| Přínosy a rizika antikoncepce |
|
MUDr. Tomáš Fait Ph.D. |
| SANQUIS č.81/2010, str. 80 |
| Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda bránící nechtěnému otěhotnění. U člověka jako živočišného druhu nemá pohlavní styk jen úlohu plození potomstva jako u zvířat, tedy prokreační, ale je i součástí vztahů a zábavy. Zastává tedy roli rekreační. Nemluvě o sexu za úplatu, který je jinak mezi ostatními živočichy popisován pouze u opic rodu Bonobo. Snaha o zabránění otěhotnění tak má mezi lidmi tisíciletou tradici.
|
|
|
Antikoncepční metody lze rozdělit na ženské a mužské či vratné a nevratné, ale nejlogičtější je dělení dle mechanismu působení. Zde rozlišujeme metody bariérové (kondom, femidom, pesar) a spermicidy, nitroděložní tělíska, hormonální antikoncepci a sterilizaci. Z přirozených metod je často užívána přerušovaná soulož a metoda neplodných dnů.
V současnosti je dominantní metodou hormonální antikoncepce, kterou lze rozdělit dle složení na kombinovanou a čistě gestagenní. Dříve byla jedinou metodou kombinované antikoncepce pilulka, dnes už existuje také ve formě náplastí Evra s týdenní aplikací či vaginálního kroužku NuvaRing s podáváním třítýdenním. Také gestagenní antikoncepce se vyvíjí – depotní podkožní implantát snížil počet tyček z pěti (Norplant) na jednu (Implanon), perorální tableta prodloužila možnost chyby v užití ze 3 hodin (Exluton) na 12 hodin (Cerazette) a intramuskulární aplikace (DepoProvera) se mění na subkutánní (Sayana) při současném snížení obsahu účinné látky o třetinu.
Kvalitní elektronicky testované kondomy chrání nejen proti otěhotnění, ale i proti pohlavně přenosným nemocem včetně infekce HIV. Také spermicidy mají určitý antiinfekční potenciál. Spermicid nové generace benzalkonium chlorid (Pharmatex) je účinnější a nepoškozuje sliznici poševní na rozdíl od staršího 9-nonoxynolu (Patentex Oval).
První kombinovaná hormonální antikoncepce byla uvedena na trh v USA v roce 1959 (Enovid), v Evropě v roce 1961 (Anovlar) a u nás v roce 1965 (Antigest). V roce 1963 se objevuje první gestagenní antikoncepce (Depo-Provera). Antikoncepce může zachránit život Dobrá a dostupná antikoncepce je jedinou účinnou prevencí umělých potratů. Situace v České republice je modelovým příkladem. Mezi roky 1990 a 2006 poklesl počet umělých přerušení těhotenství o 76 % ze 107 131 na 25 342, za současného nárůstu počtu uživatelek hormonální antikoncepce o 825 % ze 110 147 na 908 285. Tak se procento žen v reprodukčním věku užívajících na předpis vázanou antikoncepci zvýšilo ze 17 % (v roce 1970 to bylo jen 4 %) na 44 %.
|
|
Pearl index – účinnost antikoncepce
Reverzibilní metody
Nechráněný styk 80,00–85,00
Spermicidy 0,10–25,00
Kondom 14,00
COC 0,10–0,40
Perorální gestageny 0,14–9,60
Depotní gestageny 0,00–1,00
Cu – IUD 0,20–0,80
LNG – IUD 0,02–0,20
Ireverzibilní metody
Ženská sterilizace 0,00–0,50
Mužská sterilizace 0,00–0,15 |
|
|
|
|
|
Prevalence užívání antikoncepce ve světě se pohybuje od 3 % v Čadu přes 49 % v Indii po 90 % v Číně. Příčinou nízkého užívání není jen nedostatek financí ve smyslu chudoby, ale také nedostatek vzdělání a bohužel mnohdy jsou to i důvody politicko-náboženské.
Současné metody plánování rodiny zabrání ročně 187 milionům nechtěných těhotenství, tedy 60 milionům nechtěných porodů a 105 milionům potratů, vzhledem k úmrtnosti spojované s těmito stavy je zachráněno 140–150 tisíc žen. Přesto stále ročně dochází k 80 milionům nechtěných těhotenství a zejména k 20 milionům potratů v nevyhovujících podmínkách, které jsou přímou příčinou 536 tisíc úmrtí žen.
|
|
Spolehlivost antikoncepční metody se vyjadřuje jako počet nechtěných těhotenství při jejím užívání stovkou žen po dobu jednoho roku. Tuto hodnotu označujeme jako Pearl index.
Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC)
Mechanismus estrogen-gestagenní antikoncepce je kombinovaný. Dominantní je inhibice ovulace zablokováním zpětné hypofýzo-ovariální vazby, přidává se vliv progestinu na motilitu vejcovodů, trofiku sliznice a cervikální hlen. Tento poslední antikoncepční mechanismus snižuje současně výskyt pánevního zánětu.
Spolehlivost může být ovlivněna narušením enterohepatálního oběhu omezením střevní flóry působením antibiotik (tetracykliny, cefalosporiny) nebo indukcí enzymatických systémů jater (tuberkulostatika, některá antikonvulziva).
Absolutní kontraindikací podání CC je anamnéza hormonálně dependentních nádorů či podezření na ně (nediagnostikované krvácení z dělohy, rezistence v prsu), osobní anamnéza tromboembolické nemoci a vrozená trombofilie, akutní hepatopatie a chronická hepatopatie s poruchou funkce, neléčená hypertenze, primární plicní hypertenze. Relativní kontraindikací jsou plánované rozsáhlé operace, vysoké riziko tromboembolie, závažná dyslipidémie, vaskulární migréna, komplikovaný diabetes mellitus, závažný prolaps mitrální chlopně a kouření více než patnácti cigaret u ženy nad 35 let.
Při dodržení těchto základních pravidel převažují přínosy CC nad jejími riziky.
Rizika kombinované antikoncepce
Velmi vzácnými, ale potenciálně smrtícími komplikacemi užívání CC jsou tromboembolická nemoc, arteriální komplikace ve smyslu infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, hypertenze, tumor jater a cholestatická žloutenka. Varovnými příznaky těchto stavů jsou dyspnoe a bolest na hrudi, silná bolest hlavy, poruchy vidění, nejasné bolesti břicha a bolesti dolních končetin.
Relativní riziko tromboembolické nemoci (TEN) u uživatelek CC je 2–4. U žen s pozitivní rodinnou anamnézou TEN je vhodné vyšetření vrozených trombofilií. Nález deficitu AT III, proteinu C, proteinu S, homozygotní formy Leidenské mutace, homozygotní formy mutace protrombinu F II nebo hyperhomocysteinémie (doprovázející například Marfanův syndrom) je absolutní kontraindikací CC. Nález heterozygotní formy mutace Leiden, mutace protrombinu a hyperlipoproteinémie je relativní kontraindikací CC.
Relativní riziko infarktu myokardu pro uživatelky CC je 2,4 pro nekuřačky a 3,9 pro kuřačky. Prakticky není zvýšeno u žen do 35 let. Zavedení progestinů 3. generace do praxe vedlo k rozšíření preskripce CC i do rizikových skupin žen díky snížení rizika infarktu myokardu. Studie však naznačily vyšší riziko TEN u 3. generace oproti starším progestinům. Na 7. kongresu ESC Jespersen uzavřel rozsáhlou diskusi na toto téma doporučením preferovat u žen s rizikem TEN progestiny 2. generace, u žen v riziku infarktu myokardu progestiny 3. generace.
Další krok v bezpečnosti CC slibuje změna z ethinylestradiolu na estradiolvalerát (Qlaira), ale studie potvrzující tento předpoklad teprve probíhají.
Gestagenní antikoncepce Všechny formy gestagenní kontracepce díky dávce použitého hormonu nejen ovlivňují viskozitu cervikálního hlenu a růst endometria, ale i motilitu vejcovodu, a přestože ne zcela inhibují ovulaci, narušují folikulogenezi.
Vyjma těhotenství a karcinomu prsu nemá gestagenní kontracepce absolutní kontraindikaci podání.
Aplikace gestagenní kontracepce může být spojena s amenoreou, což nebývá problémem, pokud je žena o tomto efektu informována. Některé ženy dokonce dávají amenoree přednost. Obdobně je možné se setkat zejména na počátku užívání s nepravidelným krvácením či špiněním.
Jako metoda první volby je čistě gestagenní antikoncepce doporučována u žen s kontraindikacemi estrogenů a kombinované kontracepce obecně, u žen ve vyšším riziku karcinomu endometria a žen s opakovanými mykotickými vulvovaginitidami.
|
|
Nitroděložní tělíska (IUD)
IUD užívá ve světě 85–100 milionů žen. Je prokazatelně nejvýhodnější metodou kontracepce ve srovnání cena/spolehlivost/zdravotní bezpečnost. Dle některých studií je její efektivita obdobná tubární sterilizaci při výhodě reverzibilnosti.
Intrauterinní tělísko (IUD) procházelo vývojem tvaru a použitého materiálu od spirály z inertního plastu DANA (dnes je na trhu Goldlily Plastic) k medikovaným IUD tvaru T s mědí (Multiload Cu 375, Arianna, Neo-Safe T Cu 380, Multi-Safe Cu 375, T-Safe Cu 380A QL ). Tělíska se liší v tvaru ramének a celkové ploše použitého měděného drátku. Dle dávky mědi jsou doporučována pro inzerci na 3 až 10 let. K mechanismu účinku, který pravděpodobně vychází z vyvolání chronického aseptického zánětu v dutině děložní cizím tělesem, přidává spermicidní efekt použité mědi. Recentní studie vyvrátily dřívější tvrzení o vyšším riziku zánětlivých komplikací při IUD, které se po překonání počáteční 20denní periody u monogamních žen dokonce snižuje.
Přidáním levonorgestrelu do IUD vzniká LNG-IUS (intrauterinní systém uvolňující levonorgestrel, Mirena). Dochází k tak významné kvalitativní změně IUD včetně mechanismu působení, že mnozí autoři nezařazují LNG-IUS k nitroděložním tělískům, ale mezi čistě gestagenní hormonální antikoncepci. Proto i pro LNG-IUS platí absolutní kontraindikace užití při prokázaných nebo suspektních gestagen-dependentních nádorech (např. karcinomu prsu). Za dominantní mechanismus působení je považována změna cervikálního hlenu bránící průniku spermií, atrofizace endometria, ovlivnění motility tub. LNGIUS vykazuje dobrou kontrolu proliferace endometria. Antikoncepční účinnost LNG-IUS je blízká sterilizaci s kumulativní mírou otěhotnění v prvním roce 0,2 % a v pátém roce 1,1 %.
Přínosy COC (léčba, snížení rizika, prevence)
|
|
Prokázané
kontrola krvácení
hyperandrogenní syndrom
sideropenická anemie
pánevní záněty
funkční ovariální cysty
karcinom ovaria
karcinom endometria
mimoděložní těhotenství
dysmenorea
kongestivní pelipathie | Možné
benigní nemoci prsu
kolorektální karcinom
děložní myomy
rheumatoidní arthritis
thyreopatie
žaludeční vředy
kostní hmota
|
|
|
|
Z nežádoucích účinků je nutno zmínit přechodné nepravidelné krvácení či špinění, vzácně edémy, bolesti hlavy, citlivost prsů a bolest v podbřišku. Mohou se objevit funkční ovariální cysty, jejichž anamnestický výskyt je kontraindikací užití systému. Výhody LNG-IUS oproti IUD spatřujeme ve vyšší antikoncepční spolehlivosti, kratším a slabším menstruačním krvácení, zlepšení dysmenorey, regresi endometriální hyperplasie a prevenci fibroidů.
Závěr
Výzkum hormonální antikoncepce pro muže stále tápe, většina přípravků má tak silné vedlejší účinky, že dosud nedošlo k fázi klinického užívání. Antikoncepční problematika zůstává převážně problémem žen. Každá metoda má výhody a nevýhody. Preference jednotlivých metod je dána jejich účinností, bezpečností a stylem sexuálního života ženy, nikoli věkem. Dnešní široká nabídka antikoncepce umožňuje najít metodu pro každou ženu z pohledu bezpečnosti i přidaných neantikoncepčních účinků.
|
|
Kresby Henri Matisse, repro: archiv
|
|
|
 |
obsah čísla 81 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
