| Komplikace v šestinedělí |
|
MUDr. Radka Gregorová |
| SANQUIS č.72/2009, str. 74 |
| Šestinedělí neboli puerperium začíná po porodu placenty a končí 42. den od narození dítěte. Během tohoto období dochází ke zhojení porodních poranění, involuci dělohy a úpravě všech změn, ke kterým došlo během těhotenství.
|
|
V šestinedělí mohou nastat nejrůznější komplikace, jako je krvácení, infekce, cévní komplikace, poruchy laktace a v neposlední řadě i psychické poruchy.
Subinvoluce dělohy, lochiometra
Subinvoluce dělohy je pomalé zavinování dělohy, které se projeví hned v prvních dnech po porodu. Děložní fundus sahá výše a očistky jsou hojnější. Příčinou bývá nedokonalý uzávěr uteroplacentárních cév. K subinvoluci dochází především u vícerodiček, po porodu velkého plodu nebo dvojčat a po protrahovaném nebo operačním porodu. Nejjednodušší příčinou je naplněný močový měchýř nebo konečník. Mezi závažnější příčiny subinvoluce patří retence části placenty nebo blan, popřípadě endometritida. Při lochiometře jsou v děloze zadrženy očistky z důvodu předčasného uzavření děložního hrdla. Léčba spočívá v podávání uterotonik (Oxytocin, Ergometrin), při lochiometře je nutná dilatace hrdla.
Krvácení v šestinedělí
Nejčastější příčinou krvácení v prvním týdnu šestinedělí je děložní hypotonie, subinvoluce, porodní poranění, zadržené části placenty nebo plodových blan a hemokoagulační poruchy. V pozdním šestinedělí může být příčinou krvácení placentární nebo deciduální polyp, endometritida, menstruace, ve vzácných případech choriokarcinom nebo karcinom děložního čípku.
Placentární polyp vzniká z retinované placentární tkáně. Projevuje se bolestmi v podbřišku a nepravidelným krvácením. Deciduální polyp se vytváří v místě inzerce placenty v oblasti přerušených uteroplacentárních sept. Léčba spočívá v kyretáži děložní dutiny pod antibiotickou clonou a v podávání uterotonik.
Puerperální infekce
Jako puerperální infekce se označují bakteriální infekce genitálního traktu v šestinedělí. Bakteriální prostředí porodních cest se téměř vůbec neliší od prostředí netěhotných žen. Jde o smíšenou aerobní a anaerobní mikroflóru. Mezi hlavní původce puerperálních infekcí patří streptokoky, zejména ze skupiny A (S. pyogenes). Nejčastější infekcí po porodu je endometritida. Infekce většinou není ohraničena pouze na sliznice, ale často postihuje i svalovinu nebo parametria. Mezi rizikové faktory endometritidy patří císařský řez, dlouho odteklá plodová voda, chorioamnitis, opakovaná vaginální vyšetření, před porodem neléčené infekce pochvy a hrdla, zadržené části placenty a blan, revize dutiny děložní, anémie a podvýživa.
Infekce dělohy se projevuje teplotami s tachykardií, bolestmi v podbřišku. Součástí diagnostiky by mělo být kultivační vyšetření moče a očistků, u teploty nad 39 ºC by měla být odebrána hemokultura. Důležitým vyšetřením je ultrazvuk, který pomůže odhalit případná rezidua. U lehčích případů vystačíme s podáváním širokospektrých antibiotik v monoterapii, u těžších případů je nutná kombinace antibiotik. Infekce pobřišnice se po spontánním porodu vyskytuje vzácně, jde spíše o komplikaci po císařském řezu. Průběh onemocnění se neliší od netěhotných žen.
Mastitis puerperalis
Mastitis puerperalis patří k častým zánětům nejen v šestinedělí. Zdrojem, který zánět způsobí, jsou obvykle infikované trhlinky na bradavce ženy, které vznikají nesprávnou technikou kojení. Roli hraje i nedostatečné vyprazdňování prsů při kojení.
Typicky zánět prsu začíná vysokou teplotou, kterou může doprovázet zimnice a třesavka, pocitem napětí a bolesti prsu, který je zarudlý a zatvrdlý. Pokud je zánět prsu nekomplikovaný, léčbu začínáme podáváním perorálních antibiotik (Augmentin, Zinat). Důležité je, aby se prs při kojení dobře vyprazdňoval. Případně se doporučuje po kojení zbylé mléko ještě odstříkat.
|
|
 | | Jan Vermeer van Delft: Dívka s perlovou náušnicí, 1665, výřez |
|
|
Tromboembolické komplikace
V těhotenství a šestinedělí je riziko vzniku trombózy šestkrát vyšší oproti stavu mimo těhotenství. V průběhu fyziologického těhotenství dochází ke změnám koagulačních faktorů a vyšší srážlivosti krve. Dalším rizikem pro vznik trombózy je zpomamedicína lení návratu krve z dolních končetin. Navíc rostoucí děloha tvoří mechanickou překážku pro žilní návrat. Mezi další rizikové faktory patří tromboembolická příhoda v anamnéze, obezita, varixy, vysoký věk rodičky, hyperstimulační syndrom v anamnéze, vícečetné těhotenství, kouření a abúzus drog.
Samostatnou skupinu pak tvoří ženy, které jsou nosičky trombofilní mutace. Nejznámější trombofilní mutací je mutace MTHFR (methylterahydrofolát reduktázy), která postihuje 15 % žen. Z vrozených mutací je nejznámější Leidenská mutace faktoru V, kterou trpí 4 % žen. V šestinedělí se tromboembolická nemoc manifestuje jako hluboká žilní trombóza (více postihuje levou dolní končetinu) a plicní embolie. U 16 % případů je hluboká žilní trombóza komplikována plicní embolií.
Klinické příznaky hluboké žilní trombózy jsou otok postižené končetiny, bolest, zarudnutí, zvýšená teplota a srdeční frekvence. K příznakům plicní embolie patří náhle vzniklý pocit dušnosti, bolest na prsou, zrychlená srdeční frekvence a známky počínajícího srdečního selhání.
Tromboembolické příhody patří k nejčastějším příčinám mateřského úmrtí. K rutinním preventivním opatřením patří bandáž dolních končetin v předporodním a předoperačním období u těhotných žen s varixy a včasná mobilizace nedělky. U rizikových žen, ke kterým patří obézní ženy, vícerodičky s více než 4 porody v anamnéze, rodičky nad 35 let, rodičky s varixy dolních končetin a rodičky s velkým porodním poraněním, provádíme peripartálně miniheparinizaci ode dne porodu zhruba 4–5 týdnů. U žen s pozitivní anamnézou trombembolické nemoci a trombofilní mutací je miniheparinizace zahájena již v průběhu těhotenství.
Léčba hluboké žilní trombózy spočívá v podávání vysokých dávek nízkomolekulárního heparinu v kontinuální infuzi s cílem prodloužit APTT na 1,5 až 2,5 normálu. Případně je možné provedení trombektomie u tombu, který nesmí být starší než 72 hodin. U plicní embolie se podávají analgetika, kardiotonika, heparin, antibiotika a oxygenoterapie, popřípadě může být provedena fibrinolýza. Jak u hluboké žilní trombózy, tak u plicní embolie obvykle následuje plná tříměsíční antikoagulační léčba. Heparin i warfarin je možné podávat kojícím matkám, protože přecházejí do mateřského mléka jen v nepatrném množství.
Poporodní deprese
Statistiky uvádějí, že 50–70 % žen po porodu trpí poporodním blues (také sedmidenní nebo baby blues). Baby blues se projevuje plačtivostí, přecitlivělostí, náladovostí a úzkostí. Ženy, které prožívají poporodní blues, bývají podrážděné, vyčerpané a smutné. Na baby blues se podílejí jednak hormony, ale i psychická a fyzická vyčerpanost z těhotenství a porodu.
Poporodní blues obvykle začíná 3.–4. den po porodu, vrcholí 6. den a většinou spontánně mizí okolo 12. dne po porodu. Pokud tento stav trvá více jak dva týdny, může jít o poporodní depresi, která postihuje 5–20 % rodiček. Obvykle se vyskytuje 3–4 týdny po porodu a mizí zhruba až v 8 měsících věku dítěte, výjimečně ve dvou letech. Stav je charakterizován velkými výkyvy nálad, nespavostí, nechutenstvím až sebevražednými tendencemi.
U 1–2 % žen se může po porodu vyskytnout laktační psychóza. Nejčastěji se objevuje první měsíc po porodu a rizikovou skupinou jsou prvorodičky nad 35 let. Naopak těhotenská cukrovka a porod velkého plodu toto riziko snižují. Jde o velmi vážný stav. V krajním případě může žena připravit o život sebe i novorozence. Mezi příznaky laktační psychózy patří pocity silného rozrušení, zrakové a sluchové halucinace, výpadky paměti, nekontrolovatelné pocity úzkosti a změny vnímání času. Nejnovější výzkumy ukazují, že téměř polovina prvorodiček, které onemocněly laktační psychózou, netrpěla v minulosti žádným psychiatrickým onemocněním. U žen s psychiatrickou anamnézou dochází k laktační psychóze ve 14 %.
|
|
Repro: Wikimedia Commons
Celý článek ve formátu pdf naleznete zde.
|
|
|
 |
obsah čísla 72 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
