| Atopický ekzém: podstata je v bariéře |
|
MUDr. Radek Litvik |
| SANQUIS č.71/2009, str. 97 |
| V podání MUDr. Radka Litvika je dermatologie nesmírně vzrušující obor. Výzkum různých vrstev kůže a jejich funkcí připomíná detektivku. Kam až dospěla moderní medicína ve zkoumání atopického ekzému a tzv. kožní bariéry?
|
|
O kožních bariérách se poslední dobou hodně mluví, proč?
V poslední době se přišlo na to, že mají zcela zásadní vliv na atopický ekzém. Pokud to řeknu vulgárně, tak smyslem bariéry je, aby byla zachována funkce kůže. Při nefunkční bariéře je kůže jako cedník, jehož otvory se do kůže dostávají alergeny nebo látky, které ji mohou dráždit. Naopak děrami v tom cedníku uniká do okolí voda a kůže se stává extrémně suchou. Tím dochází k dráždění volných nervových zakončení v pokožce s rozvojem škrábání. A pokud máte atopickou vlohu, dochází k rozvoji typických projevů atopického ekzému.
Zkuste se vrátit na začátek a vysvětlete mi, co to je kůže.
Kůže se skládá ze tří základních částí – pokožky, škáry a podkožní tukové tkáně. Celá pokožka je bezcévnatá, cévy vedou pouze ve škáře a podkožní tukové části. My se celou dobu pohybujeme v pokožce neboli epidermis, či spíše ještě na její nejsvrchnější vrstvě, stratum corneum, tedy rohové vrstvě. Spodní vrstva pokožky se jmenuje bazální a má schopnost se dělit. Tím vznikají další vrstvy a staré se posunou nahoru, přičemž bazální buňky zůstávají na svém místě. Pro správnou funkci je třeba souhra kvalitní tvorby pokožky na bazální vrstvě, ale také odlučování korneocytů na svrchní rohové vrstvě.
Pro odborníky je to jistě pouze opakování pojmů, ale pro laika to může být stále složité.
Celou epidermis si můžete představit jako cihlovou zeď. Cihly jsou základní stavební části a jako tmel mezi cihlami je malta. V rohové vrstvě je asi dvacet vrstev, což je naše kožní bariéra. Cihly jsou kožní buňky, korneocyty, a malta je intercelulární cement, který utěsňuje spoje mezi cihlami, aby se voda nedostávala ven a škodliviny nešly dovnitř. Když vám dole vznikne nová vrstva cihel, musí nahoře jedna vrstva nahoře spadnout, aby to bylo konstantně tlusté.
Jak rychle se obnova kůže děje?
Běžně je cyklus 28 dní, během kterých dojde k obnově celé pokožky, tedy k obnově celé cihlové zdi. Ale třeba u psoriázy je vystupňovaná tvorba epidermis, celý cyklus trvá jenom tři dny a díky tomu je tam defektní bariéra. Podobně zánět u atopického ekzému způsobuje překotnou tvorbu cihliček, ale ještě kromě toho se tam ve zvýšené míře tvoří serinové proteázy, které štěpí vazby mezi cihličkami, více je odchlipují z horní vrstvy a tím se bariérová vrstva ztenčuje.
Takže atopický ekzém není psychická porucha?
Právě že ne, je to porucha v bariéře.To znamená, že z pokožky uniká voda a dráždí se nervová zakončení v epidermis. Proto se dotyčný rozškrábe a červená kůže je sekundární znak, zviditelnění atopického ekzému. Proto je nesmírně důležité, že léčbu lze nyní přímo zacílit na zlepšení bariéry v pokožce a zároveň na ovlivnění zánětu, který je tam neustále přítomen.
Kožní bariéra je od narození vyvinutá nebo se nějak vyvíjí, mění?
Bariéra je od narození plně vyvinutá, ale není zcela funkční. Přitom je velice důležitá k životu. Pokud se narodí dítě s těžkým defektem bariéry, tak umírá v inkubátoru na celkovou sepsi. Představte si, že byste si dal ráno vanu a nefugnovala by vám kožní bariéra. Potom by vám veškerá voda z vany natekla do těla. Samozřejmě s jistou dávkou nadsázky.
Jak může člověk s atopickým ekzémem kožní bariéru ovlivnit?
Už dlouho se ví, že funguje pobyt v čistém prostředí. Pokud odjedete do Davosu na hory nebo někam na Rhodos v květnu nebo v září, bariéře to hodně pomůže. Ale je to spíš doplňková léčba, celkově to nic neřeší. Skutečné léčení spočívá v ucpání děr v nefunkční bariéře a to můžete dělat doma a nemusíte ani měnit ovzduší.
Jako atopik mám nefunkční bariéru a už jsem vyzkoušel všechno, jak si ji můžu opravit?
Podle profesora Kligmana se tomu říká korneoterapie a spočívá v aplikování promazávadel, kterým se říká emoliencia. Správnou aplikací lze aktivně ovlivnit funkci kožní bariéry.
Každý atopik vám jistě řekne, že vybrat správný krém je věda.
Samozřejmě, že lidé mohou být citliví na různé složky krémů nebo na texturu emoliencia. Ale dnes již se dají v lékárně koupit tak sofistikovaná promazávadla, která mají obdobný poměr tukových částí a ceramidů, jaký je v kůži nebo jaký by v ní měl být. Při aplikaci zároveň dodají do kůže i chybějící vodu a utěsní bariéru. A další emoliencia ještě mohou obsahovat extrakt léčivé látky, který dokáže tlumit zánět a potlačit překotnou tvorbu buněk.
V léčbě akutní formy ekzému se používají kortikosteroidy, ale úplně ideální nejsou.
Kortikosteroidy účinkují velmi rychle, ale jenom do chvíle, než zjistíte, že máte ztenčenou kůži, prosvítají vám cévy a kůže je taková cigaretová. Už tak oslabená bariéra se díky kortikosteroidům dále ztenčuje a navíc mají tyto hormony potenciál se dostat do těla. Když sečtete pozitiva a negativa, vycházejí kortikoidy nepříznivě. Proto byl takovým pokrokem v léčbě atopického ekzému, když se objevily imunomodulátory s obsahem takrolimu, který nemá nežádoucí účinky popisované u kortikosteroidů. Zatímco kortikosteroidy se vám vstřebávají bariérou, takrolimus má tak velkou molekulovou hmotnost, že kůží prochází jenom, když je porušená bariéra. Když se bariéra začne zacelovat, riziko průniku do těla je minimální.
To je fakt nebo teoretický předpoklad?
U nás máme laboratoř nukleární medicíny, kde dokážeme monitorovat hladinu takrolimu. Tento lék běžně používají transplantologové, aby se neodhojil transplantát. My jsme zkoumali pacienty před a po aplikaci masti s obsahem takrolimu a nezjistili jsme jediný případ, kdy by se vstřebal do těla.
Dá se nějak vyjádřit, jakou výhodu má používání moderní léčby atopického ekzému?
Dnes už je spočítáno, jaký je rozdíl, když se o kůži s atopickým ekzémem nebudete starat a když se budete promazávat. Pokud se neléčíte emolienciemi, tak máte exacerbace, tedy akutní projevy ekzému, každých 13-15 dnů. Pokud si pravidelně aplikujete promazávadlo a lék s obsahem takrolimu, který ovlivňuje zánět, tak to bude co 141 dnů. To je téměř půl roku bez projevů atopického ekzému.
A lék je nutné aplikovat trvale?
Právě, že ne. Lék s obsahem takrolimu aplikujeme pouze dvakrát týdně na noc. Mazání navíc nemá nežádoucí účinky z nadužívání léků. A samozřejmě se každý den natíráte promazávadlem, ale to je běžná kosmetická péče, která vám kontroluje ekzém.
Koupání nebo sprchování?
Zásadně sprchování, protože tam není takový kontakt s vodou. Když ležíte ve vaně, tak vám zase nabobtná rohová vrstva a zhoršuje se bariérová funkce. A potom promazávat. Nejlepší je promazávadlo aplikovat do tří minut od sprchy, aby mělo největší účinek.
Měl by se mazat i zdravý člověk?
Samozřejmě. Pokud chcete mít kůži v dobré kondici, je nutné se o kůži starat. Tomu pomáhají právě emoliencia.
Ženy už se s kosmetikou celkem sžily, ale co muži?
Mužům jsou určena speciální promazávadla, která nevoní a oni nemusí mít pocit zženštilosti. Takové krémy mají příjemnou matnou texturu, jedná se o gelovo-krémové textury. Potom nikdo ani nemusí poznat, že se promazáváte.
|
|
|
| Modelem kožní bariéry je cihlová zeď. U zdravých jedinců (A) představují korneocyty cihly a intercelulární lipidy symbolizují cement. Jednotlivé cihly se postupně odlučují, dole vznikají nové (B). Mýdlo a ostatní faktory životního prostředí zeď narušují (C), dochází ke zvýšenému průniku alergenů a mikrobů a rozvoji zánětlivé reakce (D).
|
|
Foto a kresba : archiv R. Litvika
|
|
|
 |
obsah čísla 71 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
