1. Úvod
Náhrada ramenního kloubu je dnes relativně běžnou operací na řadě ortopedických i traumatologických pracovišť. Užívá se nejen při resekcích proximálního konce humeru pro tumorózní afekce (což byla původní indikace pro náhradu ramenního kloubu), ale i v traumatologických indikacích a stále více při destrukcích ramenního kloubu při chronických degenerativních i zánětlivých onemocněních.
Přestože první pokusy o náhradu ramenního kloubu se datují na konec 19. století, je historie aloplastiky tohoto kloubu méně bohatá než historie aloplastiky kyčelního či kolenního kloubu. Důvodem je nepochybně skutečnost, že nutnost zavedení aloplastiky jako terapeutické metody do arzenálu ortopedických operací na horní končetině nebyla tak naléhavá jako u kloubů končetin dolních.
Příčin tohoto stavu je několik. Klouby na horní - a tudíž nezatěžované - končetině podléhají destrukci degenerativními procesy mnohem méně často než klouby na končetině dolní. To, že končetina není nosná, snižuje nároky kladené na stabilitu kloubu, takže výsledky řady resekčních výkonů, kterými byly afekce postihující ramenní kloub v minulosti převážně léčeny a při kterých je stabilita kloubu významně negativně ovlivněna, byly pacienty i operatéry hodnoceny ve své době poměrně příznivě. Navíc obrovská funkční rezerva ramenního kloubu, jakožto nejvolnějšího kloubu v lidském těle, umožňuje toleranci i značného omezení pohybu, po některých úrazech i operacích běžného. A konečně, vezmeme-li v úvahu, že i většina tříštivých zlomenin proximálního konce humeru byla léčena převážně konzervativními postupy, pochopíme toto vývojové „opoždění“.
Na naší klinice provádíme soustavně implantace endoprotéz ramenního kloubu od roku 1995 (graf). Většina našich indikací byla v oblasti traumatologie, především tříštivé zlomeniny proximálního konce humeru, k jejichž osteosyntéze nebyly vhodné implantáty nebo kde riziko vzniku avaskulární nekrózy hlavice humeru bylo příliš vysoké. Implantace v plánovaných indikacích (omartróza, revmatoidní artritida, postraumatické stavy) byly mnohem méně časté také proto, že se v České republice teprve tvořil trh s vhodnými implantáty. V posledním desetiletí se situace poněkud změnila. V traumatologii s rozvojem nových, především úhlově-stabilních implantátů pro osteosyntézu se potřeba implantace náhrady ramenního kloubu zúžila prakticky jen na zcela nerekonstruovatelné zlomeniny. Naopak vznikla větší potřeba méně invazivních výkonů v plánovaných indikacích (nejen u operativy ramenního kloubu), což spolu s vývojem nových tuzemských i zahraničních implantátů byly hlavní podněty pro větší rozvoj operativy náhrad ramenního kloubu.
V následujících řádcích bych chtěl informovat o možnostech, které současná ortopedie nabízí v této možná zatím ne tolik obecně známé oblasti.

2. Historie
Podle literárních pramenů provedl první náhradu ramenního kloubu francouzský chirurg Jules Émile Péan v roce 1893. Platinovou a gumovou totální náhradu implantoval z indikace tuberkulózní artritidy. Endoprotéza musela být po dvou letech extrahována pro nezvládnutelný infekt. Byl to vůbec jeden z prvních pokusů o náhradu kloubu a zaslouží naše uznání. Do té doby a ještě dlouho potom se afekce postihující ramenní kloub léčily jinými metodami, jakými jsou např. osteotomie, resekční, případně interpoziční artroplastika, artrodéza nebo amputace. Dobré výsledky byly pochopitelně jen dočasné.
Další zprávy o použití kloubní náhrady v léčení afekcí ramenního kloubu pochází až z roku 1951 od Kruegera a spol., který použil k náhradě nekrotické hlavice humeru vitalliovou „custom-made“ endoprotézu. Ve stejném roce publikují své práce o plastikových náhradách ramenního kloubu Boron se Sevinem a Van der Ghinst a Houssa, v roce 1952 Richard, Judet a René a další.
„Boom“ v rozvoji aloplastiky ramenního kloubu nastává po roce 1955, kdy Charles S. Neer a spol. publikuje článek, ve kterém ukazuje možnost náhrady hlavice humeru vitalliovou endoprotézou při luxačních zlomeninách proximálního konce humeru. Jím navržená endoprotéza (označovaná jako Neer I - obr. 1a) byla pak řadu let užívána jako hemiartroplastika jak v traumatologických indikacích, tak později i u chronických degenerativních onemocnění (artróza, revmatoidní artritida). Své výsledky publikoval Neer v roce 1963 a 1974. V těchto stěžejních pracech zároveň představil novou modifikaci humerální komponenty (označenou NEER II) a současně informoval o použití polyetylénové glenoidální komponenty, čímž vznikla totální náhrada ramenního kloubu (obr. 1b). Pro objektivitu dodejme, že ve stejném roce referuje o polyetylénové náhradě povrchu glenoidu v kombinaci s Neerovou endoprotézou i Kenmore se spolupracovníky.
Právě Charles S. Neer a jeho práce mají zásluhu na tom, že se zájem mnoha chirurgů a ortopedů obrátil tímto směrem. Po roce 1960 zvyšuje zájem o endoprotetiku i nová možnost fixace implantátů pomocí kostního cementu. Od té doby se celá řada autorů pokoušela vyřešit složitý problém náhrady ramenního kloubu různými technickými modifikacemi implantátu, který musel respektovat především následující skutečnosti:
- malý objem kosti v oblasti krčku lopatky, což ztěžuje fixaci jamky
- rotátorová manžeta je základním onemocněním, pro které je třeba provést náhradu, těžce postižena, což alteruje stabilitu kloubu, takže ji musí převzít implantát
- ramenní kloub má největší rozsah pohybu, který musí implantát umožňovat.
Ve snaze vyhovět těmto složitým podmínkám vzniklo v 70. letech množství implantátů, které měly své výhody a nedostatky. Řada z nich se podobala Neerově endoprotéze (obr. 1c), většina ostatních byla složitější (obr. 1d).
Ve vývoji humerální komponenty lze zaznamenat několik směrů. V první, nejrozšířenější skupině jsou kovové implantáty s intramedulárním dříkem, odvozené od endoportézy Neerovy, která je vzorem většiny dnes vyráběných implantátů. Modifikaci ve vývoji dříkových implantátů představovaly plastové implantáty. První výsledky byly poměrně příznivé, pozdější však špatné, především z hlediska hybnosti, a proto se dnes již neužívají. Nejmodernějším trendem v konstrukci dříkových náhrad ramenního kloubu jsou modulární typy náhrad s vyměnitelnými součástmi (dříky, těla, krčky, kovové nebo keramické hlavice) a zpravidla různými typy jamek (obr. 3).
Ve druhé skupině jsou implantáty, které pro pohyb využívají Batemanem navržený bipolární („double-cup“) systém. Ani tento princip nesplnil očekávání a implantáty jsou postupně opouštěny.
Ve třetí skupině jsou implantáty, kde jako alternativa hemiartroplastiky byla u proximálního humeru (analogicky s proximálním femurem) navržena k náhradě povrchu hlavice kovová čepička. Nejprve se používaly implantáty pro kyčelní klouby, později byly vyvinuty speciální implantáty pro hlavici humeru. Většího rozšíření se ve své době nedočkaly, neboť v jejich implantaci byla řada technických problémů, byly obtíže s přihojením implantátu a ani funkční výsledky nebyly dobré. Teprve v posledních dvaceti letech s rozvojem nových technologií především ve zpracování kovů a úpravy jejich povrchů stimulujících osteointegraci se řada autorů i firem k tomuto typu náhrady vrátila a jejich výsledky jsou mnohem optimističtější než v minulosti.
Pro získání většího rozsahu pohybu navrhli Reeves a spol. reverzní typ konstrukce implantátu, kde hlavice je součástí glenoidální komponenty a jamka humerální komponenty (reverzní ve srovnání s anatomickou konfigurací ramena, kde hlavice je na humeru a jamka na lopatce). Tento systém byl využit v konstrukci řady implantátů. Byly opuštěny především pro časné uvolňování implantátů. V posledních letech došlo k renesanci principu reverzní protézy a v podstatně inovovaném technickém provedení je nabízí řada firem (obr. 2).
Obdobným vývojovým procesem jako komponenta humerální prošla i komponenta glenoidální. Právě fixace glenoidální komponenty bývá nejslabším místem totální náhrady ramenního kloubu. Je to proto, že v oblasti krčku lopatky, kam se glenoidální komponenta fixuje, je málo a navíc spongiózní kostní tkáně, takže již primární fixace bývá problematická. Velké síly, které se přenáší na jamku při pohybech paže, dále negativně působí na spojení implantát - kost nebo implantát - cement - kost. Proto bylo vyvinuto mnoho způsobů fixace: čepy, kýly, dříky, šrouby a jejich vzájemné kombinace, to vše v provedení s cementem nebo bez cementu. Nejužívanější jsou polyetylénové implantáty pro cementovanou fixaci a kombinované implantáty polyetylén - kov (tzv. „metal - backed“) fixované cementem i bezcementově.
Z literatury je zřejmé, že s mnoha implantáty byly jen malé klinické zkušenosti. Z množství typů vzniklých implantátů je rovněž zřejmé, že žádný z nich nebyl jednoznačně lepší než ty ostatní a že výzkum v této oblasti ještě zdaleka není ukončen.

3. Současnost
V současné době je na trhu nepřeberné množství implantátů různých výrobců, které jsou principiálně podobné a liší se většinou jen v technických detailech. Součástí všech soudobých systémů je náhrada proximálního konce humeru i glenoidu. Z hlediska technického principu lze v současnosti vyráběné endoprotézy ramenního kloubu rozdělit do tří základních skupin:
a) dříkové inverzní (konvenční)
b) dříkové reverzní
c) povrchové náhrady.

ad a) dříkové inverzní (obr. 3),
kdy je arteficiální hlavice spojena s dříkem, který je implantován do dřeňové dutiny humeru, přičemž je zachováno konvenční anatomické uspořádání kloubu, kdy jamku tvoří glenoid na lopatce a hlavici proximální konec humeru. Tyto dnes zpravidla modulární typy implantátů, odvozené od původní Neerovy endoprotézy, jsou nejrozšířenější, protože je lze použít jak v plánovaných, tak i traumatologických indikacích a výrobci je nabízejí v desítkách různě dokonalých technických variant. Jejich předností je možnost výběru implantátu, který se do daných anatomických poměrů nejlépe hodí, tzn., že zaručí dokonalou primární fixaci, optimální náhradu resekované kostní tkáně s nastavením retroverze, dorzálního a mediálního offsetu hlavice, optimální vybalancování napětí měkkých kolemkloubních tkání, možnost kombinace s několika typy glenoidálních komponent, které jsou součástí konstrukce totálních náhrad. Výhodou je i snadnější výměna komponent při event. reoperaci a většinou i možnost cementové i necementové fixace. Dají se použít jako hemiartroplastika nebo v kombinaci s jamkou jako totální náhrada. Na naší klinice většinou používáme v chronických indikacích implantáty českých výrobců.
ad b) dříkové reverzní (obr. 2),
které využívají původní Reevesovy myšlenky, kde jsou jednotlivé komponenty rovněž zakotveny dříky do dřeňových dutin jednotlivých kostí, ale uspořádání kloubu je obrácené (= reverzní - viz výše). Tyto endoprotézy se používají jen v omezených indikacích, a to především při chronických nebo traumatických destrukcích svalů rotárorové manžety nebo jako „záchranné řešení“ při revizních operacích po jiných typech endoprotézy, kde bývá chronická léze rotátorové manžety přítomna prakticky vždy. Lze je použít pouze jako totální. Mají řadu technických úskalí a limitujícím faktorem je jejich cena (cca 70 tis. Kč).

ad c) povrchové náhrady (obr. 4b),
které řeší náhradu kloubního povrchu proximálního konce humeru nasazením kovové čepičky na opracovanou původní hlavici, ke které přiroste. Nezbytnou podmínkou implantace je zachování podstatné části původní hlavice humeru, která musí být zbavena veškeré chrupavky. Tento typ náhrady má podobné indikační spektrum jako náhrada dříková inverzní s tím rozdílem, že ji nelze použít v akutní traumatologii. Náhrada jamky je řešena stejně jako u inverzních dříkových endoprotéz. Hlavní přednosti povrchové náhrady ramenního kloubu jsou.
1. zachování vlastní kostní hmoty proximálního humeru pacienta
2. obnažením anatomického krčku humeru respektuje vlastní souřadnice pacienta, tj. retroverzi a inklinaci a dorzální a mediální offset hlavice, tj. nejpodstatnější veličiny, které při implantaci endoprotézy sledujeme
3. umožňuje snadný přestup na dříkovou protézu (v případě selhání nebo výrazné osteoporózy)
4. je vhodná i do složitějších anatomických poměrů (posttraumatické stavy, destrukce při degenerativních i zánětlivých onemocněních)
5. je necementovaná s hydroxyapatitovým vnitřním povrchem (optimální pro osteointegraci)
6. má jednoduché instrumentarium
7. je cenově příznivá ve srovnání s dříkovými implantáty.
Implantaci povrchové náhrady lze řadit k méně invazivním výkonům s poměrně brzkým návratem funkce operovaného kloubu. V současné době tento typ náhrady v chronických indikacích preferujeme. Počáteční klinické výsledky se zdají být velmi slibné (obr. 4).

4. Indikace
Společným jmenovatelem indikací k náhradě ramenního kloubu je dlouhodobě bolestivá, konzervativními způsoby neléčitelná inkongruence glenohumerálního kloubu. Hlavní výhodou aloplastiky je odstranění bolesti a náhrada patologicky změněné kostní tkáně (degenerativním onemocněním, traumatem, tumorem) při zachování pohybu a stability v ramenním kloubu a délky končetiny.
U kloubních náhrad na horní končetině platí ještě více než pro náhrady na končetině dolní pravidlo, že pro indikaci je rozhodující (řazeno podle důležitosti):
a) celkový stav pacienta
b) celkový stav postižené končetiny
c) stav postiženého kloubu.
Při indikování jakéhokoli terapeutického postupu, tzn. i implantace kloubní náhrady, má prvořadou důležitost celkový stav pacienta. Pokud je pacient biologicky starý, celkově sešlý, se špatnými předpoklady další funkce a spolupráce při rehabilitaci, volíme neoperační symptomatickou léčbu, i kdyby se jednalo o takové postižení kloubu, kde je jinak implantace aloplastiky jednoznačně indikována.
O typu náhrady se rozhodujeme podle cíleného předoperačního RTG vyšetření, CT vyšetření zpravidla obou ramen a v případě úrazů event. doplněného o 3-D CT rekonstrukci.
Náhradu ramenního kloubu lze provést buď jako hemiartroplastiku (kterou v podstatě vždy rozumíme náhradu hlavice, tj. implantaci humerální komponenty), nebo jako totální náhradu ramenního kloubu, což znamená provedení náhrady obou součástí kloubu, tzn. hlavice i jamky (glenoidu), neboli aplikaci humerální i glenoidální komponenty (obr. 5). Rozhodující pro volbu typu náhrady je stupeň poškození glenoidální jamky a stupeň poškození měkkých tkání v oblasti ramenního kloubu (svalů rotátorové manžety, deltového svalu, kloubního pouzdra). Při rozhodování se nepochybně řídíme i kvalitou kosti, která má velký vliv na skutečnost, že podle literárních pramenů dochází u 10 - 50 % implantovaných jamek k jejich rentgenologickému nebo i faktickému uvolnění.
Názory na indikaci hemiartroplastiky a totální náhrady se u jednotlivých autorů různí. Výsledky totálních náhrad se většinou prezentují jako lepší ve střednědobém horizontu, ale dlouhodobé výsledky jsou zatíženy rizikem komplikací z uvolnění glenoidální komponenty. Přestože se indikace k implantaci hemiartroplastiky a totální náhrady vzájemně překrývají, po zhodnocení našich i literárních zkušeností se kloníme k názoru, že s ohledem na určitou „fragilitu“ glenoidální komponenty se její aplikaci, nevyžaduje-li to situace, raději vyhýbáme a dáváme přednost hemiartroplastice.

A) Indikace pro aplikaci hemiartroplastiky jsou:
- Akutní tříštivé zlomeniny proximálního konce humeru anatomicky nerekonstruovatelné včetně luxačních nebo zlomeniny rekonstruovatelné, ale s velkým rizikem vzniku avaskulární nekrózy hlavice. V praxi to znamená luxační varianty tří- a čtyřfragmentových zlomenin nebo zlomeniny hlavice humeru postihujících více než 50 % její artikulační plochy. Důležitým faktorem je věk pacienta.
- Inveterované luxace nebo luxační zlomeniny v oblasti ramenního kloubu.
- Paklouby nebo špatně zhojené zlomeniny v oblasti proximálního konce humeru, mající za následek inkongruenci ramenního kloubu.
- Omartróza primární (vzácná) i sekundární (stavy po úrazech, po předchozích operacích, po kongenitální dysplasii apod.) s koncentrickou artrózou glenoidu.
- Destrukce ramenního kloubu při revmatoidní artritidě se současným nálezem na kloubní jamce, který nevyžaduje nebo naopak neumožňuje její náhradu.
- Aseptická nekróza hlavice humeru vzniklá jako následek zlomenin, ozařování nebo aplikace steroidů, avšak vždy pouze s odpovídající klinickou symtomatologií (bolestivost klidová i noční, omezený rozsah pohybů aj.).
- Tumory vč. patologických zlomenin lokalizované na oblast proximálního konce humeru nepřestupující na lopatku.
- Stavy po v minulosti proběhlých septických zánětech ramenního kloubu. Hemiartroplastiku v této indikaci je nutno považovat za relativní (jinak řečeno nepovažujeme ji za vyloučenou), při vědomí extrémně zvýšeného rizika neúspěchu.
- Degenerativní postižení ramenního kloubu při systémových chorobách, jako jsou hemofilie, hemochromatóza, primární hyperparathyreoidismus, akromegalie, chondrokalcinóza, dna, ankylozující spondylitida, psoriáza, Lymská borelióza, amyloidóza.

B) Indikace pro aplikaci totální náhrady jsou:
- Revmatoidní artritida se současným poškozením obou součástí ramenního kloubu.
- Omartróza se současným výrazným decentrovaným poškozením nebo defektem kloubní jamky vznikajícím nejčastěji po zlomeninách nebo luxačních zlomeninách nebo při chronické lézi rotátorové manžety.
- Neúspěchy po rekonstrukčních výkonech (resekční artroplastiky, neúspěšný výsledek hemi-artroplastiky, rekonstrukcích lézí rotátorové manžety, případně konverze primárně provedené artrodézy ramenního kloubu na endoprotézu apod.).
- Stavy po v minulosti proběhlých septických zánětech ramenního kloubu. Artroplastiku v této indikaci rozhodně nepreferujeme, ale nepovažujeme ji za vyloučenou s vědomím extrémně zvýšeného rizika vzniku infektu.
- Degenerativní postižení ramenního kloubu při systémových chorobách jako hemofilie, hemochromatóza, primární hyperparathyreoidismus, akromegalie, chondrokalcinóza, dna, ankylozující spondylitida, psoriáza, Lymská borelióza, amyloidóza.
- Radiační osteonekróza, případně fibrotizace měkkých tkání v oblasti ramenního kloubu vznikající jako negativní sekundární projev při aktinoterapii prováděné např. při karcinomu mammy.

Obecně lze konstatovat, že po zavedení do praxe úhlově-stabilních implantátů pro osteosyntézu zlomenin proximálního humeru ubylo indikací pro náhradu ramenního kloubu v akutní traumatologii. Naproti tomu lze pozorovat aktivnější přístup operatérů k náhradě ramenního kloubu při řešení chronických degenerativních nebo posttraumatických stavů.
Hlavním a zásadním ziskem při implantaci náhrady ramenního kloubu je odstranění bolesti. Co se týče funkčních výsledků po náhradách ramenního kloubu, můžeme ve všech indikačních skupinách pozorovat celou škálu výsledků od vynikajících po velmi špatné. Faktorů, které konečný výsledek ovlivňují, je celá řada (diagnóza, typ zlomeniny, kvalita kosti, osobnost pacienta, operační technika, možnosti rehabilitace aj.). Vlastními zkušenostmi můžeme ve shodě s literárními prameny potvrdit, že relativně nejlepších funkčních výsledků dosahujeme u náhrad provedených pro degenerativní onemocnění ramenního kloubu, především primární omartrózu (obr. 4, 5, 6), méně už revmatoidní artritidu (většinou bývá chronicky poškozená rotátorová manžeta). Zde je totiž možnost volby optimálního operačního přístupu a techniky a možnost implantace endoprotézy v době, kdy ještě nedošlo k výraznější destrukci měkkých tkání. Horší jsou výsledky z indikace akutní fraktury (obr. 7) a nejhorší výsledky z hlediska pooperačního rozsahu pohybu poskytují endoprotézy prováděné z indikace inveterované zlomeniny či stavů po neúspěšných operacích ramenního kloubu. Zvláštní postavení mají endoprotézy tumorózní, kde funkční výsledek záleží především na onkologické radikalitě výkonu (obr. 8).

C) Kontraindikace náhrady ramenního kloubu
V případě náhrad ramenního kloubu platí stejné obecné kontraindikace jako v případě náhrad jiných velkých kloubů.
- Paralýza deltového svalu a svalů rotátorové manžety
Chybí-li rameni „motor“ k pohybu, nemá smysl implantovat endoprotézu. V těchto obtížných případech se lepším řešením jeví artrodéza ramenního kloubu, která zajistí bezbolestnou stabilitu ramenního kloubu za cenu výrazné restrikce rozsahu pohybu, která je beztak samozřejmým projevem tohoto vážného neurologického postižení. Na adresu pacientů s neuro-artropatií lze obecně uvést, že totální náhrada kloubu pro ně nebývá tím nejšťastnějším řešením.
- Infekt aktivní či nedávný
Je pochopitelně samozřejmou kontraindikací. U infektů proběhlých v minulosti situace není tak jednoznačná a je třeba přísně individuálně zvažovat, zda případný zisk z implantace endoprotézy převáží riziko vzniku infektu, které je při implantaci v tomto terénu nesporně vyšší.
- Psychicky labilní a nespolupracující pacient
Kontraindikace, kterou neradno podcenit, chceme-li dosáhnout dobrého výsledku. Jen aktivní, správně motivovaný a psychicky dobře komponovaný pacient je schopen úspěšně zvládnout náročný a dlouhodobý rehabilitační program, který je nedílnou součástí implantace náhrady ramenního kloubu.
- Výrazný defekt kostní tkáně
Je relativní kontraindikací. V některých případech lze tuto situaci řešit štěpováním. Někdy - zvláště u pacientů s revmatoidní artritidou - bývá kostní eroze jamky tak velká, že štěpování je prakticky nemožné, zvláště při těžké osteoporóze typické pro revmatickou kost. Speciální tumorózní náhrady jsou pro velkou resekci kostní tkáně již konstruovány.

5. Rehabilitace
Rehabilitace je nedílnou součástí všech ortopedicko-traumatologických výkonů. Cílem rehabilitace po operaci ramenního kloubu je: 1. dosáhnout co nejlepšího bezbolestného pohybu v ramenním kloubu, 2. mobilizace a uvolnění subakromiálního prostoru, 3. prevence adhezí kolem-kloubních měkkých tkání a 4. restituce síly všech svalů, které se na pohybu v ramenním kloubu podílejí.
Rehabilitační program každého pacienta je přísně individuální a měl by jej řídit operatér, který jediný je schopen komplexně zhodnotit stabilitu provedené náhrady, kvalitu kosti, stupeň poškození a následné reparace svalů, zejména deltového a svalů rotátorové manžety, zvážit schopnosti pacienta ke spolupráci při rehabilitaci. Všechny tyto faktory určují průběh, intenzitu a dobu rehabilitace.
V zásadě ji rozdělujeme na tři fáze. Hlavní důraz má být kladen na cvičení a posilování svalů zajišťujících pohyb ve smyslu ventrální flexe a zevní rotace, neboť v těchto směrech mají svaly ramenního kloubu nejmenší rezervy. S návratem funkce a síly těchto svalů se automaticky obnoví i pohyb ve směru extenze, abdukce a addukce, i když i tyto pohyby je třeba v druhé, a zejména pak ve třetí fázi rehabilitace intenzivně procvičovat.
Ve shodě s ostatními autory doporučujeme soustavnou pooperační rehabilitaci minimálně 6 měsíců. Celkový funkční výsledek lze objektivně posuzovat za 1 rok od provedené operace, i když stav v 6 měsících již většinou představuje 80-90 % výsledného stavu. Na tuto skutečnost je třeba pacienta upozornit a po celou dobu rehabilitace jej správně motivovat, řídit i kontrolovat.

6. Komplikace
Při mnoha typech endoprotéz je obtížné vyjmenovat všechny komplikace, které se vyskytují při implantaci náhrady ramenního kloubu. Některé z nich jsou specifické právě pro určitý typ implantátu, jiné se vyskytují u všech typů. V následujícím přehledu podáme výčet nejčastěji se vyskytujících komplikací.
a) Omezení hybnosti
Právě funkční výsledky aloplastik byly v minulosti příčinou často zcela odlišných názorů na oprávněnost jejich provádění. Tato „komplikace“ se vyskytuje prakticky ve všech referovaných souborech. Četnost a stupeň omezení hybnosti se však zásadně liší především podle diagnózy, pro kterou byla náhrada prováděna, podle operačního přístupu a techniky, podle osobnosti pacienta, podle operatéra a v neposlední řadě i podle typu implantátu (obr. 9).
Při výrazném omezení hybnosti, které nelze zlepšit další rehabilitací, je možno podle příčiny zasáhnout chirurgicky. V úvahu připadají revize s uvolněním adhezí, při kontraktuře m. subscapularis jeho prolongační Z-plastika, revize a rekonstrukce svalů rotátorové manžety, případně reinserce jejich úponů. Při použití modulárního typu implantátu lze výměnou komponent dosáhnout potřebného napětí kolemkloubních měkkých tkání, které je potřebné pro jejich správnou biomechanickou účinnost. Výjimkou není ani konverze hemiarthroplastiky na totální artroplastiku nebo reverzní typ endoprotézy. Bezprostředně navazující rehabilitace je samozřejmou podmínkou těchto výkonů.
V této souvislosti se hodí připomenout, že 100% pohyb v ramenním kloubu není pro řadu činností běžného života nezbytně nutný. Proto i z objektivního hlediska relativně značný deficit hybnosti pacienti subjektivně tolerují mnohem lépe než např. reziduální pooperační bolestivost.
b) Nestabilita - subluxace endoprotézy
Subluxace, případně luxace hlavice endoprotézy je relativně častou komplikací. Dolní subluxace je běžným nálezem po operaci a je dána oslabením svalstva nebo přetažením n. axillaris při úrazu. Rehabilitací se nález většinou zcela upraví. Subluxace hlavice endoprotézy proximálně je naopak nálezem, který vídáme až s odstupem od operace, a to především u revmatiků. Vzniká proximálním posunem humeru do progresivně vzniklé degenerativní léze rotátorové manžety. Řešit se dá druhotnou rekonstrukcí rotátorové manžety nebo konverzí artroplastiky na endoprotézu reverzního typu.
Subluxace dopředu nebo dozadu je většinou následkem chybné centrace některé z komponent. Jinou příčinou může být nedostatečné vybalancování tonu měkkých tkání na přední a zadní straně kloubu, což prakticky znamená nedokonalou rekonstrukci rotátorové manžety. Řešení obou situací je operační: recentrace komponent v prvém případě, rekonstrukce rotátorové manžety v případě druhém.
c) Impingement syndrom
Humerální komponenta má být implantována v takové pozici, aby vrchol velkého hrbolu byl maximálně ve stejné výši jako vrchol hlavice implantátu. Je-li endoprotéza usazena níže, může při abdukci docházet k typickým projevům impingement fenoménu. Jako prevenci impingementu provádějí někteří autoři jako pravidelnou součást implantace endoprotézy Neerovu acromioplastiku. Rekonstrukce či plastika rotátorové manžety jsou samozřejmou součástí náhrady ramenního kloubu. Jsou-li projevy impingement syndromu v pooperačním období závažné, je třeba je řešit operačně.
d) Nepřihojení hrbolů - pakloub
Tato komplikace se vyskytuje při implantaci endoprotézy při zlomeninách proximálního konce humeru, nejsou-li hrboly dostatečně fixovány jak k endoprotéze, tak k diafýze humeru. Nedojde-li k přihojení hrbolů, tahem svalů rotátorové manžety dochází k jejich distrakci a ke vzniku malpozice. Nastalá situace je ekvivalentem léze manžety rotátorů. Řešení je prakticky jen operační a spočívá v refixaci hrbolů s úpony svalů rotátorové manžety.
e) Infekt
Stejně jako u endoprotéz jiných velkých kloubů, i zde představuje hluboký infekt jednu z nejzávažnějších komplikací. U endoprotetiky ramenního kloubu je jeho incidence nižší než u jiných kloubů6. Příčiny ani léčení se neliší od infektů v jiných lokalizacích. Celková aplikace antibiotik podle citlivosti, založení průplachové laváže, při torpidnosti infektu extrakce implantátu jsou možná terapeutická řešení dnešní doby. Replantace zpravidla reverzního typu endoprotézy s náležitým odstupem a vědomím velkého rizika může být řešením. Dalším, v dnešní době málo prováděným řešením je artrodéza ramenního kloubu.
f) Uvolnění implantátů
Mnohem častěji dochází k uvolňování glenoidální komponenty než humerální bez ohledu na typ implantátu. Autoři se shodují v tom, že je rozdíl mezi uvolněním rentgenologickým a klinickým. Radiolucentní linii okolo kotvících čepů vidíme poměrně často a brzy po operaci, jasnou migraci jamky výjimečně. Oba tyto RTG obrazy nemívají korespondující klinickou symptomatologii, takže jejich nález nemusí nutně vést k výměně jamky. Samozřejmě, vyvinou-li se příznaky, jakými jsou bolestivost při pohybu nebo omezování hybnosti v rameni při současném výše uvedeném RTG nálezu, je reimplantace jamky plně indikována.
g) Zlomeniny
Ke zlomeninám může dojít buď peroperačně, nebo v pooperačním období pádem na operovanou končetinu (tzv. periprotetické zlomeniny). Jsou většinou lokalizovány pod špičku dříku endoprotézy. Léčení zlomenin závisí na stupni dislokace fragmentů. V terapii lze použít konzervativní postup, otevřenou repozici s vnitřní fixací a spongioplastikou nebo i aplikaci revizní komponenty.
h) Nervová léze
Výskyt nervové léze, nejčastěji ve formě iritace některého z nervů brachiálního plexu, se udává asi u 5 - 30 % pacientů. Nejčastěji je dráždění způsobeno dislokovanými fragmenty při luxačních zlomeninách a většinou po operaci vymizí. Velmi důležité je předoperační neurologické vyšetření, v případě potřeby doplněné o EMG, vážnější léze je třeba řešit ve spolupráci s neurochirurgy. V této souvislosti je vhodné znovu připomenout, že vážnější nervová léze je kontraindikací k provedení implantace endoprotézy (viz kapitolu „Indikace“).
i) Cévní léze
Zranění cév se může vyskytnout u tříštivých zlomenin proximálního humeru, zejména luxačních. Může na ně upozornit velký a rychle se zvětšující hematom, alterace pulzu na a. radialis, změna barvy a teploty kůže, a především parestezie na periferii postižené končetiny. Ultrazvukové vyšetření Dopplerem, případně urgentní angiografie pomohou upřesnit lokalizaci a rozsah poranění a naplánovat eventuální reparaci cév v jednom sezení s definitivním řešením zlomeniny. Dojde-li k chirurgickému ošetření poškozené cévy (rekonstrukcí, náhradou štěpem nebo cévním implantátem), je třeba této skutečnosti přizpůsobit i pooperační rehabilitaci.
j) Heterotopické ossifikace
Výskyt heterotopických ossifikací je málo častý a prakticky jen po aplikaci endoprotéz při luxačních frakturách. Udává se přímá souvislost mezi abusem léků či alkoholu a vznikem ossifikací. Většinou se časem resorbují a pouze výjimečně vadí natolik, aby vyžadovaly excisi. Rozhodneme-li se pro jejich odstranění, pak vždy až po jejich kompletní maturaci, což nebývá dříve než za rok od úrazu či operace.
k) Trvalá pooperační bolestivost
Chronická pooperační bolestivost může mít řadu příčin. Některé z nich - jako např. impingement syndrom z přesahujícího velkého hrbolu, uvolnění komponent patrné z RTG snímku nebo infekt - lze odhalit relativně snadno, jiné mohou činit diagnostické obtíže a někdy se na příčinu bolesti nepodaří přijít ani při použití opakovaných nákladných vyšetření např. CT nebo MR. Chronická nevysvětlitelná bolest si nakonec většinou vyžádá revizi a mnohdy i extrakci implantátu, event. provedení artrodézy.

7. Závěr
Předkládaná práce měla za cíl přinést ucelený pohled na problematiku aloplastiky ramenního kloubu, která se v posledních pětadvaceti letech stala rutinní metodou, prováděnou na všech renomovaných ortopedických i traumatologických pracovištích po celém světě. Je dobře, že ani v této oblasti nezůstala česká ortopedie pozadu.
Je však třeba zdůraznit, že operace náhrady ramenního kloubu není rozhodně jednoduchou operací, takže by ji měl provádět jen operatér se značnými zkušenostmi z operativy ramena na pracovišti dostatečně technicky vybaveném jak pro vlastní operativu, tak pro rehabilitaci.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady

Indexová čísla v textu jsou odkazy na literaturu u autora