ZPĚT DO RUBRIKY
| Šilhání: vyšetření a možnosti terapie |
|
MUDr. Milan Odehnal MBA |
| SANQUIS č.79/2010, str. 83 |
Šilhání v dětském věku není pouze viditelný kosmetický handicap, ale klinická jednotka spojená s komplikacemi zrakových funkcí. Z nich dominuje tupozrakost, která vzniká na podkladě trvalého potlačování zrakových vjemů šilhajícího oka. Další vazby má strabismus na refrakční vady či vrozené vady oka. Šilhání může být také první zjevnou manifestací retinoblastomu. Platí, že pozdní diagnóza nebo pozdní terapie šilhání může vést k trvalému poškození zrakové ostrosti a binokulárního vidění.
|
|
|
Výskyt strabismu v dětské populaci je celkově kolem 5–8 %, ale například u populace nedonošených dětí kolem 21 %. Šilhání začíná většinou kolem třetího roku života, ale může se objevit i brzy po narození. Existují různé typy šilhání. „Tradiční“ dětské šilhání je spojeno s volnou pohyblivostí očí. Nejčastějším typem je horizontální šilhání, kdy se oko stáčí směrem k nosu nebo zevně. Vzácněji jde o vertikálními typy strabismu nebo šilhání paralytické na podkladě obrny okohybných svalů. Příčinou šilhání u dětí bývá nejčastěji porucha v koordinaci motoriky očí a senzorického vnímání. Tyto procesy se dějí na úrovni řídicích mozkových center. Reakcí na ně je porucha postavení očí – strabismus – a následně vývoj adaptačních obranných mechanismů, mezi které patří suprese, tupozrakost, anomální retinální korespondence, excentrická retinální fixace a funkční změny binokulárního vidění.
Proč nechat dítě vyšetřit
Důležitost vyšetření šilhání v dětském věku dokládá řada důvodů: šilhání může být prvním projevem vrozené vady oka, například vrozeného šedého zákalu, je dále spojeno s tupozrakostí neboli amblyopií, jež vzniká aktivním a trvalým útlumem zrakových vjemů šilhajícího oka, který je řízen z mozkových center, a šilhající oko může ve svém funkčním vývoji trvale „ustrnout“. U šilhání je také narušen vývoj binokulárních funkcí (vývoj prostorového vidění). A konečně: šilhání se spojuje s dioptrickými vadami, zvláště dalekozrakostí.
Při očním vyšetření je nutno vyloučit případnou anatomickou vadu očí jako příčinu nerovnováhy postavení očí. Musíme také zjistit, zda se jedná o skutečné šilhání, nebo jen o dočasnou nerovnováhu očních pohybů. Základní vyšetření spočívá ve zjištění zrakové ostrosti obou očí s vyloučením nebo diagnózou tupozrakosti. U nespolupracujících nebo velmi malých dětí použijeme speciální testy, které mohou detekovat poruchu zrakové ostrosti (tzv. preferential looking). Dále lékař zjišťuje, jakou refrakční vadu a kolik dioptrií dítě má.
Terapie zjištěného šilhání
Léčba strabismu je konzervativní a operační. Oba postupy na sebe navazují. Cílem léčby strabismu je včasná diagnóza a léčba tupozrakosti, korekce refrakční vady, rozvinutí prostorového vidění a kosmetická úprava šilhání. Celková terapie šilhání by měla být skončena v předškolním věku.
V první fázi dítě musí nosit brýle podle zjištěné dioptrické vady, jež do značné míry korigují i velikost šilhání. Rodiče by měli dítě v nošení brýlí trvale povzbuzovat. Pokud se potvrdí u šilhajícího oka tupozrakost, zahájíme neprodleně terapii – tzv. pleoptickou léčbu. Ta spočívá v aktivním výcviku tupozrakého oka tím, že ho nutíme k zvýšené zrakové činnosti. Tento výcvik je efektivní do šesti let věku – do této doby plasticita dětského mozku zajistí zlepšení vidění. U větších dětí rozvíjíme na speciálních přístrojích binokulární funkce s cílem dosáhnout vyšší stupeň prostorového vidění (tzv. ortoptická léčba).
U vrozeného nebo infantilního šilhání je operace indikována již v kojeneckém věku, konzervativní postup nedává u těchto typů strabismu naději na zlepšení. Ostatní typy šilhání se většinou operují kolem 3.–4. roku. Poslední dobou operativa strabismu lehce převažuje nad konzervativními postupy. Operací upravujeme postavení očí tím, že oslabujeme nebo zesilujeme okohybné svaly. Vlastní zákrok se provádí v celkovém uspání, operujeme jedno nebo obě oči. U některých dětí se provádí doplňující operace.
Za optimální lze výsledek léčby považovat, pokud je celková terapie skončena v předškolním věku, dítě má vycvičenou tupozrakost, nešilhá, má vyvinuté prostorového vidění a rodiče jsou spokojeni s výsledkem léčby.
Článek je podpořen MZOFNM2005.
Strabismus v dospělém věku
Šilhání u dospělých má svá specifika. Vývoj zrakových funkcí je již ukončen, nesetkáváme se s tupozrakostí a diplopií a také dioptrické vady jsou již stabilizovány. Etiologie šilhání v dospělosti je odlišná, více souvisí s celkovým stavem organismu a s onemocněními, která přicházejí s vyšším věkem pacienta. Trend posledních let v zahraničí i u nás představují operace šilhání u dospělých pacientů.
V dnešní době se dají řešit různé druhy šilhání bez ohledu na věk pacienta. Z klinického hlediska se jedná o dvě skupiny pacientů. První skupinu představují lidé, u kterých šilhání v dětství nebylo léčeno, anebo léčeno bylo, ale je stále viditelné. Těm vadí hlavně kosmetická stránka problému. Druhou skupinu tvoří lidé, u nichž v dospělém věku dojde náhle ke vzniku šilhání. Příčinami mohou být např. nádory mozku, stavy po nitrolebních operacích, kraniocerebrální úrazy, cévní příhody, metabolické poruchy (cukrovka) a další. Při těchto dějích mohou být postiženy hlavové nervy, které inervují okohybné svaly. U náhle vzniklého šilhání má pacient poruchu hybnosti očí, omezené zorné pole, trpí dvojitým viděním, nevolností až zvracením.
Principy terapie u dospělých se příliš neliší od dětí. U paralytického šilhání záleží na vývoji celkového stavu pacienta, resp. na etiologii strabismu. Postavení očí se pokoušíme ovlivnit nasazením vhodné korekce, cvičením okohybných svalů, aplikací prizmat atd. Jedním z cílů léčby šilhání u dospělých je zlepšit kvalitu života nemocného člověka. Až překvapivě velká část našich pacientů je spokojena s kosmetickou úpravou šilhání, někdy lze zaznamenat určité zlepšení prostorových funkcí.
|
|
Foto: Wikimedia Commons, kolorováno
|
|
|
 |
obsah čísla 79 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
