| Na naší planetě je diagnostikováno ročně 10 milionů nových zhoubných onemocnění. 6 milionů osob na tuto nemoc zemře. Denně jí podlehne 80 lidí a každých 8 minut přibude nový onkologický pacient. V roce 2030 lze očekávat trojnásobné zvýšení výskytu nádorových onemocnění na celém světě.
|
|
|
Karcinom prsu je nejčastějším nádorem u žen. Ve vyspělých zemích představuje až 23 % všech zhoubných nádorů a i přes pokroky v léčbě v posledních letech je stále spojen s významnou mortalitou. Na snižování úmrtnosti se (při narůstajícím počtu nově diagnostikovaných případů) podílí jednak screening v podobě preventivních mammografií, jednak efektivnější léčba. Ze všech uvedených údajů jasně vyplývá, že v budoucnosti lze očekávat nedostatek onkologů a zvýšené náklady ve všech oblastech péče.
V České republice existuje celoplošný organizovaný screening od roku 2002. Je na velmi dobré úrovni a díky němu je plynule zajišťován záchyt nepokročilých stadií karcinomu prsu (tj. stadií v dosud nehmatné podobě). Zjišťuje se relativně vysoké procento pacientek s mikrokarcinomy a tumory ve stadiu I a II, zatímco dříve převyšovala stadia vyšší a tím i hůře léčebně zvladatelná.
|
|
Léčba
Terapie karcinomu prsu je komplexní a multimodální. Uplatňuje se v ní léčba chirurgická s následnou další komplexní onkologickou léčbou, jejíž nedílnou součástí je radioterapie a systémová léčba. Chirurgie a radioterapie jsou prostředky léčby lokální.
Chirurgie
Díky zvýšenému záchytu časných stadií nádorů prsu je možné relativně často provést záchovný, prs šetřící výkon, nejlépe s použitím techniky odstranění takzvané strážné uzliny. Z toho vyplývá pozitivní psychické působení na nemocnou, neboť prs je zachován a šetrnější operace přináší minimum pozdních následků.
Radioterapie
Po záchovných výkonech však zůstává nutnost radioterapie v adjuvantní (zajišťovací) místní léčbě. Zde je radioterapie stále standardní a nedílnou součástí pooperační onkologické péče. Radiační léčba se uplatňuje v dalších indikacích pokročilejšího karcinomu prsu a paliativně při léčbě některých typů metastáz.
Systémová léčba
Další léčebnou modalitou je systémová medikamentozní léčba, kam patří léčba chemická, léčba hormonální a léčba biologická. Biologická léčba představuje léčbu zasahující nádorovou tkáň cíleně, s nižším profilem nežádoucích účinků ve srovnání s aplikací chemoterapie. Je zařazena do léčby pokročilých a metastatických nádorů, ale i do zajišťovací pooperační adjuvantní léčby pacientek s nepokročilým karcinomem prsu, a to na základě standardních doporučení.
V podmínkách komplexních onkologických center je léčba koordinována na základě rozboru rizikových faktorů, imunohistopatologických charakteristik nádoru, charakteristik genové exprese a rozsahu choroby, a to vždy individuálně.
Cílená biologická léčba zahrnuje spektrum inhibitorů růstových faktorů, inhibici membránových a cytoplazmatických receptorů, ovlivnění transdukční kaskády či zablokování regulačních proteinů buněčného cyklu a v neposlední řadě inhibici angiogeneze a metastazování navozením apoptózy a diferenciace.
Mezi preparáty biologické léčby nově využívané u karcinomu prsu patří trastuzumab, lapatinib a bevacizumab. Podmínkou jejich použití je identifikace určitých struktur na nádorových buňkách, což zjišťuje patolog. Tam, kde tyto struktury nejsou zjištěny, léčba příslušnou látkou (trastuzumab, lapatinib) není indikována.
Trastuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti extracelulární části receptoru HER 2. Tento receptor pro lidský růstový faktor je nadměrně exprimován asi u 20–30 % invazivních karcinomů prsu a má prediktivní význam pro léčebné použití trastuzumabu, které vede k zastavení proliferace nádorových buněk ovlivněním G1 fáze buněčného cyklu, narušením signalizační kaskády a inhibicí angiogeneze. Podává se s chemoterapií (taxany) či hormonální léčbou (inhibitory aromatáz) a na základě dosud publikovaných studií se podává po dobu jednoho roku po dokončení chemoterapie v adjuvantním podání s cílem prodloužit bezpříznakové období a celkové přežití pacientek s karcinomem prsu. Při metastatickém postižení karcinomem prsu léčba trvá do objevení progrese onemocnění. Při progresi choroby je možné provést změnu cytostatika nebo změnit kombinaci na další biologickou látku lapatinib s jiným cytostatikem (kapecitabin).
Trastuzumab by měl být do léčby zařazen vždy co nejdříve (1. linie léčby). Trastuzumab nepodléhá klasickým mechanismům lékové resistence a funguje i nadále u žen, které vyžadující následnou léčbu po progresi onemocnění, ačkoli již dříve dostávaly léčbu s trastuzumabem. Adekvátně léčené, stabilizované metastázy v centrálním nervovém systému (CNS) nejsou kontraindikací léčby trastuzumabem. Retrospektivní analýzy prokazují, že nemocné s mozkovými metastázami léčené trastuzumabem přežívají déle než nemocné bez trastuzumabu.
Nejlepší účinnost trastuzumabu je pozorována u pacientek s imunohistochemickým průkazem HER pozitivity a prokázanou amplifikací genu HER2 metodou FISH. Jen takto vyšetřené nemocné a s uvedeným výsledkem jsou vhodné pro léčbu trastuzumabem. Během léčby je nutná monitorace kardiálních funkcí a nutno zvažovat indikaci k léčbě trastuzumabem u anamnézy kardiálního onemocnění.
Lapatinib patří do skupin inhibitorů tyrosinkináz receptorů skupiny EGFR: HER 1 a HER 2. Působí v intracelulární části blokádou fosforylace a aktivace receptoru s následným blokem signální kaskády buňky vedoucí k aktivaci buněčného cyklu. Lapatinib je v kombinaci s kapecitabinem indikován k léčbě pacientů s pokročilým či metastazujícím karcinomem prsu, jejichž nádory ve zvýšené míře exprimují ErbB2 (HER2) a kde došlo k progresi onemocnění po předchozí léčbě, která musí zahrnovat antracykliny a taxany a dále léčbu trastuzumabem pro metastazující onemocnění s cílem prodloužit období do progrese onemocnění. Malá molekula lapatinibu prostupující hematoencefalickou bariérou je indikována i u metastáz v oblasti CNS při karcinomu prsu.
Toxicita léčby je přijatelná, je nutná pravidelná monitorace kardiálních funkcí a hepatálních funkcí. Jednoznačnou podmínkou použití této látky je průkaz HER 2 patologem.
Bevacizumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti endotelovému růstovému faktoru (vascular endothelial growth factor – VEGF), který je nejdůležitějším proangiogenním faktorem ve vývoji nádoru. Svou vazbou na VEGF zabraňuje interakci mezi VEGF a receptory. V rámci první linie léčby metastatického karcinomu prsu v kombinaci s cytostatikem paclitaxelem je doporučeno bevacizumab podat u pacientek bez nadměrné exprese HER-2 receptoru, nebo u pacientek s kontraindikací léčby trastuzumabem. Vhodná je také u pacientek s HER-2 negativitou nebo HER-2 pozitivitou, které již byly léčeny trastuzumabem. Není k dispozici laboratorní marker pro výběr těchto pacientek.
Bevacizumab se podává vždy do progrese, a to i v případě dřívějšího ukončení souběžně podávané chemoterapie. I když tato látka slibuje dobré efekty, neprošla dosud předepsaným a v naší zemi závazným schvalovacím řízením a bude moci být používána pravděpodobně až během příštího roku.
Hormonální léčba
Až dosud dominoval v hormonální léčbě tamoxifen (nejčastěji používaný antiestrogen). Díky registraci inhibitorů aromatáz (AI) v této indikaci v naší republice je nyní k dispozici několik AI s dobrým profilem účinnosti a toxicity a pohodlnou a jednoduchou aplikací. Všechny tyto léky (nesteroidní – anastrozol, letrozol; steroidní – exemestan) mají výbornou dostupnost při perorálním podání 1x denně.
Dle doporučení České onkologické solečnosti zvažujeme v adjuvanci primárně tamoxifen po dobu 5 let. U pacientek se středním a vysokým rizikem relapsu podle definice St. Gallen lze použít v iniciální léčbě inhibitor aromatázy, nebo sekvenční léčbu inhibitorem aromatázy po 2–3 letech adjuvantní léčby tamoxifenem, nebo prodlouženou adjuvantní léčbu inhibitorem aromatázy po dobu 5 let u pacientek léčených 5 let tamoxifenem.
Cytostatika jsou nadále nedílnou součástí léčby karcinomu prsu a uplatňují se v nejrůznějších kombinacích klasických i v kombinacích s novými látkami. Léčebná paleta se značně rozšířila, ale musíme se se řídit vždy prohlášením České onkologické společnosti: Správná léčba správnému pacientovi ve správný čas.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 71 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
