Preventivní a terapeutický potenciál tuků
Rychlý rozvoj v oblasti parenterální a enterální výživy nabízí řadu přesně definovaných nutričních výrobků, jejichž doplňkové podávání může příznivě ovlivnit průběh léčby nebo zabraňovat vzniku a rozvoji epidemicky se vyskytujících metabolických onemocnění (zejména obezity, ischemické choroby srdeční, diabetu, kolorektálního karcinomu aj.).

Skladba tuku jako důležitý faktor primární prevence
Významnou cestou k ovlivnění rizika ischemické choroby srdeční (ICHS), diabetu a kolorektálního karcinomu stravou je ovlivnění obezity. I když se všeobecně doporučuje snížit při hubnutí procentuální podíl kalorií přijatých z tuku ve stravě, odborníci stále více dospívají ke shodě, že k váhovému přírůstku vede nadbytek kalorií nezávisle na tom, zda pocházejí ze sacharidů nebo tuků. Z dlouhodobého pohledu se spíše než typickou nízkotučnou stravu doporučuje dodržovat mírně hypokalorickou stravu se středním obsahem tuků (tj. tuky jako zdroj energie jsou ve stravě zastoupeny tak, aby pokryly do 30 % energetické potřeby organismu; u diabetiků do 10 % energetické potřeby organismu), která umožňuje rozmanitější výběr potravin. Vedle množství tuku ve stravě (kvantity) je nesmírně důležitá také skladba jednotlivých typů tuku-mastných kyselin (kvalita). Jak potvrzují četné studie hodnotící účinky různých mastných kyselin ve stravě na koncentraci cholesterolu v séru, nasycené mastné kyseliny zvyšují celkový cholesterol i LDL-cholesterol, nenasycené mastné (mononenasycené a vícenenasycené) kyseliny je naopak snižují. Všechny tři skupiny mastných kyselin (nasycené, mononenasycené, vícenenasycené) zvyšují HDL-cholesterol, nahradí-li ve stravě sacharidy. Jsou-li mastné kyseliny ve stravě nahrazeny sacharidy, zvýší se koncentrace triglyceridů. Nahrazení nasyceného tuku vícenenasyceným tukem nejen příznivě snižuje LDL-cholesterol, ale také příznivě ovlivňuje citlivost k inzulinu a diabetes 2. typu. Otázkou však zůstává, jaké je optimální množství mono- a vícenenasycených tuků ve stravě. Obvykle se doporučuje, aby jejich příjem nepřevyšoval 10 % celkového energetického příjmu. Je zde patrná jistá dávka opatrnosti pramenící z nedostatečných dlouhodobých zkušeností u lidí. Další nevyřešenou otázkou zůstává optimální vzájemný poměr omega-3 a omega-6 vícenenasycených mastných kyselin. Pro snížení rizika ICHS jsou důležité jak omega-3, tak omega-6 mastné kyseliny přesto, že působí rozdílnými mechanismy účinku. Tedy za správnou a ověřenou je v současnosti považována strategie, kdy zvýšeného příjmu omega-3 mastných kyselin ve vhodném poměru s omega-6 mastnými kyselinami se dosahuje zvýšeným příjmem rybího oleje (1,5 g/den) nebo vybraného rostlinného oleje (kanolový, sojový, lněný, rybízový aj.; asi 2,5 g/den) ve stravě. Bylo také prokázáno, že trans-mastné kyseliny přítomné v tuhých margarínech, ztužených rostlinných tucích, smažených potravinách zvyšují koncentraci LDL-cholesterolu, lipoproteinů, triglyceridů a snižují koncentraci HDL-cholesterolu, narušením vazodilatace mohou omezit funkci endotelu cév a jejich dlouhodobý příjem ve velkém množství může vést k inzulinové rezistenci a zvyšovat riziko diabetu 2. typu.

Vícenenasycené mastné kyseliny (PUFA) v prevenci ICHS
Z výsledků doposud provedených randomizovaných kontrolovaných klinických studií je patrné, že ochranný účinek omega-3 PUFA na srdce a cévy je složen z několika mechanismů. Velká pozornost je věnována mechanismu, kterým omega-3 PUFA stabilizují elektrickou aktivitu svalových buněk srdečního svalu a v důsledku působí antiarytmicky. Neméně významný je účinek antitrombotický. Zvýšený příjem omega-3 PUFA tlumí kompeticí s omega-6 PUFA syntézu TXA2 (tromboxanu 2) a v důsledku omezuje tvorbu krevních sraženin, shlukování a reaktivitu krevních destiček. Určité opatrnosti je nutné dbát v případě kombinace omega-3 PUFA a antikoagulačně účinných léků, protože omega-3 PUFA tímto mechanismem prodlužují krvácivost. Omega-3 PUFA mají také příznivý vliv na funkci cévního endotelu. Zesilují vazodilatační účinek oxidu dusnatého. Za naprosto zásadní lze označit pozitivní účinek omega-3 PUFA na metabolismus lipidů. Bylo dostatečně prokázáno, že pravidelná konzumace rybího oleje snižuje koncentrace celkového cholesterolu a triglyceridů. Bylo také potvrzeno, že vysoké dávky rybího oleje u pacientů s hypertriglyceridemií výrazně snižují koncentrace triglyceridů v krvi. Přestože žádná oficiální doporučení k příjmu omega-3 PUFA neexistují, lze z probíhajících odborných diskuzí učinit závěr, že denní doporučený příjem ALA (kyseliny alfa-linolenové, rostlinné oleje) by měl dosáhnout 2,2-2,4 g a denní příjem EPA (kyseliny eikosapentaenové, rybí olej) a DHA (kyseliny dokosahexaenové, rybí olej) by se měl pohybovat v rozmezí 0,65-1,2 g, tj. celkem u těchto vybraných PUFA asi 2,85-3,6 g denně.

Imunomodulační účinky PUFA
Omega-3 PUFA a omega-6 PUFA se ve stravě vždy vyskytují ve směsi a v určitém poměru. Podle současných znalostí lze doporučit fyziologický poměr mezi oběma skupinami ve stravě asi 4:1 (omega-6 / omega-3). Pokud je ve zvýšené míře užíván zdroj PUFA (například rybí olej, lněný olej aj.) s převahou skupiny omega-3, lze sledovat spíše imunostimulační aktivitu, kdy zvýšená fluidita buněčných membrán pravděpodobně pozitivně ovlivňuje interakci antigenu s buněčnými povrchy, zmenšuje sklon k agregaci trombocytů, snižuje se propustnost kapilárního řečiště, čímž je omezen únik tekutiny do intersticia (omezuje rozvoj edémů) a hned několika mechanismy významně moduluje zánět a omezuje tak převahu poškozujícího zánětu. Omega-3 PUFA patří mezi nutriční substráty s významnou biologickou účinností. U orgánové a multiorgánové nedostatečnosti, bakteriálních a virových infekcí je velmi výhodná jejich kombinace s některými specifickými aminokyselinami (glutaminem, argininem). Existují také velmi dobré zkušenosti s jejich podáváním u autoimunitních zánětlivých onemocnění (například revmatoidní artritidy). Obecně doporučované denní dávky rybího oleje ekvivalentně odpovídající dávce 0,8-1 g EPA nebo rostlinného oleje ekvivalentně odpovídající dávce 2,2-2,4 g ALA již mohou snižovat syntézu TNF (faktor nekrotizující nádor; silný prozánětlivý a proapoptický cytokin) a IL-1 (prozánětlivý cytokin a pyrogen). V akutních stavech se využívají vyšší farmakologické dávky tohoto nutrientu.
Objevily se určité pochybnosti o preventivním působení omega-3 PUFA. Ty pramení z jejich vysoké náchylnosti k obecně rizikové peroxidaci. Potvrdilo se však, že tyto pochybnosti nejsou namístě, pokud jsou omega-3 PUFA dostatečně antioxidačně chráněny. Tento poznatek je také určitým připomenutím skutečnosti, že je nutné při posuzování zdravotní prospěšnosti vyhodnotit kvalitu formy (potraviny nebo potravinového doplňku), ve které je preventivně účinná látka přijímána. Rybí olej obsahuje vitaminy D, A, E, a proto je nutné vždy zvážit vhodnost současného užívání dalšího doplňku stravy nebo léku s obsahem těchto vitaminů.
I z tohoto obsahově omezeného sdělení je patrné, že pozice tuků v naší stravě je značně komplikovaná. Je samozřejmé, že primární prevenci civilizačních onemocnění stravou nelze odvíjet pouze od jediného faktoru (kvantity a kvality tuků). K dispozici je mnoho alternativ způsobů stravování s odlišným obsahem tuků, sacharidů a bílkovin, je však nutné, aby obsahovaly zdravé typy tuků (nehydrogenované nenasycené tuky s dostatečným podílem omega-3 vícenenasycených mastných kyselin) a sacharidů (složité sacharidy s dostatečným podílem těch, které jsou odolné trávicím enzymům a pozitivně ovlivňují růst jednoho nebo určitého počtu druhů střevních bakterií - prebiotikum), s vyšším obsahem bílkovin ve stravě (do 24 % energetického příjmu), kde by významná část živočišných bílkovin měla být zastoupena pravidelným příjmem nízkotučných zakysaných mléčných výrobků (např. jogurt, jogurtový nápoj - probiotikum). Tyto způsoby stravování umožňují nejen dosáhnout rovnováhy mezi příjmem energie a jejím výdejem, ale ve spojení s pravidelnou tělesnou aktivitou, vyhýbáním se kouření, s udržováním zdravé tělesné hmotnosti by mohly předejít většině civilizačních onemocnění.

Mgr. Tomáš Volný,
klinický farmaceut, vedoucí  divize aplikovaného výzkumu a vývoje Iinstitutu (t.volny@iinstitut.cz)