| Plastické operace a zákroky u dětských úrazů |
|
doc. MUDr. Miroslav Tvrdek
MUDr. Andrej Sukop Ph.D.
MUDr. Eva Leamerová |
| SANQUIS č.77/2010, str. 78 |
| Klinika plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady se podílí významnou měrou na ošetření a léčbě dětských úrazů převážně v oblasti ruky a obličeje, ale i ztrátových poranění jiných částí těla, pro oblast celých Čech.
|
|
Každoročně pozorujeme nárůst počtu ošetření, a to jak velmi těžkých poranění, tak poranění lehkých. Zvyšující se počty zvláště lehkých poranění je možné vysvětlit dvojím způsobem. Jednak rodiče velice často žádají pro své poraněné děti co možná nejlepší a nejkvalifikovanější ošetření, aby minimalizovali možné následky poranění. Vzhledem k tomu, že za většinu úrazů jsou svým způsobem rodiče odpovědni, snaží se takto částečně vykompenzovat svůj podíl viny.
Dále řada lékařů z pracovišť nižšího typu raději odesílá malé pacienty k ošetření i lehkých úrazů na pracoviště vyššího typu. Vedou je k tomu často prosby samotných rodičů, jistá dávka alibismu, ale i forenzní důvody, aby nebylo nic zanedbáno. Není možné nikomu z nich nic vyčítat, vždyť v současné době jsou lékaři a zdravotní zařízení pod stále větším tlakem ze stran pacientů a jejich právních zástupců. Poranění dětí patří mezi citlivá a veřejností i médii sledovaná témata. Pochybení v péči o dítě ze strany lékaře je nepřípustné.
Akreditace pracovišť a stále větší „super-specializovanost“ pracovišť mají za následek, že se defi nitivní ošetření a léčba dětských úrazů více přesouvá na specializovaná pracoviště v naší republice, mezi které patří i Klinika plastické chirurgie FN Královské Vinohrady v Praze.
|
|
|
Obecná pravidla při
ošetření dětí Děti by neměly při ošetření trpět. Menší rány u dětí nad tři a více let je možné při dobrém kontaktu ošetřit v lokální anestezii. Některé děti i ve vyšším věku není možné pro jejich strach a nespolupráci v lokální anestezii ošetřit. Proto by měly být tyto děti a děti s těžkými poraněními hospitalizovány a ošetřeny v celkové anestezii, aby se omezilo na minimum možné psychické trauma s dlouhodobými následky.
Někteří rodiče chtějí být přítomni a pomáhat při ošetření svého dítěte. Myslíme si, že v této chvíli je přítomnost rodiče vysloveně nevhodná. Pro dítě je matka nebo otec útočištěm, ochráncem, ke kterému vztáhne ruce a přitulí se do bezpečí. A najednou ho rodič drží při nepříjemném zákroku? Přítomnost rodičů je však vhodná po zákroku a během hospitalizace. Samozřejmě existují individuální výjimky, které musí lékař v dané situaci odhadnout.
Dětské úrazy obličeje
Léčba vrozených vývojových vad – zejména v obličeji – má v oboru plastické chirurgie dlouhou tradici. Zkušenosti při jejich operační léčbě společně s velmi citlivým přístupem ke tkáním umožňují plastickému chirurgovi řešit i velmi rozsáhlé defekty tkání způsobené úrazem. Často se jedná o těžká poranění, kdy je tkáň roztrhána na velké množství cípů majících nejistou cévní výživu. Kromě znalosti operačních postupů, jak je možné defekt rekonstruovat, musí mít plastický chirurg dlouhodobým tréninkem vypěstovaný cit, co všechno si může v ošetření dovolit, aby nedošlo k odumření další tkáně.
Dětské úrazy končetin
Chirurgie ruky spojená s mikrochirurgickou technikou, zvláště pak replantační chirurgie, která umožňuje přišít zpět tkáně oddělené úrazem, spadá do spektra výkonů plastické chirurgie. V našich podmínkách se jedná nejčastěji o úrazy, při kterých jsou amputované prsty, ruce, v menší míře i části dolních končetin. Mikroneurovaskulární chirurgie umožňuje sešít cévy o průměru menším než 1 mm a obnovit tak prokrvení v poraněné části. Jen pro zajímavost, průměr cév, u kterých se provádí anastomóza, se na prstech malých dětí pohybuje kolem 0,5 mm. Současné lidské možnosti končí někde u průměru 0,3 mm. Stačí si představit cévu o průměru tuhy mikrotužky, kterou mikrochirurg musí obšít 4–6 stehy speciálním tenkým šicím materiálem pod mikroskopem při 10–25násobném zvětšení.
|
|
|
Poranění způsobená pokousáním zvířaty
U dětí se nejčastěji setkáváme s pokousáním psem, které tvoří většinu poranění (kolem 90 %). U řady úrazů, které jsou odesílány z periferních pracovišť, jako rozsáhlá ztrátová poranění v obličeji, nacházíme otevřenou ránu nebo rány s nepravidelnými silně zhmožděnými okraji, které se kvůli velké elasticitě dětské kůže kontrahují do stran a vyvolávají zdání většího defektu, než jaký ve skutečnosti je. V těchto případech stačí jen řídká adaptační sutura jemným materiálem s dostatečnou drenáží, nejčastěji rukavicovými drény. Bohužel se setkáváme i s těžkými ztrátovými poraněními po pokousání v oblasti nosu, rtů, uší a skalpu. Hnisavé komplikace po pokousání psem vidíme asi u třetiny případů.
Při pokousání kočkou, na rozdíl od psa, dochází k hnisavým komplikacím téměř v 70–80 % případů. Infekce se zanese hluboko do tkáně tenkými zuby. Rána se prakticky ihned uzavře a není drénovaná, na rozdíl od psa, kde dochází spíše k otevřeným, větším, přirozeně drénovaným ránám. Poranění dalšími divokými nebo domácími zvířaty bývají vzácná, léčba se neliší od léčby při pokousání psem nebo kočkou.
Chirurgická léčba po pokousání
Rány musí být pečlivě chirurgicky ošetřeny. Je nutné odstranit všechny rozdrcené, neživé tkáně, úlomky kostí či zubů. Drobné rány v místech, kde můžeme předpokládat poranění nervů nebo šlach, je nutné rozšířit a zrevidovat. Ránu vyplachujeme 3% peroxidem vodíku, jodovými preparáty, antibiotiky, provedeme řídkou adaptační suturu a následně drénujeme. Ránu kryjeme vlhkými obklady s antibiotiky. Současně je nutné očkovat proti tetanu.
Do 24–48 hodin musí být provedeno veterinární vyšetření zvířete k vyloučení vztekliny. V případě nemožnosti veterinárního vyšetření zvířete ošetřující lékař konzultuje případ s infekčním oddělením. Téměř vždy nasazujeme širokospektrá antibiotika. Jejich případná změna závisí na výsledku vyšetření, typu a citlivosti izolovaných mikroorganismů.
V případě, kdy zvíře amputuje některou část těla, jako jsou prsty, ucho, část obličeje, nelze očekávat v léčbě zázraky. Zpětné přišití (replantace) je ve většině případů nemožné pro zhmoždění a ztrátu tkání, nehledě na vysoké riziko infekčních komplikací. Přesto jsou popsány raritní případy zpětného přišití.
Další častá poranění u dětí
Mezi velmi častá poranění u dětí patří poranění sklem, a to jak na obličeji, tak na horních končetinách, případně poranění nožem, ale i sekerou. Děti nemají dostatečné zkušenosti a nejsou schopny domyslet důsledky svých her i pracovního nadšení. Poslední rok jsme se setkali s nebývalým nárůstem poranění způsobených travními sekačkami. Ve většině případů větší dítě nezvládlo kontrolovat pojezd sekačky a poranilo sebe nebo svého mladšího sourozence. Dochází také k poraněním, která způsobí dospělí, kteří připustí při této práci přítomnost dětí. Bohužel za tato poranění a jejich následky nesou odpovědnost rodiče, přestože uhlídat naše energií překypující potomky je někdy skutečně nadlidský výkon.
Plastická chirurgie dokáže v očích laiků zázraky, nicméně každý úraz za sebou zanechá nesmazatelnou stopu ve formě jizev, a to nejen na kůži, ale často i v mysli postižených dětí a jejich rodičů.
Bylo by samozřejmě ideální, pokud by k úrazu dítěte vůbec nedošlo, to je ovšem stav nedosažitelný. Přesto lze počty dětských úrazů, hlavně těch nejtěžších, výrazně snížit. Není tedy možné připustit přítomnost dětí při práci s cirkulárkami, sekačkami a jinými stroji, rovněž není vhodné ponechat dítě samotné ve společnosti psa, ať vlastního či cizího, nebo nechávat větší děti pracovat s ostrými nástroji bez přímého dozoru.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 77 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
