Na našem pracovišti, které je tvořeno ortopedií s lůžkovou částí a ambulantní rehabilitací, se setkáváme s velkým počtem klientů, kteří k nám přicházejí s funkčními i organickými poruchami pohybového aparátu, které souvisejí s rekreačními či profesionálními sportovními výkony. Jedním z nejčastějších postižení je poranění předního zkříženého vazu.
Naši operatéři provádějí v ČR hodně využívaný způsob plastiky LCA s použitím štěpu z prostřední třetiny lig. patellae - Bone- Patelar Tendon-Bone (BTB). Operace je prováděna dnes již zásadně artroskopickou cestou, řezy v oblasti kolenního kloubu jsou pouze incize pro artroskopické nástroje a optiku a pro odběr použitého štěpu - u BTB nad lig. patellae. Zacílení a ukotvení štěpu se provádí pod kontrolou optiky, k ukotvení se používají převážně interferenční kovové šrouby. Po operaci vidíme pouze pooperační jizvy v lig. patellae a po vstupu artroskopického náčiní. Jako nežádoucí projevy u tohoto operačního BTB postupu někteří autoři popisují narušení extenčního aparátu s možností následné progrese femoropatelární komprese a s tím související malacie až artrózy FP kompartmentu, distalizaci pately apod. Tyto komplikace se však na našem pracovišti vyskytují velmi sporadicky.
Z hlediska rehabilitace v předoperačním a také v pooperačním vyšetření nacházíme v pohybovém aparátu řadu dysfunkcí. Pacienti popisují dysestezie v oblasti jizvy - bolestivost, pocit tahu, někdy naopak hypestezii, omezení hybnosti v kolenním kloubu apod. Charakteristická je hypotrofie m. vastus medialis, kterou většinou můžeme vidět i před operací. Zaznamenáváme oslabení m. quadriceps femoris, hamstrings, lýtkových svalů, adduktorů stehna, někdy i hýžďových svalů. V rámci myofasciálních poruch palpujeme TRp´s v plosce nohy, v m. soleus, v tenzoru fasciae latae, v hamstrings, v gluteálních svalech a v m. piriformis. Sledujeme poruchu dynamiky odvalu nohy, blokádu hlavičky fibuly, jednostranný blok SI a podobná zřetězení. Již z doby po úrazu si pacienti udržují stereotyp chůze, u kterého nejsou kroky pravidelné, místo aby se váha přenášela rovnoměrně z jedné nohy na druhou, dochází k dominantnímu přenosu na zdravou DK. U operované DK chybí přirozená extenze kolenního kloubu v kročné fázi došlapu na patu a flexe u odrazu od prstů ve stojné fázi. Dochází ke zvýraznění rotace pánve, což má za následek přenos protipohybu z dominujících horních bederních segmentů výš do hrudní páteře. Nacházíme omezené rozsahy pohybu z důvodu bolestivých ochranných spazmů svalů v okolí kolenního kloubu či z důvodu pooperačního otoku, který někdy přetrvává i delší dobu po zákroku. Asymetrické oslabení svalů a částečný neglect pro operovanou DK je příčinou narušení timingu a recipročních vztahů svalové souhry, které současně s poruchou hlubokého čití, charakteristickou pro toto období, způsobují pocit nestability, nejistoty při chůzi a pohybu obecně. Příčinou oslabení a nestability jsou porušené přímé kloubně-svalové reflexy a změněné informace z kloubu. Musíme také počítat s ischemickým a kompresním vlivem pneumatického turniketu na nervový a svalový systém. Některé studie popisují elektromyografické abnormality až u 71 % odoperovaných pacientů, které přetrvávají od 27 dní až do 5 měsíců od operace. Postižené jsou nn. femoralis a tibialis a ze svalů hlavně m. quadriceps femoris, m. tibialis posterior, m. gastrocnemius a méně často m. peroneus longus a hamstrings.
Tyto projevy se mohou objevovat v minimální míře a některé nenajdeme, na druhé straně se mohou manifestovat a bez patřičné intervence vyvolat řadu nežádoucích vlivů. Abychom tomu předešli, je nutné, aby pacient po celou dobu rekonvalescence měl k dispozici možnost rehabilitační péče. Je nutné zvážit, zda u jakéhokoliv stavu pacienta nebude snížen efekt léčby bez přispění fyzioterapeuta.
Na našem pracovišti je návaznost velmi dobře realizována. Pacienti odoperovaní na ortopedickém oddělení podstupují rehabilitaci s fyzioterapeutem a konzultují problematiku s tím spojenou po celou dobu hospitalizace, tedy i před operací. Po třech dnech hospitalizace na ortopedii rehabilitují v domácí péči podle instrukcí lékařů a fyzioterapeutů. Po čtrnácti dnech nastupují na intenzivní fyzioterapeutický trénink na naše rehabilitační oddělení. Terapie je složena hlavně ze senzomotorického tréninku s využitím labilních ploch (obr. 1), posilovacích a uvolňovacích technik a přístupů manuální medicíny k odstranění nežádoucích funkčních poruch. Po celou dobu probíhá konzultace pacient - fyzioterapeut - lékař - popř. jiný odborník interdisciplinárního týmu.
Požadavky na rehabilitaci od různých lékařů z jiných pracovišť, pokud vůbec nějaké existují, jsou u tohoto typu poranění velice odlišné. Odlišnost spočívá nejenom v samotném předpisu rehabilitačních postupů, ale týká se také povolené zátěže, nošení ortézy, začátku rehabilitace apod. Z jiných pracovišť k nám přicházejí pacienti k rehabilitaci do 14 dnů od operace, po měsíci a později. Někteří mají ortézu, a to až 2 měsíce po operaci, a někteří ji nepoužívají vůbec. Někteří nemají berle, jiní je používají i po 2 měsících od operace, ale setkáváme se i s těmi, kteří se na naše pracoviště dostanou až na základě svých dlouhodobých, chronických problémů po plastice LCA, u nichž nebyla doposud indikována žádná fyzioterapie.
Vzhledem k výše zmíněným skutečnostem jsme se rozhodli vytvořit standardní postup rehabilitace pro naše klienty, kteří k nám přicházejí i z jiných pracovišť. Abychom byli schopni posoudit, jaký standardizovaný postup je nejoptimálnější hlavně z hlediska včasné fyzioterapie, sledovali jsme celkem 200 probandů, které jsme rozdělili do 2 souborů, a to 100 pacientů, kteří zahájili rehabilitaci po 14 dnech od operace, a 100 pacientů s nástupem měsíc po operaci. U těchto dvou souborů jsme porovnali celkové antropometrické parametry a některé další specifické hodnoty. Standardní rehabilitační program, který absolvovaly obě skupiny pacientů, samozřejmě respektoval možnou zátěž v daném časovém úseku od operace a také subjektivní pocity pacientů. Došli jsme k výsledkům, že téměř ve všech parametrech se jevila jako lepší skupina pacientů s nástupem na ambulantní rehabilitaci po 14 dnech od operace, a to jak z hlediska výskytu nežádoucích dysfunkcí, tak i z hlediska subjektivního i objektivního hodnocení fyzické a psychické kondice a také celkové resocializace. U našich pacientů po operaci LCA realizujeme tento standardní postup rehabilitace:
3. den po operaci - propuštění do domácího ošetření, pacient instruován
10. - 13. den po op. - ortopedická kontrola, stehy ex, berle ex
14. den od op. - ortéza ex, pacient dochází na ambulantní rehabilitaci se standardním programem třikrát týdně po dobu 2 - 3 měsíců včetně nadstandardního programu
2 měsíce od op. - ortopedická kontrola, vyklusávání, zátěž do bolesti
3 měsíce od op. - ortopedická kontrola, neomezená sportovní aktivita, náročnější sportovní aktivity s rotačním pohybem v kolenním kloubu od 4. měsíce
6 měsíců od op. - návrat k výkonnostnímu sportu (individuálně i dříve)
12 měsíců od op. - kontrola ortopeda.
Při našem vyšetření také zaznamenáváme určitou diskrepanci mezi klinicky zjištěnou nestabilitou a faktem, že při sdělování subjektivních problémů samotnými pacienty (před i po operaci LCA) pouze malá část z nich udává pocit nestability jako subjektivní problém. Zabýváme se také tím, jak lokální nestabilita v kolenním kloubu ovlivňuje stabilitu celého pohybového systému. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli právě tato data objektivizovat, a to v souladu s všeobecným trendem pracovat na základě „evidence based practice“. Faktem je, že běžné součásti vyšetření v našem oboru - anamnestické údaje, dotazník, kineziologický rozbor apod. - mají výrazně subjektivní složku hodnocení, proto k objektivizaci využíváme posturografický přístroj Biodex Balance System (obr. 2), který se zaměřuje na proprioceptivní neuromuskulární mechanismy, které se objevují při působení jak statické, tak dynamické posturální stability. Tyto mechanismy jsou zodpovědné za iniciaci svalové odpovědi, která zajišťuje stabilitu. Pomocí posturografického vyšetření (obr. 3) získáváme údaje o schopnosti udržet dynamickou oboustrannou a jednostrannou posturální stabilitu na nestabilní plošině nebo dynamický limit stability. Pomocí dynamického srovnávacího testu zjistíme procentuální rozdíl ve stabilitě při stoji na jedné a pak na druhé dolní končetině. Tyto parametry nám ukazují schopnost vyšetřovaného jedince udržovat stabilitu a rovnováhu. Výhodou tohoto systému je také to, že se může využít k tréninku kinestezie, jejíž zlepšení pak může zajistit určitý stupeň kompenzace pro narušené proprioceptivní reflexní mechanismy po úrazu.
Další možností, kterou využíváme k objektivizaci, je neinvazivní diagnostický systém digitální baropodometrie, při němž je hodnoceno zatížení nohou, respektive je získávána tlaková mapa plosek včetně numerického zobrazení zátěže v jednotlivých bodech. Zjišťujeme, jakým způsobem se ploska nohy opírá o podložku, jak se promítá těžiště a váha těla při stoji a chůzi (statický a dynamický test) (obr. 4).
Výsledky našich studií poukazují na to, že ačkoliv stabilita není našimi pacienty s poraněním LCA vždy vnímána jako subjektivní problém, ve skutečnosti objektivním problémem je. Zatím se nám Biodex Balance System a digitální baropodometrie jeví jako vhodná objektivizační metoda při hodnocení stability v různých časových úsecích od provedené operace. Výhodou tohoto zařízení je, že jej využíváme pro terapii, prevenci a současně trénink pacientů i vrcholových sportovců. Terapeut i pacient pak mají okamžitou zpětnou vazbu (biofeedback) s výsledky terapie.

Centrum léčby pohybového
aparátu, s.r.o., Praha