| Moderní urologie a její nová tvář |
|
prof. MUDr. Jan Dvořáček DrSc. |
| SANQUIS č.71/2009, str. 93 |
| V průběhu posledních několika desetiletí zaznamenala urologie řadu pozitivní změn, které tento obor posunuly výrazně kupředu. Diagnosticky k tomu přispěla ultrasonografie (USG), která se stává neodmyslitelnou součástí práce urologa. Z rtg metod počítačová tomografie (CT) postupně vytlačuje urografii. Stále více se prosazuje význam CT v kombinaci s PET skenem stejně jako magnetické rezonance.
|
|
|
Naše diagnostické možnosti nesmírně rozšířila urodynamika (nauka o transportu moče), která nachází největší uplatnění u neurogenních poruch mikce a urogenitálních vrozených vad (VV). Prenatální USG umožnila diagnostikovat některé závažné VV již před porodem. Okamžitou pomocí po narození lze tak zmírnit jejich destrukční vliv a předejít komplikující močové infekci. Mikrochirurgická úprava hypospádií pomocí živeného laloku z vnitřního listu předkožky nebo bukální sliznice umožňují jejich kosmetickou i funkční úpravu již v předškolním věku.
V souvislosti se „sexuální liberalizací“ se akcentoval problém infekcí močových cest vázaných na pohlavní styk (STD). U dívek a žen přicházejících většinou v kombinaci s gynekologickými záněty. Klasické pohlavní choroby (kapavka, syfilis) ustoupily do pozadí chlamydiím a mykoplasmatům. Složitost těchto STD spočívá v tom, že jsou symptomatické jen u některých jedinců a jsou pro své biologické vlastnosti obtížně léčitelné. Jejich eradikace vyžaduje současné léčení obou (všech) sexuálních partnerů. Neméně závažné je i to, že na rozdíl od klasických STD vyžadují léčbu podstatně delší a také jinými léky.
Léčba urolitiázy prodělala neuvěřitelný zvrat, který z ní nesprávně učinil v očích veřejnosti banální onemocnění. Operační léčbu vyžaduje dnes jen asi 4 % konkrementů. Za tímto „zázrakem“ stojí diagnosticky USG a nové sofistikované technologie: litotripse mimotělní rázovou vlnou (LERV) a endourologie. LERV umožňuje neinvazivní destrukci močových konkrementů v dutém systému ledviny a částečně i v močovodu. Pokud jsou větší než 2 cm, přichází na řadu jejich perkutánní odstranění (PEK). Tak lze laserem odstranit i drobné papilární tumory ledvinné pánvičky. Ureterolitiáza se nyní řeší ureteroskopem (miniendoskop zavedený přes uretru do močovodu). Při infekčních komplikacích je prvořadým úkolem založení perkutánní nefrostomie (drén zavedený přes kůži do ledviny), kterou lze relativně snadno provést punkční technikou pod USG vedením, podobnou zavádění nefroskopu.
Muže po padesátce často trápí zvětšená prostata (BHP). Obava a stud jsou u nich nejčastějším důvodem odkladu návštěvy urologa. A tak i dnes nemálo mužů dává přednost zmapování veřejných záchodků a podle nich naplánování tras svých „dobrodružných“ vycházek. I z pohledu podobných obtíží u CaP je to jednání velmi nezodpovědné.
|
|
Pro počínající stadia BHP je k dispozici účinná farmakoterapie. Jsou to alfa-1 blokátory (snižují svalové napětí v prostatě a hrdle močového měchýře) a inhibitory 5-alfa reduktázy (vedou ke zmenšení prostaty). Tam, kde léčba „prášky“ nevede ke zlepšení, anebo přestala účinkovat, nastupuje léčba chirurgická. Zlatým standardem zůstává transuretrální resekce prostaty („frézování“, TUR). I zde se však prosazuje miniinvazivita formou holmiového anebo nejnověji zeleného laseru aplikovaných transuretrálně. Velké prostaty (přes 50 g) čeká i nadále otevřená operace přes močový měchýř (per sectionem altam).
Onkourologie
Narůstající incidence urologických nádorů, většinou potenciálně životu nebezpečných, je pro onkourologii velkou výzvou.
|
|
Nádory varlat jsou chorobou mužů středního věku. Při včasném odhalení a adekvátní léčbě (orchiektomie + aktinoterapie/chemoterapie) pravděpodobnost jejich vyléčení stoupla až na 95 %. Přesto je s podivem, kolik mužů, ačkoli se denně myjí a snadno tedy zjistí, že v šourku je něco „navíc“, stále přichází k lékaři až s několikaměsíčním opožděním.
Nedostatečná hygiena předkožkového vaku spolu s papillomaviry vedou nejčastěji ke vzniku rakoviny penisu. I u tohoto karcinomu je chirurgická léčba základem. Přínosem se staly laserová ablace a intersticiální brachyterapie. I nadále platí, že pokud se karcinom penisu rozšířil do tříselních uzlin, je i přes emaskulinisaci (odstranění penisu a topořivých těles) s ingvinální lymfadenektomií a chemoterapií naděje na jeho vyléčení minimální.
Karcinom prostaty
Postrachem vyzrálých mužů je karcinom prostaty (KP). Je to onemocnění seniorů, a proto jeho hrozba s prodlužováním lidského věku roste. Univerzální systémová léčba KP stále chybí. Díky prostatickému specifickému antigenu (PSA) se diagnostika tohoto nevyzpytatelného nádoru posunula k raným stadiím. Zrádnost KP spočívá v rozdílnosti biologických vlastností (maligního potenciálu). Pod označením KP se skrývají na jedné straně tumory zcela neškodné a na druhé straně malignomy, které velmi rychle rostou, metastazují a nemocného hubí. Pouze KP omezené na prostatu jsou vyléčitelné radikální prostatektomií (RaPE) nebo aktinoterapií. Oba způsoby léčby jsou podle EBS studií prakticky rovnocenné. U RaPE se stále více prosazují laparoskopie anebo robotem asistovaná laparoskopie.
Incidence nežádoucích účinků po lokální léčbě (inkontinence moče, erektilní dysfunkce, střevní potíže) se obtížně porovnává a není možné zaujmout jednoznačné stanovisko. KP, který opustil prostatu, není vyléčitelný, ale pouze dočasně (paliativně) léčitelný. U pokročilých KP přichází léčebně na prvním místě androgenní deprivace (AD). Cílem AD je potlačení účinků androgenů na nádorové buňky, které ovlivňují růst, funkci i apoptózu prostatických buněk. Klasické odstranění varlat (hlavního zdroje androgenů) vytlačuje v poslední době farmakologická kastrace LH-RH analogy, případně v kombinaci s antiandrogeny.
Nemocným s hormonálně independentním karcinomem prostaty přinesla naději na prodloužení života chemoterapie taxany (první chemoterapeutika prodlužující život o cca osmnáct měsíců). Nebezpečí komplikací z kostních metastáz KP (obratle) lze předcházet aplikací kyseliny zoledronové. Skutečností zůstává, že více mužů umírá s KP než na něj. Podmínkou pro zahájení léčby KP je histologický průkaz, většinou z biopsie. PSA má velkou sensitivitu, ale malou specificitu. Stanovení limitu PSA není možné a byl stanoven arbitrárně na 4 ng/ml, aktuálně se hranice snížila na 2,5 ng/ml. Tento nedostatek na jedné straně vede k vysokému procentu negativních biopsií prostaty a na straně druhé k nezanedbatelnému počtu nerozpoznaných KP. Význam scree ningu KP pomocí PSA je neuzavřený. Jeho velkou nevýhodou je diagnostika indolentních KP až ve třetině případů, u nichž je aktivní léčba zbytečná a nemocné poškozuje. Dvě velké EBM studie skončily protichůdnými výsledky a zatím profit z celoplošného PSA screeningu neodpovídá nákladům. Obrat se očekává od nových molekulárních markerů, které jsou již zaváděny do praxe (například PCA3 v moči po masáži prostaty).
Nádory močového ústrojí
Mezi nádory močových cest dominují uroteliální tumory (CaMM). Z nich 70 % nedosahuje svaloviny a jsou řešitelné transuretrální resekcí (TURMM) s následnou jednorázovou intravezikální instilací chemoterapie. Cestou k větší úspěšnosti je včasná diagnostika, kde dominují cytologie moči a cystoskopie. Cytologie má malou senzitivitu a endoskopie je zejména u Ca in situ (Cis) nespolehlivá. Kvantitativní určování antigenu typického pro uroteliální nádor (Bard BTA test) a stanovení proteinu 22 nukleární matrix (NMP-22) přinesly naději. Problémem je zatím jejich cena.
Při cystoskopii mužů představuje výrazný pokrok flexibilní cystoskop, který toto vyšetření činí snesitelným i u velmi citlivých mužů. Validitu cystoskopie zvýšilo zavedení fotodynamické technologie a v poslední době NBI (Narrrow Band Image). Inovací TURMM je resekce pomocí bipolární kličky, umožňující práci i v ionizovaném roztoku a bez nebezpečí záškubů vyvolaných podrážděním obturátorového nervu.
Prevencí recidivy a progrese Cis a vysoce rizkových CaMM se stala intravezikální instilace BCG vakcíny. U svalovinu infiltrujících CaMM je standardem pánevní lymfadenektomie s radikální cystektomií doplněná ortotopickou náhradou mechýře tenkým střevem (napojení na močovou trubici, kontinentní) anebo uretero- ileostomií. U nemocných neschopných podstoupit tyto náročné operace přichází v úvahu radioterapie. Pokud nádor generalizoval, je indikována chemoterapie gemcitabinem.
V incidenci adenokarcinomů ledvin (KL) zaujímáme ve světě čelné místo. Vysvětlení pro to nemáme. U KL rezistentních na aktinoterapii a chemoterapii zůstává chirurgická léčba základním pilířem. I zde se prosazuje laparoskopická nebo retroperitoneální technika. Sklon k multiplicitě KL vedl ke změně paušální radikální nefrektomie za nefrony šetřící chirurgii (resekci) malých nádorů. KL do průměru 4 cm jsou za příhodných anatomických podmínek indikovány k pouhé resekci. Při resekcích se stále více uplatňují fibrinová lepidla. U metastatických karcinomů ledviny vystřídala málo účinnou imunoterapii biologická léčba (inhibitory tyrosinkinázy nebo angiogeneze). Pětileté přežívání u nemocných s lokalizovaným Kl je 75–85 % oproti metastatickým KL, kde je jen 0–5 %. I přes dosažený pokrok má více než 40 % KL infaustní prognózu.
Inkontinence
Ženy od středního věku trápí inkontinence moče. Častěji se jedná o stresovou inkontinencí (únik moče při zvýšení nitrobřišního tlaku). Příchod suburetrálních „pásek“ učinil tuto problematiku poměrně snadno řešitelnou. Páska z inertního materiálu (TVT, TOT) se nenáročnou operací vaginálně vsunuje pod ženskou močovou trubici, kterou podepírá a fixuje. Efektivita těchto operací je kolem 90 %. I u urgentní inkontinence se díky novým farmakologickým prostředkům (solifenacin, tolterodin, fesoterodin) léčebné možnosti zlepšily.
Stručný přehled toho, kam urologie v době nedávné postoupila, dokumentuje nevídanou dynamiku rozvoje tohoto oboru. Urologie patří k nejdražším medicínským oborům, její vysoká úroveň je ve stále větší míře podmíněna technickými i farmakologickými inovacemi. Brzdou dalšího rozvoje oboru je nemožnost širokého uplatnění všech novinek vzhledem k jejich vysoké ceně.
|
|
|
|
|
Prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc. (*1943)
– Je emeritním přednostou Urologické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a exvedoucím katedry urologie IPVZ v Praze.
– V letech 1999–2003 byl předsedou Vědecké rady Ministerstva zdravotnictví České republiky.
– Podílel se na 223 publikacích jako první autor, z toho 42 vyšlo v zahraničních odborných periodikách.
– Je členem České urologické společnosti ČLS JEP, čestným členem European Association for Urology a dalších mezinárodních společností
– Absolvoval stáže na urologických klinikách v Moskvě, v Berlíně, v Londýně, na Miami a v Baltimoru.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 71 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
