Nyní mu bylo 89 let, a protože se na svůj věk cítil dobře, neviděl důvod, proč by měl na stará kolena tento zvyk měnit. Jedna až dvě krabičky cigaret denně byly pevnou součástí jeho života. A dýcháním neměl obtíže. Po ránu si sice musel notně odkašlat, tu a tam zakašlal i v průběhu dne, ale jinak si nestěžoval. Ani při chůzi se nezadýchával. Mnohem víc ho zlobily klouby. Neužíval žádné léky, v nemocnici nikdy nebyl a doufal, že mu zdraví bude sloužit i nadále.
Jak je možné, že člověk s tak extrémní zátěží neonemocněl? Jak to, že již dávno nezemřel na bronchogenní karcinom, neměl rozvinuté příznaky ICHS či netrpěl těžkou chronickou bronchitidou? Jaké protektivní faktory měl jeho organismus navíc že takovou zátěž bez podstatné újmy snesl?

Nechci zde rozebírat možné genetické příčiny odolnosti organismu pana K., ani možnost, že by jeho zdravotní stav byl pravděpodobně ještě výrazně lepší, kdyby nekouřil vůbec. Za podstatné považuji, že otázky tohoto typu zatím nejsme příliš zvyklí klást. Moderní medicína dosáhla v posledních desetiletích obrovského pokroku při hledání odpovědi na otázky: „jaké faktory a mechanismy vedou ke vzniku nemocí?“ Máme podrobné znalosti kaskád, které vedou v konečném efektu k určitému onemocnění. Máme diagnostické metody, které nám umožní stanovit precizně odchylky od normy. Máme léčiva, která jsou schopná substituovat chybějící či nedostatečnou produkci nejrůznějších životně důležitých produktů metabolismu a zasahovat na nejrůznějších místech patogenních kaskád. Máme účinná antibiotika, která použijeme při tonsillitidě, ale často nevíme, proč jeden člověk angínou onemocní několikrát za rok a jiný, ze stejného prostředí, ani jednou. Na otázky: „proč ve stejných podmínkách jeden člověk onemocní a druhý ne?“, „proč se někteří lidé rychleji vypořádají s nemocemi?“, „jak vzniká zdraví, jaké jsou zdroje zdraví v člověku?“ apod. jako by moderní medicína ve svém určujícím proudu až na výjimky za posledních 400 let svého vývoje téměř zapomněla.

Ženy z koncentračních táborů
Izraelský sociolog Aaron Antonovsky
(1923-1994) se v 70. letech zabýval minulého století otázkou psychického zdraví žen v období menopauzy. Narazil při tom na pozoruhodnou skutečnost. Řada žen, které se jeho výzkumu účastnily, prošla koncentračním táborem. Z této skupiny téměř 30 % žen patřilo k těm účastnicím studie, které období přechodu zvládaly mimořádně dobře. Obrovské fyzické i duševní strádání z let války se na jejich duševním, ale ani fyzickém zdraví vůbec neprojevilo. Tento jev považoval Antonovsky za natolik mimořádný, že jeho výzkumu věnoval celý svůj další život. Založil institut pro výzkum zdraví, publikoval na toto téma řadu prací.

Salutogeneze: „Je lepší naučit se dobře lyžovat nebo raději na lyžích nejezdit?“
„...Vycházím z toho, mám-li zvolit příměr, že všichni jedeme dolů po dlouhé sjezdovce, na jejímž konci je nevyhnutelná a nekonečná propast. Patogenetický směr se zabývá především těmi, kdo vjeli na skálu, narazili na strom nebo se střetli s jiným lyžařem či spadli do spáry ledovce. A dále se nás snaží přesvědčit, že nejlepší by bylo, kdybychom vůbec nejezdili na lyžích. Salutogenetický směr se zabývá tím, jak učinit sjezdovku bezpečnější a jak z lidí vychovat co nejlepší lyžaře.“

Oproti etablovanému patogenetickému přístupu a nad rámec teorie stressu i bio-psycho-sociálního modelu nemocí postuloval Antonovsky přístup salutogenetický. Na rozdíl od patogenetického pohledu nepovažuje Antonovsky zdraví za pouhou nepřítomnost nemoci. Zdraví a nemoc nevnímá jako protiklad, nýbrž jako kontinuum: každý člověk v sobě má ne zcela zdravé komponenty či dispozice, ale každý člověk v sobě má zároveň zdroje, potenciál, jak se s nemocí a s patogeneticky působícími faktory v životě vypořádat. Stresující, zatěžující události v životě nepovažuje Antonovsky pouze za něco negativního, čemu by se měl člověk vyhýbat, nýbrž za něco, co může člověka vést k posílení jeho zdraví. Svým výzkumem dospěl ke zjištění, že pro překonání zátěží a krizí v životě je stěžejní určitý osobnostní faktor, který nazval sense of coherence* (SOC). Sense of coherence má dle Antonovského tři vzájemně se podmiňující a doplňující roviny:
- Přesvědčení, že svět a život jsou srozumitelné (sense of comprehensibility): že jejich základem je řád, který můžeme svým myšlením alespoň částečně nahlédnout, že události jsou do jisté míry strukturované, předvídatelné a nejsou výsledkem chaosu a náhody. Jedná se o kognitivní vzorce zpracování událostí, které nás v životě potkávají.
- Přesvědčení, že život je zvládnutelný (sense of manageability): že mám k dispozici zdroje, které mi umožní vypořádat se s jeho nároky. Zdroje vnitřní i vnější: počínaje fyzickými a psychickými schopnostmi přes vzdělání, zkušenosti, materiální a sociální zázemí až po případné přesvědčení o nějaké „vyšší moci“, která mi může v nouzi pomoci. Tento kognitivně-emocionální vzorec zpracování událostí nazývá Antonovsky též instrumentální důvěrou - přesvědčení, že nejsem obětí událostí, nýbrž mám možnost se jim aktivně postavit.
* Přesvědčení, že život má smysl (sense of meaningfulness): ať už se mi přihodí cokoliv, stojí za to jej žít. Tuto motivační komponentu v „sense of coherence“ považuje Antonovsky za nejdůležitější.
Člověk s vysokou mírou SOC je dle prací Antonovského obecně zdravější, lépe a rychleji se vyrovná se zátěží, pokud onemocní, spíše a rychleji se uzdraví.

V zdravém těle zdravý duch - a naopak?
Antonovsky hovoří v pojmu sense of coherence především o osobnostních faktorech, které působí obecně salutogenně. Salutogenně působící procesy předpokládáme ale zcela samozřejmě i v oblastech, které se vymykají přímému působení našeho vědomí. Jen namátkou můžeme jmenovat reparační a regenerační mechanismy na nejrůznějších úrovních organismu, jeho detoxikační kapacitu, velká část imunitních pochodů je salutogenně zaměřena atd. Jaký je vztah mezi strukturou osobnosti - její integritou a autonomií - a těmito procesy? Je prokázáno, že míru SOC je možné cílenou edukací zvýšit a zlepšit tím prognózu nemocných. Je možné ale obdobně prokázat, že zvýší-li se autonomie osobnosti, že se také zlepší např. imunologické parametry, které zajišťují autonomii na biologické úrovni? Cesty a mechanismy vzájemného působení faktorů osobnostních a biologických jsou ještě prakticky neprobádány. V každém případě se ale zdá, že antické úsloví: „mens sana in corpore sano“ je možné i otočit: „zdravým duchem ke zdraví těla“.

Vnitřní lékař
Jsem přesvědčen, že dobrý lékař potřebuje oba pohledy: patogenetický i salutogenetický. Lékař, který nepočítá s „vnitřním lékařem“ v každém člověku, nejen že brzy narazí i při nejdokonalejší technice na hranice možností současné medicíny, nýbrž se vzdává terapeutických nástrojů. V ideálním případě by mohl/měl být salutogenetický pohled již součástí diagnózy: vyšetření pacienta by nevedlo jen k určení nosologické jednotky, nýbrž i ke stanovení „potenciálu“ organismu resp. osobnosti, který umožňuje se s onemocněním vypořádat. Jinými slovy salutogenetický pohled vede k integraci osobnosti nemocného do diagnostiky i terapie. Ve svých důsledcích vede k ideálu lékaře, který nezná jen nemoci a výsledky vyšetření svých pacientů, nýbrž i jejich osobnost. A počítá s ní jako s možným aktivním terapeutickým nástrojem. Aaron Antonovsky zemřel před 12 lety, koncept salutogeneze ale neztratil svou přitažlivost i obrovské možnosti pro jeho další rozpracování a výzkum.