| Moderní trendy v léčbě roztroušené sklerózy |
|
doc. MUDr. Jan Mareš Ph.D. |
| SANQUIS č.81/2010, str. 76 |
Léčba roztroušené sklerózy interferony přinesla pozitivní výsledky ve smyslu zpomalení klinických příznaků u řady pacientů na celém světě. Přesto jsou v posledních desetiletích zkoumány a zaváděny nové preparáty, které představují novou generaci imunomodulační terapie. Jaké jsou současné terapeutické možnosti u roztroušené sklerózy a nové potenciální možnosti léčby?
|
|
|
Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění s různou mírou neurodegenerace centrálního nervového systému (CNS). Agresivní autoimunitní zánět a současně probíhající zánik axonů a dalších nervových struktur právě v nejranějších obdobích onemocnění výrazně ovlivňují dlouhodobou prognózu a vyžadují časný terapeutický zásah za účelem potlačení zánětu a zachování funkce neuronální transmise.
Klinický obraz je dán diseminací zánětlivých ložisek v CNS a mírou mozkové atrofie. Podle aktuálních diagnostických kritérií může být diagnóza RS stanovena již při prvních klinických projevech nemoci, přičemž pravděpodobnost rozvoje RS může potvrdit průkaz víceložiskového postižení pozorovaného na magnetické rezonanci (MR) a průkaz oligoklonálních imunoglobulinů v mozkomíšním moku. Izolovaný, náhlý vznik ložiskových neurologických příznaků v souladu s možným rozvojem RS označujeme jako klinicky izolovaný syndrom (clinically isolated syndrom, CIS). Časným stadiem roztroušené sklerózy rozumíme CIS a první měsíce klinicky defi- nitivní roztroušené sklerózy.
Nejčastější formu představuje relabující-remitující forma RS (RRRS), která je charakterizována střídáním relapsů a remisí. Přibližně polovina pacientů přejde po 10 letech trvání nemoci do stadia sekundární progresivní RS. Toto stadium je charakterizováno pozvolným nárůstem neurologického deficitu. Primárně progresivní forma RS (PPRS) představuje asi 10–15 % případů. Onemocnění charakterizuje postupný nárůst neurologické symp tomatiky. Průběh onemocnění je závislý na formě RS, vychází z aktivity onemocnění a podílu zánětu a neurodegenerace.
Současná terapie
V terapii RS se rozlišuje léčba k potlačení patogenetických dějů ovlivněním imunitního systému (léčba imunomodulační a imunosupresivní) a léčba k potlačení symptomů (léčba symptomatická). Vzhledem k současným znalostem o časné a nevratné axonální lézi je doporučováno včasné zahájení léčby a intenzivní terapeutické úsilí se tak přesouvá do úvodních stadií RS. Klinické studie zabývající se efektem léků modifi- kujících průběh choroby v časných stadiích prokázaly, že včasnou léčbou v době prvních příznaků je možné zásadně ovlivnit další průběh nemoci.
V některých zemích Evropské unie včetně ČR je pro terapii iniciální fáze RS – CIS – schválen interferon beta. Léčba relapsu – ataky – spočívá v bolusovém intravenózním podávání vysokých dávek kortikosteroidů (methylpredisolon), a to zpravidla bez následné orální steroidní terapie. Pacient musí být preventivně zajištěn před vedlejšími účinky steroidů. Při nedostatečné odezvě intravenózních kortikosteroidů s přetrváváním klinických symptomů déle než tři týdny lze podat bolus cyklofosfamidu.
V dlouhodobé léčbě RRRS se uplatňují imunomodulační preparáty, tzv. léky modifi- kující nemoc – disease modifying drugs (DMD). Od roku 1993 byl postupně zaveden do léčby RS interferon beta. Nejprve interferon beta-1b a interferon beta-1a, které významně snižují zánětlivou odpověď ovlivněním cytokinové sítě, a později i glatiramer acetát, kopolymer čtyř aminokyselin (glutamin, lyzin, alanin, tyrosin), který mění reaktivitu imunitních buněk podílejících se na vzniku zánětlivých ložisek v mozku a míše. Alternativou jsou intravenózní imunoglobuliny (IVIG), jejichž efekt je dán přítomností molekul regulujících funkce imunitního systému. Klasická imunosuprese spočívá v podávání azathioprinu, který má na T-lymfocyty antiproliferativní vliv. Nezbytné jsou laboratorní kontroly a preventivní onkologické prohlídky.
Sekundární progresivní RS je terapeuticky hůře ovlivnitelná – určitou účinnost prokázal interferon beta-1b, dosáhnout stabilizace lze imunosupresivní léčbou – pulzními intravenózními dávkami steroidů spolu s cyklofosfamidem nebo mitoxantronem. V některých případech lze stav ovlivnit opakovanými sériemi intravenózních steroidů. Terapie PPRS bývá neúspěšná, přesto se zkouší případný efekt imunosupresivní terapie.
V indikaci RS s vysokou aktivitou onemocnění byla v posledních letech zkoušena monoklonální protilátka (MP) pro RRRS – natalizumab (Tysabri), který byl již uveden na trh ve většině zemí EU, včetně ČR. Jedná se o selektivní inhibitor adhezní molekuly, vážící se na α4-podjednotku humánních integrinů, která má vysokou expresi na povrchu všech leukocytů s výjimkou neutrofilů.
Další mechanismus působení může spočívat v potlačení probíhajících zánětlivých reakcí v nemocných tkáních inhibicí interakce leukocytů s expresí α4 s jejich ligandy v extracelulární matrici a na parenchymálních buňkách. Preparát má dle výsledků studií dvojnásobně vyšší efektivitu oproti stávajícím lékům první volby ve všech sledovaných parametrech, mj. 68 % snížení počtu relapsů a 92 % snížení aktivity nemoci prokazatelné při sledování gadoliniem se sytících lézí bílé hmoty mozkové v obraze magnetické rezonance. V souvislosti se zaznamenaným rizikem vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) je natalizumab povolen pouze k monoterapii a předpokládá se zařazení léčených pacientů do mezinárodní databáze ke sledování dlouhodobé bezpečnosti preparátu.
U maligních průběhů se rýsují nové možnosti v podobě autologní transplantace kmenových buněk, resp. nastimulovaných hematopoetických CD34+ kmenových buněk z kostní dřeně do periferie, tj. aplikací vysoké dávky cyklofosfamidu spolu s růstovými faktory. Podávání vysokých dávek cytostatik likviduje krevní a imunitní buňky. Následně jsou pacientovi do oběhu navráceny CD4+ kmenové buňky.
Symptomatická léčba je zaměřena na potlačení klinických projevů onemocnění (spasticita, sfinkterové obtíže, bolesti, deprese a anxiozita, únava, opakované virózy). Podpůrnou léčbou je vitamino- a enzymoterapie. Důležitá je prevence a léčba veškerých infektů.
Nové možnosti
Přes uspokojivé výsledky má současná medikace RS své limity – jejich účinnost není stoprocentní a dlouhodobá intervenční aplikace přináší řadu úskalí snižujících léčebný efekt. Proto jsou intenzivně hledány nové cesty či odlišná léčebná schémata. V současné době probíhají klinické studie mapující efekt nových orálních a parenterálních léků v indikaci RRRS, event. PPRS. V popředí odborného zájmu stojí v současné době zejména terapie vedoucí k potlačení vlastních etiopatogenetických mechanismů tohoto onemocnění. Jedná se zejména o Fingolimod (FTY 720), modulátor sfingosin-1 fosfátového receptoru (S1P1), inhibující T-lymfocyty v jejich schopnosti uvolňování z lymfatických uzlin do krevní cirkulace, který ovlivňuje neurogenezi a další neuronální buněčné funkce. Dalším významným orálním preparátem je Cladribin, purinový nukleosidový analog, ze skupiny cytostatik, inhibujících syntézu jak RNA, tak DNA. Výsledky těchto a řady dalších klinických studií deklarují efekt terapie jak redukcí aktivity na MR, tak snížením počtu relapsů onemocnění.
Přestože dosud neexistuje terapie vedoucí k úplné úzdravě RS, lze říci, že současné terapeutické možnosti mohou při správně vedené intervenci značně přispět ke zlepšení kvality života pacientů postižených tímto nelehkým onemocněním.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 81 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
