působí jako nejvhodnější prevence imunopatologických komplikací. Jinak se postupuje symptomaticky - antimikrobiální terapie, dobré zkušenosti jsou s imunomodulací levamizolem (DECARIS), který zlepšuje zejména fagocytární funkce.
d) Malnutrice a hypovitaminózy, jak bylo již zmíněno, jsou ve světovém měřítku nejčastější příčinou sekundárních ID. Ve vyspělejších zemích se projeví spíše u nevyváženého příjmu potravy nebo při poruše vstřebávání u chorob GIT (nespecifické záněty, celiakie). Mohou se nepříznivě projevit i jednostranně zaměřené diety, mentální anorexie, závislosti (drogy, alkohol). Objevují se častěji nejrůznější infekční choroby včetně mykobakterióz a parazitóz. V léčbě je nutno soustředit se na příčinu malnutrice, léčit základní onemocnění a účinně zajistit přísun základních živin, vitaminů a stopových prvků.
5. Iatrogenně způsobené ID se objevují zejména po transplantacích kmenových buněk a při imunosupresivní nebo cytostatické terapii. Po alogenní nebo autologní transplantaci se s různou dynamikou rekonstituuje hemopoéza. Podle délky přežívání jednotlivých subpopulací leukocytů pak přicházejí typické projevy: nejprve neutropenie, pak buněčná dysfunkce a sekundární protilátková deficience v důsledku narušení spolupráce lymfocytů T a B. Je zvýšené riziko oportunních infekcí: CMV, adenoviry, lymfoproliferativní malignity indukované EBV (Burkittův lymfom). Léčíme symptomaticky použitím vhodného ATB nebo se pacient připravuje k transplantaci i.v. imunoglobuliny a po ní úpravou režimu (důsledně sterilní prostředí a strava, profylaxe infekce CMV, omezení rizika infekce apod.). Imunosupresivní a protinádorová léčba působí toxicky na krvetvorbu, nová imunosupresiva (cyklosporin, tacrolimus, mykofenolát mofetil) ovlivní specificky T lymfocyty hlavně blokádou tvorby IL-2. Projevy proto závisí od efektu konkrétní léčebné látky: při dřeňovém útlumu je přítomna neutropenie, u nových imunosupresiv je narušená funkce buněčné imunity. Terapeuticky je důležité pečlivě monitorovat léčbu základního onemocnění, aby nedocházelo k předávkování léčiv, event. suplementovat Ig při projevech humorální ID.
6. V chirurgických oborech a intenzivní medicíně se nejčastěji vyskytují poruchy imunity po rozsáhlých polytraumatech a popáleninách, po velkých operačních výkonech (zejména v mimotělním oběhu) a po nekrotizující pankreatitidě. Při tkáňovém poškození dochází k dysregulaci imunity, k aktivaci monocytomakrofágového systému, k hypersekreci cytokinů a jiných zánětlivých mediátorů i ke ztrátám imunoglobulinů po popáleninách. Je zvýšené riziko sepse, syndromu SIRS, riziko druhotných ranných infekcí. Závažnost imunitní poruchy závisí na tíži a rozsahu poranění, resp. operačního výkonu. Kromě symptomatické ATB terapie je žádoucí aktivně ovlivňovat imunitu stimulací, v prevenci se zaměřit na dodržování zásad sterility v období výkonu, při ztrátách Ig a komplementu aplikovat krevní deriváty.
7. ID navozené infekčními činiteli. Kromě typického představitele této skupiny - viru HIV - existuje celá řada virových onemocnění, která mohou způsobit dočasnou imunodeficienci nebo poškození přirozených antiinfekčních bariér. Důsledkem je pak bakteriální nebo oportunní superinfekce. Příkladem jsou lymfocytotropní virus EB, další herpesviry, virus spalniček a virus chřipky. Pokud je infikovaný jedinec dostatečně imunokompetentní, je porucha pouze dočasná a dochází ke spontánní úpravě. Je však důležitá dostatečně dlouhá rekonvalescence a režimová prevence případné další infekce. Proti chřipce možno očkovat, rovněž vakcína proti spalničkám výrazně vylepšila statistiky morbidity a mortality na komplikace této infekce. U infekcí některými herpesviry lze použít antivirové preparáty typu acykloviru, nebyla ovšem prokázána jejich účinnost proti viru EB. Bakteriální původci druhotných imunodeficitů jsou zejména H. pylori a B. burgdorferi. Stupeň závažnosti infekce helikobakterem závisí na rizikovosti kolonizujícího kmene - pouze některé kmeny jsou svou invazivní enzymovou výbavou schopny vyvolávat chronický zánět žaludeční sliznice a následné komplikace včetně nádorového bujení. Eradikaci takové infekce umožňuje kombinace několika antibiotik s inhibitorem protonové pumpy. Přínosem bude vakcína proti tomuto patogenu, a to nejen pro vítané snížení infekcí, ale i nádorů žaludku. Schopnost borrelií unikat imunitnímu dohledu - antigenní mimikry, ovlivnění produkce cytokinů a indukce autoimunních reakcí - představuje velký problém v terapii této infekce. Snad jen účinná vakcinace efektivně odstraní tuto „noční můru“ každého imunologa. Zatím je nutná důsledná ATB terapie počátečních stadií, prevence vyplývající ze známých cest šíření této infekce a trpělivá terapie stavů autoimunitních manifestací v pozdějších stadiích.
8. Stres a imunitní systém - jak akutní, tak i chronický stres ovlivňuje jednotlivé funkce v neuroimunoendokrinním systému homeostázy. Spuštěním akutní stresové reakce tvorbou kortikotropin uvolňujícího hormonu přes aktivaci osy hypotalamo-hypofýzo-adrenální dochází k sekreci katecholaminů a kortikosteroidů. Při chronickém vyplavování těchto působků však může docházet k poškození organismu v závislosti na délce a intenzitě trvání zátěžových podnětů. Samostatně stojí chronický únavový syndrom, kdy je propojení poruchy imunity a působení různých stresových faktorů zvláště patrné. Pochopitelně je i terapie těchto stavů velmi obtížná: bez mezioborové spolupráce a trpělivosti je naděje na úspěch nepatrná.
9. Nádorová onemocnění vedou k projevům ID, a naopak je predispozicí nádorového bujení nedostatečná funkce buněčné imunity - zvláště u neoplazií indukovaných onkogenními viry. Imunitní systém může být nádorovým procesem postižen buď přímo (leukemie, lymfomy, infiltrace kostní dřeně), nebo sám nádor produkuje imunosupresivní faktory. Někdy je protinádorová reakce neúčinná a poškozuje vlastní organismus (např. hypersekrece TNF). Důsledky terapie cytostatiky, aktinoterapie, event. operace nebo transplantace KD rovněž neblaze ovlivňují imunitní funkce. Při pokročilejších stadiích se projeví i malnutrice. Opět nutno zdůraznit včasnou léčbu primárního onemocnění. Symptomaticky je možno substituovat krevními deriváty při humorální poruše, upravit výživu, event. léčit infekční komplikace antibiotiky.

Závěr
V přehledu sekundárních ID se do některých kapitol promítají i vlivy prostředí a dalších imunitě škodících nox, ovšem jejich environmentální působení na imunitní systém by možná zasloužilo samostatnou pozornost. Byly popsány imunotoxické mechanismy nejrůznějších látek kontaminujících naše životní prostředí. Jedná se zejména o těžké kovy, průmyslové jedy (herbicidy, insekticidy atd.), umělá hnojiva, produkty chemie pro domácnost, exhaláty, vlivy nejrůznějších typů záření atd. Je ovšem nesnadné transponovat experimentální poznatky do komplexní interakce lidského organismu a současného industriálního přetechnizovaného prostředí.
Pokud ovšem budeme nahlížet na nemoc jako na poruchu homeostázy ve vztahu k zevnímu prostředí, je zřejmé, že téměř každé onemocnění může být projevem nedostatečné, resp. dočasně narušené imunitní funkce - vždyť stále přibývá důkazů o imunopatologickém procesu jako o zásadním mechanismu vzniku takových chorob jako - jen namátkou - ateroskleróza, diabetes mellitus, neurologické nemoci (sclerosis multiplex, myasthenia gravis atd.) a celá plejáda nemocí pojivových tkání. Pečlivě odebraná anamnéza, zhodnocení genetické zátěže, případně genetická analýza, citlivé a vysoce specifické imunologické testy a dobře volený laboratorní screening umožňují modernímu lékaři rizikové jedince aktivně vyhledat a monitorovat, případně léčit relativně nenáročným preventivně-terapeutickým režimem. Z tohoto aspektu je pak možno nazvat pasivní očekávání klinických projevů těchto závažných chorob a pokusy o léčení až jejich (často ireverzibilních) pozdních stadií (např. u artritid jakkoli heroickými výkony ortopedů) vysloveně iatrogenním poškozováním nejenom pacienta, ale celé populace. Nemalé prostředky vynaložené na prevenci by se jistě bohatě vyplatily. Významnější roli by rovněž měla hrát odborně podložená a odborníky vedená edukace k úpravě nezdravého životního stylu mladé generace (otužování, přiměřená fyzická aktivita, vhodné složení stravy apod.).

Ordinace alergologie
a imunologie, Praha