| Když ženy trápí výtok |
|
MUDr. Tomáš Fait Ph.D. |
| SANQUIS č.79/2010, str. 76 |
Úvod
V pochvě zdravé ženy se neustále přestupem tkáňové tekutiny přes stěnu poševní tvoří a opět stejnou cestou vstřebává poševní sekret. U ženy v reprodukčním věku jsou jeho přirozenou součástí mikroorganismy. Jedná se zejména o bakterie rodu Lactobacilus, který svým metabolismem udržuje v pochvě kyselé prostředí. V malém množství jsou přítomny i další bakterie. Pokud dojde k průniku jiných bakterií, kvasinek nebo častěji (až v 70%) k přemnožení bakterií, které se v pochvě přirozeně vyskytují, vzniklá nerovnováha se projeví výtokem čili fluorem (Obr. 1).
|
|
|
| Obr.1 Princip vzniku výtoku
|
|
|
Výtok může být způsoben nejen nepoměrem mezi bakteriemi v pochvě tak zvanou dysmikrobií, ale rovněž infekcemi sexuálně přenosnými (kapavka, bičivka poševní, chlamydie…). Ty vyžadují celkovou léčbu včetně léčby sexuálního partnera. Dále může být výtok projevem závažnějších zánětlivých onemocnění vnitřního genitálu či dokonce nádorových a přednádorových změn dělohy.
Mezi základní vyšetření patří vyšetření kyselosti poševního prostředí a mikroskopické vyšetření fluoru tak jak byl odebrán nebo po přidání hydroxidu draselného, který rozpustí všechny mikroorganismy vyjma kvasinek (Obr. 2).
Obr. 2 Diferenciální diagnostika změn poševního prostředí
|
|
|
|
U složitějších a opakujících se případů je potřeba připojit vyšetření kultivační, které dokáže přesně učit přítomné bakterie i jejich citlivost na případnou antibiotickou léčbu.
Léčba vaginitid
Zánět poševní (vaginitis) se po provedení diagnostiky rozdělí na několik skupin:
1. Trichomoniáza je způsobena bičivkou poševní. Často je i nálezem náhodným, který nedělá obtíže, ale je nutné jej léčit i u sexuálních partnerů. Léčí se celkovým podáním imidazolových preparátů.
2. Bakteriální vaginóza je příčinou asi 50 % výtoků při poklesu normálně přítomných laktobacilů a přemnožení anaerobních bakterií včele s Gardnerelou. Lékem volby je opět imidazol případně klindamycin.
3. Aerobní vaginitis je způsobena zmnožení bakterií rodu Streptococus a Escherichia. Za lék volby jsou považovány nifuratel a klindamycin.
4. Vulvovaginální kandidóza mezi pacientkami spíše známá jako mykóza je nejčastěji způsobena kvasinkami rodu Candida. Typický svědivý bílý tvarohovitý fluor se dokáže rozvinout tak rychle a potíže jsou tak naléhavé, že dovedou ženu na gynekologickou pohotovost. Zde většinou akutně pomáhá desinfekce genciánovou violetí a léčba boraxglycerinem. Bohužel mykózy mají tendenci se vracet.
V takovém případě je vhodné nejen léčbu opakovat či podpořit celkovými antimykotiky, ale provést i speciální kultivace s vyšetřením citlivosti kvasinek na používané léky. U opakovaných infekcí pokračujeme v hledání příčin oslabení organismu jako jsou některé léky (např. kortikoidy), špatně léčená cukrovka či chybné sexuální praktiky. Léčba recidivujících mykotických vaginitid vyžaduje velkou trpělivost pacientky i lékaře. Vedle vyloučení celkových onemocnění oslabujících organismus (cukrovka, imunosupresivní léčba) je základním krokem specializované kultivační vyšetření s určením citlivosti přítomných kvasinek k různým lékům. Doporučována je půlroční opakovaná preventivní aplikace celkových antimykotik na počátku menstruačního cyklu. Při neúspěchu je možno doporučit i imunologické vyšetření nebo požádat mikrobiologické pracoviště o vyrobení autovakcíny, která stimuluje imunitní systém pacientky k reakci vůči jejímu typu kvasinek.
Je vhodné při užívání kombinované hormonální antikoncepce tuto nahradit jinou. Pacientky s opakovanými kvasinkovými infekcemi se často dožadují léčení partnera, ale pokud muž nemá problémy, nemá jeho léčba význam. Přes typické projevy poševní mykózy, které vedly k doporučení užívat volně prodejné vaginální léky, nemusí každý bílý svědivý fluor být opravdu způsoben kvasinkami.
5. Poševní laktobacilóza je stav velmi podobný mykotické vulvovaginitidě, ale nereaguje na antimykotickou léčbu a kvasinky také nejsou v pochvě přítomny. Vyskytuje se pravidelně 10 – 7 dní před menstruací. Přemnožené laktobacily je možné léčit celkovými antibiotiky např. ampicilinem. Nahrazení správného druhu laktobacilů jiným vede k rozvoji cytolytické vaginitidy, která se léčí výplachy jedlou sodou.
6. U žen s nedostatkem ženských pohlavních hormonů estrogenů se rozvíjí atrofická vaginitida spojená s bolestí při styku a poruchami lubrikace. Důležitější než antiinfekční léčba je v takovém případě lokální podávání chybějících hormonů tedy estradiolu nebo estriolu..
Prevence vulvovaginální dysmikrobie a infekce
Prevence přenosu pohlavních chorob je základem bezpečného sexu. Zatímco ochrana před nežádoucím otěhotněním je při současné široké nabídce bezpečné hormonální antikoncepce a kvalitních nitroděložních tělísek snadno řešitelná, s pohlavně přenosnými nemocemi je to těžší. Před pohlavně přenosnými chorobami spolehlivě chrání pouze bariérová antikoncepce ve formě mužského kondomu nebo ženského femidomu a proti některým může chránit i spermicidní antikoncepce s benzalkoniem Pharmatex. Samozřejmě je prevencí vyvarování se náhodných sexuálních styků s neznámými partnery zejména ze zemí s vyšším výskytem těchto nemocí.
Studie sledují výskyt poševních infektů v závislosti na sexuálních praktikách, promiskuitě, frekvenci styku, užívání kondomů i hormonální antikoncepci. Známá je souvislost dysmikrobií a kvasinkových infekcí s neprodyšným spodním prádlem.
Sledování vlivu komerčně doporučovaných prostředků intimní hygieny na snížení či zvýšení rizika vulvovaginitid v literatuře indexované v databázi Medline nenalézáme. Sporadické epidemiologické studie nacházejí statistickou vazbu mezi opakovanými kvasinkovými vaginitidami a používáním běžných mýdel s odds ratio (OR) 2,2, vaginálními výplachy vodou OR 1,8, ale třeba i kombinovanou perorální antikoncepcí s OR 2,0. Nevhodnost výplachů poševních prokazuje i studie sledující vymizení kmenů Lactobacillus produkujících peroxid vodíku u žen s bakteriální vaginózou s OR 2,5 pro vaginální výplachy. Poševní výplachy vodou či dokonce vodou s mýdlem jsou u asymptomatických žen zcela nevhodné pro riziko narušení poševního prostředí. Naproti tomu příznivé výsledky přináší výplachy roztokem benzydamidu (Tantum rosalgin pulv) v léčbě akutních a prevenci recidivujících vulvovaginitid.
Další z volně prodejných přípravků je tea tree oil. Přírodní antiseptikum s vynikajícím účinkem vůči bakteriím, houbám zejména rodu Candida albicans i virům, jak bylo prokázáno v četných laboratorních i klinických studiích je přírodní esenciální olej vyráběný z australského 5-8 m vysokého stromu Melaleuca alternifolia. Nemá zkříženou resistenci s antibiotiky a je účinný i vůči nemocničním bakteriálním kmenům. Vaginální aplikace 3% gelu (Femigel) se ukazuje být účinnou a dobře snášenou léčbou širokého spektra vaginálních dysmikrobií zejména kvasinkového původu s potencí obnovy původního poševního ekosystému.
Dermatologické studie srovnávají vliv prostředků pro hygienu na kůži s vlivem čisté vody. I mytí vodou mění kožní povrch, ale užití běžných mýdel s pH až 11, fungujících jako detergenty tuků, vede k rozpouštění tuků i ve stratum corneum. Snížení obsahu tuků vede k snížení hydratace pokožky, která tak ztrácí svoji přirozenou elasticitu a obranyschopnost. Zásaditost mýdel, která jsou sodnými nebo draselnými solemi triglyceridů nenasycených masných kyselin, lze snížit nahrazením sodíku či draslíku bifunkčními ligandami. Emulze, které neobsahují mýdlo, s pH 5,5 mají ve srovnání s vodou jen mírný vliv na hydrataci, pH a obsah tuků v kůži.
Obecně převládá názor, že nadměrná hygiena spíše narušuje přirozené prostředí pochvy i hráze.
Pro případy, kde není dostačující očista genitálu pouze vodou, jsou doporučovány speciální gely pro intimní hygienu (Tab 1). Neobsahují mýdlo. Rozpouštění nečistot zajišťují oleje nebo syntetické amfoterní detergenty (syndety). Všechny inzerují protizánětlivé účinky, zklidnění pokožky, antiinfekční účinky. Parfemace je prováděna éterickými oleji nebo silicemi. Odlišují se v hodnotách pH - od výrazně kyselých s pH 3,8, přes kyselé s pH 4,5 – 5,2, po mírně alkalické s pH 7-8.
Volba kyselého pH je teoreticky vysvětlována blízkostí tohoto pH přirozenému poševnímu prostředí. Avšak nízké pH usnadňuje adhezi kvasinek i bakterií k epitelu pochvy, je proto například u kvasinkových infekcí považováno za nevhodné. Bakteriostatické a mykostatické účinky jsou dosahovány extrakty z léčivých rostlin jako je aloe vera nebo arctium lapa.
|
|
Tabulka 1: Přípravky intimní hygieny na našem trhu Název | forma objem | výrobce | pH | složení | vlastnosti | Aloe Dermal Intimaid | emulze 250 ml | ESI | 4,5 | mentol, šalvěj, heřmánek, kyselina mléčná, esenciální oleje | prevence podráždění a zánětů | Carefree | gel | Johnson & Johnson |
|
|
| Gyntima | pěna 150 ml | Herb Pharma | opti-mální | aloe vera, 9-nonoxynol, panthenol | antibakteriální, antimykotické, protizánětlivé | Chilly Intima | gel 200ml | Monethi-Roberts
| 5 | kyselina mléčná, triclosan | bakteriostatic-ký, prevence kvasinkové infekce, správná hydratace | Chilly Intima Delicate | kyselina mléčná, aloe, triclosan, Hammamelis | Chilly Intima Fresh | kyselina mléčná, triclosan, mentol | Chilly Intima Creamsoap | mýdlo 200 ml |
| kyselina mléčná | Intim | gel 100 ml | Mirra Lux |
| olej z kamélie japonské, kys. mléčná, mořská sůl, meduňka, heřmánek | změkčuje, snižuje podráždění | Intima Altermed | mýdlo 200 ml | Altermed | 4,5 | kyselina mléčná, triclosan, Quinoa | omezuje průnik bakterií, zklidňuje a zvláčňuje kůži | Intima | hydrofilní olej | ATOK |
| mandlový, sojový, jojobový olej, éterické oleje | antibakteriální, antimykotický | Intime | emulze 150 ml | Cannaderm | mírně kyselé | konopný olej, šalvěj, tymián | protizánětlivý | Lactacyd Femina Daily Ward | emulze 200 ml, pěna 150 ml | GlaxoSmith | 5,2 | kyselina mléčná | zmírňuje projevy zánětu, posiluje obranyschop-nost | Saforelle | gel 100 ml 250 ml 500 ml | Laboratoires Prad | 8 | extrakt z lopuchu | protizánětlivý, bakteriostatic-ký a mykostatický, antipruriginózní | Sebamed | mýdlo 200 ml | Sebapharma | 3,8 | aloe barbandesis, alfabisabolol, organické deriváty tenzidů | zklidňující a ochranné účinky | Simply Delicate | gel 300 ml | Avon | vyrov-nané |
| antibakteriální, osvěžující |
Závěr
Léčba vaginálních infekcí a dysmikrobií je významnou součástí každodenní gynekologické praxe. Zejména chronické a recidivující výtoky vedou do začarovaného kruhu trvalých intervencí. Je vždy nutno počítat s tím, že jistá míra poševní sekrece je fysiologická a tam není intervence žádoucí. V prevenci recidiv lze s úspěchem využít některé přípravky intimní hygieny, tea tree oil a benzidamid. U žen hypoestrinních je nedílnou součástí léčby i prevence lokální aplikace estrogenů.
Grafy: archiv autora, repro: archiv, ilustrace Edgar Degas
|
|
|
 |
obsah čísla 79 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
