Příkladem může být reperfuze akutního infarktu myokardu pomocí fibrinolýzy nebo PTCA stejně jako reperfuze po kardiochirurgických výkonech. Reperfuze po prolongované ischemii může vést ke změnám vazomotoriky (mikrovaskulární konstrikce) a mikrovaskulární permeability s tvorbou intersticiálního otoku a následně i k destrukci tkání. Soudí se, že jednou z hlavních příčin poškození způsobeného ischemií-reperfuzí (I/R) je nadprodukce volných kyslíkových radikálů (oxygen-derived free radicals, OFR) a snížená produkce NO. Nadměrná tvorba ORF vyčerpává endogenní obrannou antioxidační kapacitu, a tak může docházet ke zvýšené peroxidaci lipidů v buněčných membránách. Následkem je poškození buněk s lokální i vzdálenou destrukcí tkáně. Nedostatek vazodilatačního NO v reperfundované tkáni vede k mikrovaskulární konstrikci a markantní redukci krevního průtoku. Tento mechanismus podmiňuje rozvoj tzv. „no-reflow“ fenoménu, kdy po uvolnění arteriální okluze dochází k obnovení průtoku, který však z důvodu reaktivní vazokonstrikce zase záhy klesá. Změněné průtokové podmínky jsou příčinou vzniku trombů v mikrocirkulaci. ORF souběžně poškozují endoteliální buňky, čímž se zvyšuje jejich permeabilita a vzniká intersticiální edém. ORF rovněž vyvolávají zánětlivou reakci s aktivací leukocytů, které se tak stávají dalším zdrojem ORF.
Reperfuzí tedy vlastně vzniká v původně ischemické tkáni ložisko sterilního zánětu. Na no-reflow fenomén lze pohlížet jako na variantu zánětlivé reakce, která se projevuje přetrvávající ztrátou průchodnosti na úrovni mikrocirkulace v důsledku vystupňovaných interakcí mezi aktivovanými neutrofily a endotelovými buňkami.
Při prevenci a léčbě poškození způsobených I/R lze uvažovat o různých terapeutických strategiích, které směřují buď k prevenci nadprodukce ORF, nebo k vychytávání a likvidaci již vzniklých OFR.
Neumayer a kol. se ve své práci zaměřili na hodnocení efektu komerčně dostupného přípravku Phlogenzym® (hydrolytické proteázy bromelain a trypsin a antioxydant biflavonoid rutin). Proteolytické enzymy mohou totiž reprezentovat další nový přístup k redukci poškození I/R. U trypsinu bylo popsané antioxidační působení s vychytáváním ORF s omezením tvorby otoku a tkáňové destrukce. Jsou známé i další specifické účinky těchto enzymů, které by mohly ovlivnit změny navozené I/R. Zahrnují např. redukci agregace trombocytů a adheze lymfocytů. Byla také referována schopnost trypsinu aktivovat receptor (PAR)-2, který způsobuje vazodilataci. Bromelainu je připisována prevence adheze leukocytů, erytrocytů a trombocytů. Uvádí se i fibrinolytická aktivita. Tyto účinky by mohly být prevencí mikrovaskulární trombotizace, a tím vzniku no-reflow fenoménu.
Autoři použili model ischemie-reperfuze (I/R) na dospělých samcích králíka (2,5 hod. trvající úplná okluze krevního průtoku na obou dolních končetinách následovaná 2 hod. repefúze). Phlogenzym® byl podán sondou do tenkého střeva jednorázově jako bolus 30 min. před zahájením ischemie (skupina PHL). Jako kontrola sloužily 2 skupiny - falešně operovaná zvířata bez I/R a léčby (skupina CO), a zvířata podrobená I/R bez léčby (skupina I/R)
Před začátkem ischemie, na konci ischemie a 2 hod po reperfuzi byly odebrány vzorky venózní krve a biopsie z velkého adduktoru. Parametry kapilární perfúze byly sledovány pomocí implantované sondy a laserovým průtokoměrem.
Hladiny K+ v krvi signalizující míru poškození buňky byly za dvě hodiny po reperfuzi signifikantně vyšší u skupiny IR ve srovnání se skupinou PHL (P<0,006). Zvýšená peroxidace lipidů buněčných membrán a tím i jejich poškození se odrazily na vzestupu hladin plazmatického malondialdehydu, který byl výraznější u neléčené skupiny IR. Skupina PHL vykazovala hodnoty svědčící pro mírnější poškození (P<0,0001). No-reflow fenomén se téměř neprojevil ve skupině PHL, zatímco ve skupině IR došlo k redukci krevního průtoku o 62 % (P<0,004). Podání Phlogenzymu® bylo prakticky prevencí vzniku mikrovaskulární konstrikce (P<0,0001) a zmírnilo také intersticiální otok (P<0,017). To vše se také projevilo mnohem mírnějšími ultrastrukturálními změnami patrnými při elektronové mikroskopii.
V souhrnu lze tedy říci, že jednorázové podání kombinace proteolytických enzymů s rutinem před počátkem ischemie mělo pozitivní efekt omezující poškození kosterního svalu ischemií-reperfuzí. Působilo jako prevence mikrovaskulární konstrikce a no-reflow fenoménu, zmírnilo tvorbu intersticiálního edému a krevní průtok se po reperfuzi udržel na bazální úrovni. Z toho rezultovalo minimální poškození ultrastruktury reperfundovaného svalu.
Přípravek Phlogenzym® může být podáván pouze perorálně. Proto jej nelze použít před urgentními operacemi, ale klinické studie a praktické zkušenosti ukazují na příznivý efekt Phlogenzymu® i při zahájení léčby v pooperačním období. Při většině plánovaných operací působících I/R by tedy pacienti mohli z této léčby významně profitovat.

Připraveno podle: Combined enzymatic and antioxidative treatment reduces ischemia-reperfusion injury in rabbit skeletal muscle. Neumayer C et al. J Surg Res. 2006 Jun 15;133(2):150-8.