| 10 mezníků v rozvoji onkologie (Profi) |
|
Prof. MUDr. Pavel Klener DrSc. |
| SANQUIS č.71/2009, str. 70 |
| Diagnostika a léčba nádorových onemocnění zaznamenaly v posledních dvaceti letech mimořádný vývoj. Je velmi obtížné stanovit deset nejvýznamnějších objevů, kterým lze tento pokrok přičíst. Souvisejí totiž s obrovským rozvojem sofistikovaných technologií, umožňujících jak zavádění nových diagnostických metod, tak i konstrukci nových účinných léčiv.
|
|
|
Mimoto došlo k prohloubení poznatků o patogenezi nádorového onemocnění, zejména v detailnějším poznání nitrobuněčných pochodů maligní transformace.
Změnilo se i nazírání na povahu nádoru. Proti původnímu redukcionistickému pojetí, které považovalo nádor za homogenní soubor nádorových buněk, vnímáme dnes nádor jako komplex nádorových buněk, stromatu a dalších elementů mikroprostředí s důležitými vzájemnými interakcemi. V neposlední řadě je nutno zmínit i poznání role nádorových kmenových buněk omezeně citlivých na všechny dostupné léčebné modality, které jako nositelé nekonečné sebeobnovy jsou zpravidla hlavní překážkou trvalého vyléčení nádoru.
Pokusím se vybrat alespoň nejdůležitější mezníky, které v posledním desetiletí významně zlepšily onkologickou diagnostiku i léčbu.
V diagnostice nádorových onemocnění se kromě počítačové tomografie a magnetické rezonance začala v širší míře uplatňovat pozitronová emisní tomografie (PET) a její kombinace s počítačovou tomografií (PET-CT) s vysokou citlivostí a rozlišením, umožňující včasnou diagnostiku nádorových ložisek o velikosti 2,5 mm. V oblasti laboratorní diagnostiky byly významným pokrokem nové molekulárně biologické metody, především metoda polymerázové řetězové reakce (PCR), sloužící mimo jiné k detekci tzv. zbytkové populace nádoru.
Cytogenetické metody odhalují dnes u mnoha nádorů genetické odchylky s prognostickým významem. Tyto tzv. biomarkery mohou být vodítkem pro výběr způsobu léčby u každého individuálního nemocného, což jsou počátky tzv. terapie šité na míru („tailored medicine“). Biomarkery mohou také stanovit potenciální riziko vzniku zhoubného nádoru (například mutace tumor supresorového genu BRCA pro vznik karcinomu prsu či ovaria).
V terapii došlo k pokrokům v aplikaci všech léčebných modalit. Radioterapie dnes použitím lineárních urychlovačů a podstatným zdokonalením plánovací techniky může účinně a cíleně ozářit nádorové ložisko s minimálním poškozením normálních tkání.
Ačkoli postavení chemoterapie jako jedné ze základních léčebných metod se nezměnilo a zásadně se nezměnila ani taktika jejího podávání, byla paleta cytostatik obohacena o nové látky. Lze jmenovat například tzv. epigenetická cytostatika (inhibitory histondeacetyláz), nebo modifikované formy cytostatik (liposomální nebo pegylované).
Zavedení monoklonálních protilátek a možnosti jejich konstrukce pomocí genového inženýrství přinesly významný obrat v efektivitě protinádorové léčby. Rituximab v kombinaci s chemoterapií změnil podstatným způsobem prognózu nemocných s maligními lymfomy, další protilátky se uplatnily v léčbě solidních nádorů (například trastuzumab u karcinomu prsu, cetuximab v léčbě kolorektálního karcinomu a nádorů ORL oblasti).
Přelomovým objevem byla syntéza imatinibu (v roce 2000), prvního inhibitoru fúzního onkoproteinu BCR/ABL, která přinesla nejen zásadní obrat v léčbě chronické myeloidní leukémie, ale zahájila éru tzv. cílené léčby. Tato léčba různými malomolekulárními látkami působící inhibici signálních drah (transdukčních kaskád) může s větší specifitou ovlivnit proces přeměny normálních buněk v buňky nádorové.
Ačkoli v samostatném podání (s výjimkou imatinibu) nesplnila cílená léčba jednoznačné přednosti proti konvenční chemoterapii, v kombinaci s chemoterapií přinesla pozoruhodné výsledky. Uplatňuje se jak v léčbě hematologických malignit (imatinib, bosutinib, nilotinib), tak v léčbě solidních nádorů (sorafenib, sunitinib, lapatinib aj.).
Terapeutické ovlivnění nádorového mikroprostředí je dalším významným přínosem. Kromě pokusů o ovlivnění metastatické kaskády je to především možnost inhibice novotvorby cév. Angiogeneze je totiž jednou z důležitých podmínek růstu nádoru a jeho metastazování. Rozvoj antiangiogenní terapie lze zaznamenat zejména v posledním desetiletí a zahrnuje různé způsoby blokády angiogenních faktorů buď monoklonálními protilátkami (bevacizumab) nebo tyrozinkinázovými inhibitory angiogenní signální dráhy (například vatalanib).
Pokroky imunoterapie lze spatřovat v zavedení a klinickém uplatnění imunomodulátorů (thalidomid, lenalidomid), které se dnes používají v léčbě mnohočetného myelomu a některých dalších lymfoproliferací, dále v zavádění terapeutických protinádorových vakcín i vakcín profylaktických (například vakcína proti papilomavirům).
Hormonální léčba u hormonálně závislých nádorů, jako je karcinom prsu a karcinom prostaty, nabyla větší účinnosti zavedením nových přípravků zejména ze skupiny inhibitorů aromatáz pro karcinom prsu (anastrozol, letrozol) a antiandrogenů pro karcinom prostaty (bicalutamid).
Genová terapie se za posledních deset let stává z pouhé experimentální disciplíny metodou, jejíž klinické využití je otázkou blízké budoucnosti. Z mnoha metod se zkouší zejména genetická oprava mutovaných tumor supresorových genů, nebo vpravení tzv. sebevražedných genů do nádorových buněk.
Všechny metody protinádorové léčby přinášejí současně i nežádoucí účinky, vyžadující účinnou podpůrnou léčbu. I zde došlo k významným pokrokům: je to například širší použití hematopoetických růstových faktorů (filgrastim), zavedení nových účinných antiemetik (setrony) nebo účinnějších prostředků k tlumení bolesti včetně použití nových lékových forem (náplasti opioidů).
Je zcela evidentní, že pokrok v léčbě nádorových onemocnění je dán komplexním přístupem využívajícím všech zmíněných novinek. Nové léčebné strategie znamenají výrazné zvýšení finančních nákladů jak na diagnostiku, tak zejména na léčbu. Řešení těchto ekonomických problémů je velmi složité a stává se v mnoha zemích žhavou politickou kauzou.
Foto: Ondřej Petrlík
|
|
|
 |
obsah čísla 71 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
