| Germinální nádory varlat |
|
MUDr. Tomáš Büchler Ph.D. |
| SANQUIS č.71/2009, str. 79 |
| Germinální nádory varlat jsou nejčastější malignitou mužů ve věku 15–35 let. Vznikají z mužských zárodečných buněk. V roce 2003 Světová zdravotnická organizace přijala novou klasifikaci primárních germinálních nádorů. Rozlišuje tři hlavní typy: (i) teratomy a nádory ze žloutkového váčku novorozeneckého a kojeneckého věku (nádory typu I), (ii) seminomy a neseminomy adolescentů a mladých dospělých (nádory typu II), a (iii) spermatocytický seminom starších mužů (nádory typu III).
|
|
Z klinického hlediska má význam rozdělení germinálních nádorů varlat dospělých na seminomy (55 %) a skupinu neseminomových nádorů (40 %), jejímiž hlavními zástupci jsou embryonální karcinom, teratokarcinom, choriokarcinom a nádor ze žloutkového váčku. Neseminomové nádory často současně obsahují okrsky různých výše uvedených histologických typů. Nádory stejné histologie občas vzniknou i mimo varle, nejčastěji v retroperitoneu, mediastinu nebo v pineální žláze. Tyto primární extragonadální germinální tumory jsou zřídkavě se vyskytující malignitou a tvoří asi 2 až 5 % všech germinálních nádorů u mužů. Mají horší prognózu než testikulární germinální nádory.
Negerminální nádory varlat jsou málo časté a vyskytují se spíše u mužů ve vyšším věku. Patří mezi ně primární testikulární lymfom, nádory z Leydigových či Sertoliho buněk a metastázy jiných solidních a hematologických malignit.
Časná diagnóza testikulárních germinálních nádorů snižuje expozici pacientů náročné kombinované chemoterapii a podle některých studií zlepšuje celkové přežití pacientů. Navzdory tomu, že varle je velmi dobře přístupné fyzikálnímu vyšetření, jež lze provádět i jako samovyšetřování, pacienti přicházejí k lékaři až po relativně dlouhé době od objevení prvních příznaků.
2. Epidemiologie
TGN jsou onemocněním poměrně řídkým. Ve většině zemí s bílou populací představují 1 až 1,8 % všech zhoubných nádorů. V hospodářsky rozvinutých zemích se však zaznamenává trvalý vzestup četnosti těchto nádorových chorob. Testikulární germinální nádory jsou onemocnění s výraznou rasovou, geografickou a věkovou distribucí. Z dlouhodobých studií vyplývá, že 90 % všech TGN na světě se nachází u rasy bílé, 6,6 % se vyskytuje u rasy černé a 3,4 % připadá na ostatní rasové skupiny. Největší incidence těchto chorob je v Dánsku, nejmenší na Dálném východě.
V České republice je patrný vzestup výskytu testikulárních nádorů jak v číslech absolutních, tak relativních. Za rok 2006 byla incidence 9/100 tisíc mužů (450 osob) a mortalita 0,64/100 tisíc mužů (32 osob). Toto onemocnění postihuje především mladé muže, v období 2001–2006 byl u nás střední věk pacientů se seminomy 38 let, u pacientů s neseminomovými nádory 29 let.
Etiologie germinálních nádorů varlat není přesně známá. Uznávanými rizikovými faktory jsou kryptorchizmus, chirurgické korekce toto riziko jen o něco sníží (čím dříve je orchidopexe provedena, tím je redukce rizika významnější). Atrofie testis a neplodnost můžou být projevy intratubulární germinální neoplázie, jež se považuje za prekancerózu invazivních germinálních nádorů.
Riziko vzniku testikulárního nádoru v druhém varleti je u pacientů s anamnézou germinálního testikulárního nádoru přibližně 2–5 %, což je jeden z argumentů pro celoživotní dispenzarizaci po úspěšné terapii. Vyšší riziko mají i rodinní příslušníci prvního stupně, zejména shodná dvojčata pacientů.
3. Symptomatologie a diagnostika
První symptomy asi 90 % pacientů jsou lokální: bolest ve varleti, zvětšení varlete, bulka na varleti. V našem souboru pacientů bylo iniciálním příznakem nádoru varlete zvětšení varlete u 54 %, bolest ve varleti u 22 % a hmatná bulka v nebo na varleti u 17 % nemocných. Přibližně u 10 % pacientů jsou vstupně přítomné příznaky metastatického onemocnění jako například bolesti dolní části zad, bolest břicha, dušnost, hemoptýza či neurologická symptomatologie. Vysoká hladina choriogonadotropinu (HCG) u některých neseminomových nádorů s choriokarcinomovou složkou může způsobit bolestivost a zduření prsních bradavek až gynekomastii. Fyzikální vyšetření odhalí nebo potvrdí bulku či zduření varlete, u pacientů s pokročilým onemocněním se může zjistit periferní lymfadenopatie či hmatný nádor v břiše.
Prvním zobrazovacím vyšetřením u pacienta s podezřením na testikulární nádor je sonografické vyšetření varlat s posouzením podezřelého ložiska a krevního průtoku dopplerovskou metodou. To zpravidla vyloučí časté benigní příčiny rezistence ve skrótu.
V laboratorním vyšetření vyšetřujeme parametry, které zrcadlí celkový stav pacienta a jeho schopnost podstoupit chemoterapii (krevní obraz, renální funkce, jaterní funkce), a markery související s typem nádoru a rozsahem případného metastatického postižení (kyselina močová, nádorové markery alfa-fetoprotein [AFP], choriogonadotropin (HCG) a laktátdehydrogenáza [LDH]). Zvýšené hladiny AFP, HCG a LDH po orchiektomii signalizují metastatické onemocnění a hodnoty těchto nádorových markerů se využívají pro rozdělení pacientů do prognostických skupin s rozdílným léčebným postupem (tabulka 1 na předchozí straně).
Základní zobrazovací metodou pro staging testikulárních nádorů je počítačová tomografie (CT) břicha, malé pánve a hrudníku (u seminomu s negativním nálezem na CT břicha postačuje skiagram hrudníku). CT mozku je obligátní při neurologické symptomatologii a doporučuje se u pacientů s vysokou vstupní hladinou HCG, protože choriokarcinom, jehož je HCG markerem, často metastazuje do centrálního nervového systému. Pozitronová emisní tomografie zatím není standardním vyšetřením v rámci stagingu, využívá se ke sledování pacientů se seminomem po léčbě. Biopsie skrotální masy je kontraindikovaná, diagnostickým a terapeutickým výkonem je vysoká ingvinální orchiektomie. Stadia testikulárních nádorů podle klasifikace TNM jsou shrnuta v tabulce 2. Podíl nově diagnostikovaných nádorů varlete ve stadiu I v čase neustále narůstá a v roce 2006 dosáhl 68 %.
|
|
|
4. Terapie
Cílem u všech pacientů s nově diagnostikovaným testikulárním germinálním nádorem jakéhokoli stadia je dosáhnout dlouhodobé kompletní remise čili vyléčení. To se nám daří u téměř 100 % pacientů s nepokročilým nádorem. Až 56 % pacientů s metastatickým testikulárním nádorem patří do skupiny s dobrou prognózou, 90 % z nich se vyléčí. Avšak z pacientů v nepříznivé prognostické skupině přežívá 5 let méně než 50 % a z pacientů s relapsem po léčbě kombinovanou chemoterapií na bázi platiny méně než 20 %. Výhodnost léčby ve specializovaných centrech se prokázala pro časná i pokročilá stadia germinálních nádorů.
Primárním léčebným výkonem jakéhokoli testikulárního nádoru je vysoká ingvinální orchiektomie. Transskrotální přístup je kontraindikován, podobně jako heroické výkony k radikálnímu odstranění retroperitoneálních či jiných nádorových mas před zahájením chemoterapie, které jsou odsouzeny k neúspěchu a znemožní časné zahájení potenciálně kurativní systémové léčby.
Terapie po orchiektomii se řídí histologickým typem nádoru a prognostickou skupinou podle IGCCN (tabulka 1). Před zahájením chemoterapie je nutné těmto většinou mladým pacientům nabídnout kryoprezervaci spermatu.
U seminomů ve stadiu IA a IB přicházejí v úvahu tři alternativy, u nichž se prokázalo stejné dlouhodobé přežití: adjuvantní chemoterapie (1 cyklus karboplatiny v monoterapii), pooperační radioterapie na paraaortální uzliny a observace. Výběr mezi těmito možnostmi záleží zejména na individuálním posouzení rizika relapsu, předpokládané compliance pacienta s častými kontrolami a přání nemocného.
Neseminomy stadií IA a IB se po orchiektomii nejčastěji léčí adjuvantní chemoterapií 2 cykly BEP. Alternativami jsou retroperitoneální lymfadenektomie technikou šetřící nervové pleteně a metoda přísného dohledu u dobře spolupracujících pacientů s nízkým rizikem metastáz. Stadia IS, IIA a IIB jsou indikací k primární chemoterapii 3 cykly BEP nebo 4 cykly EP (při kontraindikaci bleomycinu). Nemocní s neseminomovým nádorem stadia IIC, III nebo s extragonadálním primárním nádorem patří do skupiny s vysokým rizikem a léčí se chemoterapií BEP x 4 nebo vysokodávkovanou chemoterapií v rámci klinických studií. Pokud po chemoterapii dojde k normalizaci nádorových markerů, je u všech stadií neseminomu doporučováno chirurgické odstranění resekovatelných zbytkových tumorů.
U pacientů s relapsem nebo perzistencí nádoru zjištěnou klinicky, zobrazovacími metodami nebo podle hladin nádorových markerů je zpravidla indikovaná chemoterapie 2. linie – vinblastin, ifosfamid, cisplatin (VeIP) nebo paclitaxel, ifosfamid, cisplatin (TIP). V úvahu přichází i vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk (v rámci klinických studií). Pokud nemoc dále progreduje i po 2. linii léčby platinovými cytostatiky či dokonce po vysokodávkované chemoterapii, je prognóza velmi nepříznivá. V ojedinělých případech lze dosáhnout dlouhodobých remisí kombinovanou chemoterapií obsahující paclitaxel, oxaliplatinu a gemcitabin.
5. Dispenzarizace a pozdní komplikace
Cílem dispenzarizace je časný záchyt relapsu a podchycení pozdních komplikací terapie. Nepanuje všeobecná shoda o optimálním způsobu vyšetřování pacientů po úspěšné terapii. Klinické vyšetření, laboratorní vyšetření (HCG, AFP, LDH) a zobrazovací metody (CT břicha, CT plic, PET) jsou indikovány podle individuálního stavu pacienta a předchozí léčby. Zpravidla v prvních dvou letech po léčbě provádíme klinické vyšetření a stanovení onkomarkerů každé tři měsíce a zobrazovací vyšetření každých šest měsíců. Poté se intervaly prodlužují a po pátém roce po terapii postačí u většiny pacientů tato vyšetření jednou ročně.
Z dlouhodobých následků terapie je nejčastější poškození sluchu, ledvin a periferních nervů platinovými cytostatiky. Bleomycin může způsobit plicní fibrózu. Pacienti mají někdy sníženou fertilitu, ale až u 70 % z nich se do dvou let po léčbě chemoterapií na bázi platiny spermatogram vrací k předléčebným hodnotám.
Chemoterapie dále zvyšuje dlouhodobé riziko hypertenze a dalších kardiovaskulárních komplikací včetně infarktu myokardu na přibližně dvoj- až čtyřnásobek. Závažnou komplikací jsou sekundární malignity. Riziko je u pacientů přežívajících deset let po ukončení terapie pro testikulární nádor asi dvojnásobné oproti celkové populaci. Nejčastějšími sekundárními malignitami jsou leukémie, lymfomy, nádory plic, tlustého střeva, pankreatu a žaludku. Riziko je nejvyšší u pacientů léčených chemoterapií i radioterapií.
6. Závěr
Testikulární germinální nádory mají mezi solidními nádory jedinečné postavení, protože jsou u většiny pacientů vyléčitelné i v pokročilých stadiích. Důležitou oblastí klinického výzkumu je individualizace léčby tak, aby se co nejvíce snížila pravděpodobnost dlouhodobých komplikací při zachování dobré účinnosti terapie. Pacienti s vysoce rizikovým typem neseminomových nádorů a nemocní s relapsem nebo perzistencí nádoru po léčbě mají relativně nepříznivou prognózu a měli by být léčeni ve specializovaných centrech. Text byl podpořen grantem IGA NS 10420-3/2009 a Nadačním fondem onkologie pro 21. století.
|
|
|
|
|
|
 |
obsah čísla 71 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
