Po promoci v roce 1986 jsem se rozhodl věnovat se chirurgii a po absolvování roční vojenské prezenční služby jsem nastoupil na chirurgické oddělení v nemocnici v Bruntále. Pro získání prvních zkušeností v oboru bylo oddělení okresní nemocnice dobrým prostředím, a rád vzpomínám na tehdejšího primáře chirurgie MUDr. Oldřicha Slováčka. S Bruntálem jsem se ale nesžil a inzerát z podzimu roku 1990 ve Večerní Praze, že v Nemocnici Na Homolce hledají lékaře do nově založeného neurochirurgického oddělení, rozhodl o mé další specializaci. Na neurochirurgické oddělení jsem nastoupil 1. ledna 1991. Tehdy byla Nemocnice Na Homolce nejmodernější nemocnicí v zemi, protože vznikla transformací nedávno dokončeného Sanopzu, určeného původně pro vrcholné představitele komunistické strany. Poprvé v životě jsem se tu setkal nejen s dveřmi na fotobuňku, s počítačem, ale chvíli mi trvalo, než jsem byl schopen bez zábran odeslat pacienta na CT vyšetření. Doposud jsem byl zvyklý, že každé CT vyšetření musí osobně schválit okresní odborník v oboru radiodiagnostiky, a magnetická rezonance byla jediná v tehdejším Československu, takže lékař v okresní nemocnici o ní ani neuvažoval. Zapadl jsem do skupiny pěti neurochirurgů, vedené prim. MUDr. Františkem Tovaryšem, CSc., kteří sem přišli ze střešovické Neurochirurgické kliniky vybudovat nové oddělení. V té době probíhala pamětníkům dobře známá celonárodní sbírka organizovaná Nadací Charty 77, která na konto Míša shromáždila asi 100 milionů korun na zakoupení Leksellova gama nože. Poté, co byla potřebná částka úspěšně nasbírána, bylo rozhodnuto, že nový přístroj bude umístěn v Nemocnici Na Homolce. Nedlouho předtím se ředitelem nemocnice stal další neurochirurg, MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., MBA, který se věnoval stereotaktické neurochirurgii, a ten Na Homolku přizval svého učitele ze Střešovic, doc. MUDr. Vilibalda Vladyku, CSc., který se tak místo důchodu s novou vitalitou pustil do budování oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie, které pak vedle neurochirurgického oddělení vzniklo v roce 1992. Jako mladého sekundáře si mě tehdy vybral za svého spolupracovníka, a tak jsem se od začátku mohl zúčastnit krásného dobrodružství, jakým bezpochyby je zavádění nové léčebné metody do klinické praxe. Žádný obor nebyl tehdy ušetřen 50 let retardujícího vývoje v izolovanosti od demokratického zbytku Evropy, a není tedy divu, že odborná i laická veřejnost chápala instalaci Leksellova gama nože jako technické přiblížení úrovni světové neurochirurgie. První pacient byl gama nožem léčen v Praze 27. října 1992. To, že za necelých 14 let bylo s jeho pomocí provedeno na 7 a půl tisíce operací, může být dobrou satisfakcí všem, kteří na jeho zakoupení přispěli. V prvním roce bylo provedeno asi 200 operací pomocí gama nože a tento počet byl limitován dvěma okolnostmi. Jednak plánovací systém, který připravoval parametry léčby, byl značně pomalý, a jednak k léčbě bylo možno indikovat pouze chorobné procesy, které se dostatečně přesně zobrazovaly pomocí CT vyšetření. Vyšetření magnetickou rezonancí bylo dostupné pro jednoho, později pro dva pacienty týdně, a s pacientem, který měl připevněný na hlavu stereotaktický koordinační rám, jsme jezdili do 20 km vzdáleného IKEMu. Naštěstí na začátku 90. let byl automobilový provoz v Praze menší než dnes. Významným posunem v radiochirurgii bylo zavedení nového třídimenzionálního plánovacího systému Gamma Plan a instalace magnetické rezonance v Nemocnici Na Homolce v roce 1995. Magnetická rezonance se tak stala standardním stereotaktickým vyšetřením a CT bylo možné zcela opustit, s výjimkou pacientů, kde je MRI kontraindikovaná. Tím se počty ročně léčených pacientů dostaly k pěti stům a naše oddělení se tak zařadilo k nejproduktivnějším centrům. Dalším vývojovým krokem byla obnova přístroje v roce 2002 na nejnovější model s automatickým pozičním systémem (APS). Jde o částečně robotizovanou verzi, kde nastavení prostorových souřadnic je automatizované. Vyloučením lidské chyby při nastavování souřadnic je pacientovi nabízena větší bezpečnost. Dále je dosahováno větší konformity ozáření, zkrácení léčby v průměru o více než 40 minut a snížení radiační expozice personálu. To umožnilo zvýšit počet léčených pacientů na 800 ročně a z více než 200 světových center se počtem léčených pacientů řadíme na druhé místo.
Vzpomínám si na první seminář na neurochirurgickém oddělení v roce 1992, kde jsme se snažili určit vhodné indikace k léčbě gama nožem, a zdálo se, že jich mnoho nebude. Vývoj ale předčil naše tehdejší očekávání a dnes se léčba gama nožem podílí v České republice na operacích mozku z 10 %. Indikace k radiochirurgické léčbě pomocí gama nože lze rozdělit do několika skupin - benigní a maligní nádory, cévní malformace, funkční onemocnění a v posledních letech přistupují oftalmologické indikace.
Vhledem k incidenci v populaci jsou nejčastějšími typy benigních nádorů indikovaných k radiochirurgické léčbě meningeomy, vestibulární schwannomy a adenomy hypofýzy. Meningeomy představují 17-30 % všech intrakraniálních nádorů a jejich incidence v populaci je uváděna 2,6-6/100 000 obyvatel. Vzhledem k počtu pacientů s diagnózou meningeomu operovaných ročně v České republice lze za správnější považovat údaj 6/100 000 obyvatel, případně ještě vyšší, protože ne všichni pacienti nakonec neurochirurgickou léčbu podstoupí. Počet pacientů s meningeomem léčených pomocí gama nože je uveden v grafu 1, od roku 1999 je uveden také počet pacientů s touto diagnózou operovaných na všech ostatních neurochirurgiích v ČR (17 pracovišť). Léčba gama nožem se tak v současné době podílí na neurochirurgické léčbě meningeomů z 25 %. Kontroly nádoru (žádný růst anebo zmenšení meningeomu) bylo při 5letém sledování dosaženo v 97 %. Riziko přechodného symptomatického kolaterálního edému po radiochirurgické léčbě bylo 11% a přetrvávající morbidita byla 4,5%.
Incidence vestibulárního schwanommu je více než 9 na milionovou populaci. Toto číslo aplikované na českou populaci znamená roční výskyt téměř 100 pacientů s touto diagnózou a počet pacientů léčených na neurochirurgiích v ČR odpovídá tomuto údaji. Počet pacientů s neurinomem akustiku léčených pomocí gama nože je uveden v grafu 2, z kterého je patrné, že se gama nůž podílí na léčbě v této indikaci z jedné poloviny. Současnou technikou lze docílit zástavu růstu nádoru v 95 %, riziko poškození funkce lícního nervu nepřesahuje 1-2 % a riziko ztráty užitečného sluchu je asi u 20 % nemocných.
Adenomy hypofýzy jsou poměrně časté a klinicky němé mikroadenomy mohou být náhodným nálezem u více než 10 % rutinních vyšetření pomocí magnetické rezonance provedených z různých důvodů. Počet pacientů s adenomem hypofýzy léčených pomocí gama nože je ročně kolem 50, což je asi 20 % pacientů indikovaných k neurochirurgické léčbě. Léčba gama nožem se osvědčila jako doplňková léčba reziduí nebo recidiv adenomu po mikrochirurgické léčbě a výsledky jsou srovnatelné s mikrochirurgií, vyjma latence normalizace hormonální hypersekrece. Tato latence je ale výrazně kratší ve srovnání s frakcionovanou radioterapií a může být překlenuta s pomocí příslušné farmakoterapie. Antiproliferativní účinek radiochirurgické léčby se jeví jako velmi spolehlivý a dosahuje 99 %, v 70 % se objem adenomu po léčbě gama nožem zmenšil. Hormonální normalizace se dociluje u akromegalie v 70 %, u Cushingovy nemoci v 90 %, u prolaktinomu v 54 % a u Nelsonova syndromu ve 22 %.
V České republice žije na 300 000 lidí s neoplazmatickým onemocněním a ročně je zaznamenáno asi 60 000 nových případů maligních nádorů. Asi 19 % pacientů s maligními nádory má mozkové metastázy a 53 % z nich má solitární mozkovou metastázu. V české populaci to znamená, že asi 30 000 pacientů má solitární mozkovou metastázu a ročně lze očekávat téměř 6000 nových případů. Počet pacientů s metastázou mozku léčených pomocí gama nože je uveden v grafu 3. Z grafu je patrné, že neurochirurgicky se řeší ať už gama nožem, anebo otevřenou operací maximálně 7 % pacientů, kteří by mohli být k neurochirurgické léčbě indikováni. Kompletní nebo parciální regrese nádoru byla po léčbě gama nožem pozorována u 74 % případů, stabilizace nádoru v 19 % a lokální progrese u 7 % případů. Akutní toxicita byla zaznamenaná u 10 % a pozdní u 5 % nemocných. Medián přežívání pro pacienty se solitární mozkovou metastázou byl 9 měsíců a s vícečetnými metastázami 6 měsíců.
Role radiochirurgie u primárních mozkových nádorů je omezená a v současné době u nově diagnostikovaného maligního gliomu není prokázané, že by radiochirurgická léčba jako doplněk frakcionované radioterapie prodloužila dobu přežívání, kontrolu nádoru anebo zlepšila pacientovi kvalitu života. Určitý přínos byl zaznamenán v případě recidivujícího anebo progredujícího maligního gliomu, kdy může být u vybrané skupiny pacientů radiochirurgie léčebnou možností. V posledních letech roční počet nemocných s gliomem léčených gama nožem nepřekračuje číslo 10, zatímco otevřenou operací se ročně operuje v ČR více než 600 pacientů.
Počet arteriovenózních malformací léčených pomocí gama nože v Nemocnici Na Homolce se pohybuje v průměru kolem 50 ročně a podílí se tak na neurochirurgické léčbě v této indikaci z jedné poloviny. Podle epidemiologických předpokladů je to asi polovina všech pacientů s tímto onemocněním v České republice. Pomocí gama nože lze docílit vyléčení asi 90 % pacientů s tímto onemocněním. Nevýhodou je latentní interval, než dojde k uzavření cévní malformace, který je obvykle 2-3 roky. V tomto období trvá přirozené riziko krvácení z malformace, které je 2-4 % ročně. Tato nevýhoda je kompenzována tím, že samotná léčba je pro pacienta bez rizika.
V oblasti funkční radiochirurgie je nejčastější indikací neuralgie trojklaného nervu. Cíl pro fokusované radiochirurgické ozáření je v oblasti kořene trojklaného nervu v blízkosti jeho výstupu z mozkového kmene. Vzhledem ke své neinvazivní povaze, vysokému procentu úspěšnosti, malému riziku nezávažných komplikací a nulovému riziku vážných komplikací je radiochirurgická léčba neuralgie trojklaného nervu převažujícím způsobem neurochirurgické léčby tohoto bolestivého syndromu v Nemocnici Na Homolce a celkově se podílí na neurochirurgické léčbě tohoto onemocnění v ČR z jedné třetiny.
Kromě radiochirurgie pomocí Leksellova gama nože provádíme ročně na našem oddělení dalších 200 stereotaktických operací. Tradiční a nejčastější indikací jsou v těchto případech stereotaktické biopsie. Zatímco zpočátku převažovaly biopsie u metastatického postižení mozku, kde histologické vyšetření přispělo k hledání neznámého primárního zdroje, díky pozitronové emisní tomografii (PET) lze nyní tuto informaci získat neinvazivně a biopsii mozku provádíme jen při negativním výsledku celotělového PET vyšetření. Druhou velkou oblastí pro stereotaktickou neurochirurgii představuje léčba pohybových poruch, zejména u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Funkční stereotaktická neurochirurgie u pohybových poruch zaznamenala po předchozím útlumu renesanci, ale zatímco před 15 lety byly prováděny klasické thalamotomie anebo palidotomie, posledních 5 let se rozvíjí a na našem pracovišti začíná převládat neuromodulační léčba. Při ní není prováděna trvalá léze ve stanoveném cíli v oblasti bazálních ganglií anebo thalamu, ale implantují se intracerebrální elektrody napojené na neurostimulátor, které stanovenou strukturu funkčně ovlivní podle nastavitelných parametrů. Tím se stalo nejčastějším cílem subtalamické jádro, kterému jsme se při destruktivních postupech pro riziko nežádoucích choreatických pohybů museli vyhýbat. Díky magnetické rezonanci a novému plánovacímu softwaru jsme mohli přivést k renesanci také stereotaktickou léčbu temporální epilepsie. Při indikaci selektivní amygdalohipokampektomie je možno nahradit otevřený resekční výkon stereotaktickou koagulací, kterou provádíme jedinou trajektorií z okcipitálního perkutánního návrtu v lokální anestézii.
Vývoj na neurochirurgii jsem zaznamenával již zpovzdálí, ale za 15 let nastal kvalitativní skok ve všech oblastech. Ve spinální neurochirurgii se stabilizační postupy neuvěřitelně vyvinuly díky stále se zdokonalujícím fixačním setům a různým náhradám samotných plotének. V cévní neurochirurgii značná část aneurysmat je namísto otevřené intervence neuroradiologicky embolizována. U resekčních výkonů v neuroonkologii je již samozřejmostí neuronavigace. Zatímco starší generace neurochirurgů zažila diagnostický skok s nástupem CT, naše generace zažila podobný kvalitativní skok rutinní dostupností magnetické rezonance a bez ní se neurochirurg spokojí snad již jen v případu traumatu anebo krvácení.
Pokud bych měl závěrem zhodnotit nejdůležitější trend v neurochirurgii za posledních 20 let, je to jednoznačně trend ke snižování invazivnosti operačních postupů k minimálně invazivním až zcela neinvazivním. Pokud by v této logice pokračoval i další vývoj, můžeme očekávat, že klasická operativa, tak jak jsme ji znali po promoci, bude v době, kdy budeme odcházet do důchodu, pouze v oblasti traumatologie.