| Poruchy spánku dětí (PROFI) |
|
prof. MUDr. Soňa Nevšímalová DrSc.
MUDr. Iva Příhodová |
| SANQUIS č.70/2009, str. 78 |
| Poruchy spánku postihují přibližně čtvrtinu populace dětí a dospívajících. Některé jsou převážně nočního charakteru a mají záchvatový ráz, vazbu na určité věkové období a často i tendenci k spontánnímu ústupu (náměsíčnost, noční děsy, noční enuréza), jiné jsou spojeny s nadměrnou denní spavostí (narkolepsie, idiopatická hypersomnie) a v dětském věku či dospívání obvykle vznikají.
|
|
Častým projevem je i kombinace poruchy nočního spánku (například při poruchách dechových funkcí typu spánkové apnoe nebo přítomnosti periodických pohybů končetin) se zvýšenou únavou a ospalostí během dne. U menších dětí bývá častým problémem dětská insomnie, na které se však zpravidla podílejí výchovné vlivy. Diagnostika poruch spánku a bdění se provádí v laboratořích specializovaných na noční video-polysomnografické vyšetření či dlouhodobé video-EEG monitorování.
Důsledky poruch spánku na dětský organismus
V důsledku nedostatečně dlouhého nebo nekvalitního spánku dochází ke zhoršení kognitivních funkcí (paměti, koncentrace, abstraktního myšlení a exekutivních funkcí zahrnujících plánování a řešení úkolů) s následným zhoršením školního prospěchu, k poruchám chování (hyperaktivita, impulzivita), změnám nálady a emocí (podrážděnost, agresivita, úzkostnost, labilita nálady). Deficit hlubokého delta spánku vede k poruchám imunity, častější nemocnosti a v důsledku nedostatečné sekrece růstového hormonu, který je vázán na hluboká stadia NREM spánku, může dojít i k růstové retardaci.
Nejčastější poruchy spánku v dětském věku
|
|
| Diagnostická skupina | Nejčastější příčiny | Věk manifestace | | Poruchy dýchání vázané na spánek | Spánková apnoe, chrápání | bez omezení | | Nespavost (insomnie) | Nevhodné spánkové návyky (porucha spánku z naučených asociací při usínání, syndrom nočního ujídání/upíjení, porucha spánku z nedostatečného režimu), alergie na potraviny | kojenecký a batolecí věk | | Nadměrná denní spavost | Nevhodná hygiena spánku s nedostatečnou délkou nočního spánku, narkolepsie, idiopatická hypersomnie | adolescence | | Parasomnie | Poruchy probouzecích mechanismů (stavy zmatenosti, náměsíčnost, noční děsy), noční můry, enuréza | předškolní a školní věk | | Abnormální pohyby ve spánku | bruxismus (skřípání zuby), rytmické pohyby ( jactatio capitis), syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetin | bez omezení | | Poruchy 24hodinového rytmu | zpožděná fáze spánku, nepravidelný rytmus spánku | adolescence |
|
|
|
Epidemiologické studie ukazují, že u dětí se špatným školním prospěchem se častěji vyskytuje insomnie, poruchy dýchání ve spánku a periodické pohyby končetinami. Kombinace příznaků hyperaktivity, nesoustředěnosti a impulzivity může zcela napodobovat diagnózu poruchy koncentrace s hyperaktivitou (ADHD). Poruchy dýchání ve spánku mohou být pravděpodobně spojeny i s trvalým kognitivním postižením, s rizikem pozdějšího rozvoje kardiovaskulárního onemocnění a aterosklerózy. Zvýšená denní spavost je u dětí často přehlížena nebo považována za lenost, nedostatek inteligence a motivace. Diagnostickým problémem bývají i poruchy cirkadiánního rytmu (zejména syndrom zpožděného usínání). Důsledkem je obtížné probouzení, pozdní příchody do školy, ospalost při vyučování. Obtížné večerní usínání starší děti kompenzují užíváním hypnotik, někdy i alkoholem (přehled nejčastějších poruch spánku viz tabulka).
Současná mezinárodní klasifikace dělí poruchy spánku do sedmi základních skupin: insomnie, poruchy dýchání ve spánku, hypersomnie, poruchy cirkadiánní rytmicity, parasomnie, abnormní pohyby během spánku a izolované příznaky/normální varianty. Pro běžnou klinickou potřebu je možno vyčlenit tři základní okruhy onemocnění: poruchy spojené s nedostatečně dlouhým nebo nekvalitním spánkem, hypersomnie a parasomnie. V následující části uvádíme přehled nejčastějších poruch spánku, se kterými se v dětství a adolescenci setkáváme.
1. Poruchy spojené s nedostatečně dlouhým nebo nekvalitním spánkem
Nespavost – insomnie
Insomnie je definována jako obtížné a prodloužené usínání, opakované noční probouzení, nebo předčasné ranní probouzení. Maximum výskytu nespavosti je v kojeneckém a batolecím věku, zpravidla při nedostatečném režimu dítěte a špatném výchovném přístupů rodičů. U kojenců je nejčastější porucha spánku z naučených asociací při usínání, která se projevuje především opakovanými nočními probouzeními. Dítě se nenaučilo usínat samostatně, bez přítomnosti rodičů a ve své postýlce, ale má usínání spojené například s kojením, krmením z láhve, chováním apod. Tyto podmínky pak vyžaduje i při nočních probouzeních. Při nesplnění podmínek je opětovné usnutí obtížné a porucha se stává vyčerpávající i pro rodiče.
Noční probouzení jsou u starších kojenců a batolat někdy spojena s konzumací většího množství tekutiny – tzv. syndrom nočního ujídání/upíjení. Významný je rovněž zvýšený výskyt nespavosti u dětí neurotických a depresivních matek. U batolat a předškolních dětí se projevuje porucha spánku z nedostatku režimu. Dítě odmítá ulehnout ve stanovenou dobu a vyžaduje četné ústupky – opět se jedná o chybu výchovnou, kdy rodiče nejsou schopni dítěti vytvořit pevný a stálý denní režim. Jen malé procento nespavosti je v tomto věku způsobené organickými příčinami (potravinová alergie, zejména na kravské mléko, gastroesofageální reflux, koliky). Přerušovaný spánek může být také předobrazem budoucího ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). V předškolním a školním věku je spánek velmi stabilní a nespavost je vzácná. Její výskyt je většinou spojen s psychickými problémy (úzkost, neuróza), v dospívání může být prvním příznakem začínajícího psychiatrického onemocnění (deprese, schizofrenie).
Poruchy dýchání ve spánku
Syndrom spánkové apnoe se projevuje opakovanou zástavou (apnoe) nebo omezením (hypopnoe) dýchání během spánku. Nejčastěji se vyskytuje obstrukční spánková apnoe (OSA), způsobená úplnou nebo částečnou obstrukcí horních cest dýchacích. Nejčastější příčinou jsou hypertrofické adenoidní vegetace nebo zvětšené tonzily. Apnoe a hypopnoe vedou k opakovaným poklesům saturace hemoglobinu kyslíkem a ke krátkým probuzením.
|
|
|
Prvním příznakem počínající obstrukce v dýchacích cestách je chrápání, v případě OSA provázené apnoickými pauzami, ztíženým dýcháním, abnormní polohou ve spánku (například záklonem hlavy), neklidným spánkem, zvýšeným pocením; častější je výskyt parasomnií (například enurézy, náměsíčnosti). Ranní probouzení bývá provázené pocitem sucha v ústech a bolestí hlavy. Závažná OSA může vést k poruše růstu, neprospívání a kardiovaskulárním komplikacím (plicní hypertenze, cor pulmonale). V popředí klinického obrazu bývají často denní příznaky – hyperaktivita, nepozornost, kognitivní dysfunkce, poruchy nálady. Prevalence OSA je u předškolních a školních dětí 2–3 %, rizikovým faktorem je obezita. Chrápání je příznakem OSA u 20 % dětí, v ostatních případech jde o prosté chrápání (bez apnoických pauz). Ke spolehlivému odlišení OSA a chrápání je nutné polysomnografické vyšetření; je však pravděpodobné, že i prosté chrápání může mít stejné důsledky jako OSA. Nutné je ORL vyšetření, léčbou OSA je nejlépe současné odstranění adenoidních vegetací a tonzil, bez ohledu na jejich absolutní velikost. Při anomáliích v orofaciální oblasti je vhodná terapie trvalým přetlakem v dýchacích cestách během spánku a podle věku dítěte (po dokončení růstu obličejového skeletu) konzultace otorhinolaryngologického zákroku.
Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetinami ve spánku
Syndrom neklidných nohou se projevuje nucením k pohybu zpravidla dolními končetinami, spojeným s nepříjemnými pocity (pálení, mravenčení, pocit bolesti). Pohyb postiženou končetinou přináší částečnou nebo úplnou úlevu. Potíže se vyskytují v klidu (například při delším sezení) a zvýrazňují večer a v noci, kdy brání usnutí nebo vedou k opakovaným probuzením. Výskyt je často rodinný, obtíže postihují 1–2 % dětí. Nutné je odlišení od růstových bolestí, u kterých pohyb úlevu nepřináší a odlišná je i lokalizace bolestí. Až 80 % pacientů se syndromem neklidných nohou má současně periodické pohyby končetinami, což jsou krátké (0,5–5 sec.) flekční, rytmicky se opakující (v intervalu 20–40 sec.) pohyby nejčastěji jedné dolní končetiny. Vyskytují se při usínání a během povrchního spánku, jsou spojené s probouzením a narušením spánku.
Podkladem obou onemocnění je porucha dopaminergního přenosu v bazálních gangliích při současném deficitu železa. Obě onemocnění jsou v dětském věku výrazně poddiagnostikována a mohou vést k denní únavě až ospalosti. Terapie spočívá v podávání agonistů dopaminu, případně levodopy, lékem volby je clonazepam a substituce železa.
Syndrom zpožděné fáze usínání
Syndrom zpožděné fáze usínání patří mezi poruchy cirkadiánního rytmu (rozložení spánku během 24 hodin) a vyskytuje se často v pubertě (prevalence 7–10 %). Usínání je posunuto do pozdních nočních hodin a při nutnosti ranního vstávání, které je velmi obtížné, dochází k spánkové deprivaci. Porucha se může skrývat buď za stížností na nespavost, nebo naopak na zvýšenou denní spavost. Nejčastější příčinou je nevhodná spánková životospráva, vzácněji geneticky podmíněná porucha zpožděného vylučování spánkového hormonu melatoninu. K diagnóze přispívá spánkový záznamník a aktigrafické monitorování. K zmírnění obtíží je nutná úprava režimu, medikamentózně se v dětském věku doporučuje injekční podání vitaminu B12, kauzální léčbou je podávání melatoninu v eventuální kombinaci s intenzivním ranním osvitem.
|
|
|
2. Poruchy spojené se zvýšenou spavostí – hypersomnie
Narkolepsie je chronické onemocnění charakterizované nadměrnou denní spavostí imperativního rázu, kataplexií (náhlou svalovou atonií při emočním podnětu), hypnagogickými halucinacemi a stavy spánkové obrny. První příznaky se ve třetině případů objevují před patnáctým rokem věku, zůstávají často přehlíženy či mylně diagnostikovány.
Narkolepsie se u dětí projevuje atypicky celkově zvýšenou potřebou spánku, nikoli imperativním usínáním. Kataplexie nebývá prvním příznakem, ale s různým časovým odstupem se objevuje až u 80 % pacientů (narkolepsie s kataplexií). U dětí bývají stavy kataplexie zaměňovány za epileptické záchvaty, stavy halucinací za psychiatrická onemocnění. Při narkolepsii dochází k poruše regulace rytmu spánku a bdění, především k patologické penetranci paradoxního (REM) spánku. Příčinou onemocnění je deficit neuropeptidu hypokretinu (orexinu) v hypothalamu a uvažuje se o možnosti autoimunitního podkladu onemocnění při výrazné genetické predispozici v HLA systému.
V terapii je nutná úprava režimu s plánovanými odpočinky a přiměřenou fyzickou aktivitou. Denní spavost ovlivňují centrální stimulancia (methylfenidát) či modafinil, k ovlivnění kataplexie a dalších příznaků spojených s REM spánkem se užívají tricyklická antidepresiva či inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, nověji i oxybát sodný. U dětí může být narkolepsie až ve třetině případů symptomatická (suprasellární mozkové nádory), proto je nutné vždy provést zobrazovací vyšetření CNS (nejlépe MR).
|
|
Prodloužený noční spánek a zvýšená spavost během dne mohou být projevem idiopatické hypersomnie. Potřeba spánku je zvýšena na 12–16 hodin denně; prodloužený noční spánek je často spojen s obtížným probouzením (spánkovou opilostí) a stavy spánku o trvání několika hodin v průběhu dne. Vzácně se u dětí můžeme setkat i s hypersomnií periodickou (rekurentní).
3. Parasomnie
Parasomnie jsou abnormní stavy vázané na spánek, při kterých dochází k aktivaci motorického a autonomního systému a jsou provázeny stavem změněného vnímání, myšlení a úsudku. U předškolních a školních dětí jsou časté (5–15 %) tzv. parasomnie s poruchou probouzecích mechanismů ze synchronního (NREM) spánku. Klinické projevy zahrnují probuzení se zmateností, somnambulismus (náměsíčnost) a pavor nocturnus (noční děsy). Společným patofyziologickým mechanizmem je nedokonalé, částečné probuzení z hlubokého NREM spánku, většinou v první třetině noci. Významná je vazba na věkové období (v dospělosti výskyt klesá na 1–5 %). Podstatný je podíl genetických faktorů, provokujícími faktory mohou být všechny vlivy, které narušují spánek (horečka, psychické faktory apod.)
Somnambulismus je komplexní automatické jednání zahrnující chůzi, někdy dítě vykonává i složitější činnosti (nebezpečí vypadnutí s okna, balkonu s rizikem zranění). Noční děsy jsou spojené s náhlým posazením na posteli, křikem, pláčem a výrazem intenzivního strachu s aktivací autonomního systému (tachykardie, mydriasa, pocení, zrudnutí). Probuzení se zmateností je časté zejména u předškolních dětí, různá pohybová aktivita je opět spojená s neztišitelným pláčem, výrazem zmatenosti, nikoli děsu, a zhoršením projevů při pokusu o uklidnění.
Trvání parasomnických stavů je od několika minut vzácně až po půl hodiny, jsou spojené s obtížnou probuditelností, zmateností, špatnou koordinací pohybů a tendencí k agresivnímu jednání při pokusu o probuzení. Na stav je vždy ráno amnézie. Terapie spočívá v pravidelném spánkovém režimu a zabezpečení prostředí proti úrazu. Doporučuje se dítě nebudit. V případě častého výskytu (více než 4x za měsíc), nebo při nebezpečném chování se na přechodnou dobu (3–6 měsíců) podávají benzodiazepiny, felbamát, vzácně tricyklická antidepresiva. Vhodné je psychologické vyšetření.
Noční enuréza
Noční enuréza je definována jako opakovaná mimovolní mikce během spánku po pátém roce věku. Primární enuréza nemá suchý interval delší než 6 měsíců, sekundární enuréza se objevuje po delším suchém intervalu a je většinou spojena s organickými onemocněními nebo psychickými problémy. Primární enuréza je považována za parasomnii s poruchou probouzecích mechanizmů, kdy signály z naplněného močového měchýře nezpůsobí adekvátní probuzení. Na vzniku se podílí opožděné vyzrávání koordinace močového měchýře, jeho menší funkční kapacita a změny aktivity detrusoru.
|
|
Výskyt během dětství výrazně klesá (ve 4 letech 30 %, v 6 letech 10 %, v 10 letech 5 % a 1–2 % v 18 letech). Častější je u chlapců, výrazný je opět genetický podíl. Enuréza bývá spojena s výskytem OSA a jiných parasomnií, děje se v hlubokém spánku. Terapie využívá nefarmakologických přístupů, pouze na přechodnou dobu je doporučováno podávání antidiuretického hormonu či imipraminu.
Souhrn
Nutnost včasné diagnostiky a léčby poruch spánku vyplývá z jejich vysoké prevalence a možných zdravotních důsledků. Nespavost u kojenců a batolat může být spojena s rizikem vzniku poruch chování v pozdějším věku. Nepozornost, hyperaktivita a špatný školní prospěch mohou být důsledkem poruchy nočního spánku – nejčastěji spánkové apnoe, u které, je-li neléčena, hrozí i zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací. Nadměrná potřeba denního spánku u narkolepsie vede sekundárně rovněž k poruchám pozornosti a zhoršení školních výsledků. Chronická spánková deprivace při zpožděné fázi usínání má kromě zdravotních i závažné společenské důsledky.
|
|
|
|
 |
obsah čísla 70 |
 |
ročník 2009 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
