V ČR je ročně postiženo CMP až 40 000 osob ročně. Z toho asi 2/3 pacientů přežívají. Asi 30 % postižených nemocných je handicapováno těžce a asi 30 % nemocných je postiženo jen lehce. Více než l/3 pacientů je mladší 60 let.
CMP vznikají buď v důsledku ischemie (části nebo celého mozku), nebo následkem hemoragie do mozkové tkáně či subarachnoidálního prostoru.

A) Ischemické CMP vznikají v důsledku kritického snížení mozkové perfuze (části nebo celého mozku) a představují 80 % všech CMP. Podle průběhu rozlišujeme:
1. tranzitorní CMP (TIA) - odezní do 24 hodin,
2. reverzibilní CMP (RIND) - fokální mozková hypoxie trvající déle než 24 hod. - klinické příznaky odezní do 14 dnů,
3. progredující CMP (stroke in evulution) - klinické příznaky pozvolna progredují,
4. dokončená CMP (completed stroke) - ireverzibilní ložisková hypoxie s trvalým neurologickým deficitem.
Klinický obraz: Při ischemii v karotickém povodí (nejčastější je v povodí a. cerebri media) je kontralaterální hemiparéza, event. hemiplegie více na HK s maximem akrálně, kontralaterální porucha čití a event. i kontralaterální hemianopsie. Při lézi dominantní hemisféry jsou porušené symbolické funkce (fatické, gnostické, praktické) a tzv. „neglect syndrom“ je známkou postižení nedominantní hemisféry. Je typické Wernickeovo-Mannovo držení s flexí a addukcí HK a extenzí DK s cirkumdukcí při chůzi. Podobný klinický obraz je při ischemii v povodí arteria carotis interna. Při ischemii v povodí a. cerebri media anterior, která je méně častá, je kontralaterální hemiparéza, ale s výraznějším postižením DK. Při vícečetných lézích v bílé hmotě dochází k multiinfarktové demenci s progredující deteriorací kognitivních funkcí
(M. Binswanger). Při ischemii ve VB povodí (v povodí a. cerebri posterior) jsou vizuální poruchy - kontralaterální homonymní hemianopsie, event. i neschopnost pohledu ke kontralaterální straně, event. kontralaterální porucha čití nebo narušení tělesného schématu. Při ischemii v povodí mozečkových tepen je přítomný homolaterální neocerebellární syndrom a postižení hlavového nervu kontralaterálně. Je přítomná porucha čití syringomyelického typu.
Při postižení kmenových arterií vznikají alternující hemiparézy a současně poruchy některých mozkových nervů. Při ischemii v povodí a. basilaris a a. vertebralis jsou příznaky podobné jako u jejích jednotlivých větví.

B) Hemoragické CMP vznikají v důsledku ruptury mozkových arterií (buď se jedná o typická krvácení při hypertenzi, nebo globózní-atypická krvácení). Představují asi l5 % všech CMP.
Klinický obraz: Centrální tříštivé hemoragie se projevují syndromem capsula interna a nitrolební hypertenzí obvykle s poruchou vědomí. Subkortikální hemoragie jsou prognosticky příznivější a klinickým obrazem se podobají ischemickým příhodám stejné lokalizace. Mozečková krvácení se projevují poruchami stability, neocerebellární a vestibulární symptomatikou, bolestí hlavy, nauzeou, zvracením. Krvácení do mozkového kmene jsou obvykle infaustní. Subarachnoidální krvácení se projevuje náhle vzniklou a intenzivní bolestí hlavy často po tělesné námaze, typický je pozvolný rozvoj menigeálního syndromu a někdy se rozvine i syndrom nitrolební hypertenze.

Rehabilitace u CMP
Klinický obraz postižení CNS u CMP je vždy kombinovaným vyjádřením změn strukturálních a útlumových. Cílem rehabilitace je odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického postižení a prevence rozvoje sekundárních útlumových změn v ostatních nadřazených oblastech. Důležité je včasné zahájení rehabilitačního programu.
Při sestavování rehabilitačního plánu vycházíme z hodnocení posturálního tonusu, posturálních a pohybových vzorců a funkčních dovedností. Rehabilitační plán by měl zohlednit l. zda zvýšit, snížit nebo stabilizovat posturální tonus, 2. které posturální vzorce je třeba inhibovat a které facilitovat, 3. pro které funkční dovednosti by měl být pacient připraven.
Rehabilitace se uskutečňuje na základě rehabilitačního plánu, který sestavuje rehabilitační lékař. Dominantní úlohu při rehabilitaci u CMP pak mají fyzioterapeut a ergoterapeut. Dále je při rehabilitaci často nutná účast logopeda, neuropsychologa, event. dalších odborníků. Důležitá je i spolupráce se sociální pracovnicí. Rozlišujeme několik vývojových stadií CMP a každé stadium vyžaduje jiný rehabilitační přístup, zejména pokud jde o metody léčebné tělesné výchovy:
l. stadium akutní - dominuje svalová hypotonie (tzv. stadium pseudochabé),
2. stadium subakutní - rozvíjí se a převažuje spasticita (svalový hypertonus),
3. stadium relativní úpravy - příznivý vývoj s postupujícím zlepšováním stavu,
4. stadium chronické - stav se již dále nezlepšuje.
Uvedená stadia se navzájem překrývají a nelze je tedy od sebe striktně oddělovat. V rámci rehabilitace pacientů po CMP využíváme celé řady metod: léčebnou tělesnou výchovu (LTV), prostředky fyzikální terapie, manuální terapii, ergoterapii, logopedii.
Základem rehabilitačního programu u většiny pacientů jsou techniky LTV. Existuje více technik LTV, které se při rehabilitaci CMP mohou používat. Na našem pracovišti se osvědčuje postup, kdy kombinujeme Vojtovu metodu, metodu podle Bobatha a proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF). Prvky těchto LTV metod používáme ve všech stadiích CMP. Fyzioterapeut volí techniky podle aktuálního stavu pacienta a výběr technik přizpůsobuje vývojovému stadiu CMP.

Rehabilitace v akutním stadiu
Toto období trvá několik dní až týdnů. V těžkých případech pacient s postiženou polovinou těla nepohybuje, velmi často končetiny necítí a na paretické straně ztratil pohybové vzorce. V tomto stadiu obvykle není ještě přítomna spasticita a v popředí je svalová hypotonie. Je třeba si uvědomit, že se jedná o velmi těžce postiženého pacienta. V prvních dnech po vzniku CMP, kdy je pacient v bezvědomí a neschopen spolupráce, je nutné monitorovat základní životní funkce (pacient je obvykle hospitalizován na neurologické JIP). Dále je třeba pečovat o trofiku kůže, bránit rozvoji dekubitů, a především je nutné řešit sfinkterové poruchy. U pacienta, který je zcela odkázán na pomoc okolí, má proto dominantní význam rehabilitační ošetřovatelství.
Důležitou součástí rehabilitačního ošetřovatelství je polohování, kterým lze předejít ireverzibilním změnám v pozdějším období (kožní trofické změny, kloubní ztuhlost, nadměrná spasticita). Polohování musí být zahájeno co nejdříve a je prováděno podle určitých pravidel. Polohování se provádí po 2-3 hodinách, a to i v noci. Přitom lze použít klasické nebo speciální polohovací polštáře. Každá poloha musí být stabilní, protože nestabilita provokuje spasticitu. Při polohování je důležité, aby bylo funkční centrované postavení klíčových kloubů. Dále je nutné, aby poloha končetin vycházela s antispastických vzorců: dolní končetina nesmí být v zevní rotaci, horní ve vnitřní rotaci, addukci a zapažení. Důležité také je, aby byla funkční pozice akrálních částí končetin. Do ruky nic nevkládáme, ruka volně leží ve fyziologickém držení. Nohu necháváme též volnou - dříve používané opory k dorzální flexi nohy (bedničky) nejsou vhodné, protože provokují spasticitu plantárních flexorů.
Při polohování je třeba bránit poškození hypotonického ramene postižené končetiny, ke kterému může snadno dojít nešetrnou manipulací (např. tahem). Hypotonické rameno musí být v závěsu chráněno před gravitací, protože je třeba bránit jeho subluxaci a rozvoji „bolestivého ramene“, což je u CMP obávaná komplikace. Již od počátku je třeba stimulovat pomocí LTV paretické končetiny s cílem provokovat volní hybnost. Již v akutním období vstupuje do programu i ergoterapeut a zjišťuje možnosti zlepšení sebeobsluhy. Pacient s poruchou řeči vyžaduje hned od počátku péči logopeda. Jakmile to stav pacienta dovolí, zahajujeme nácvik volní hybnosti. Začínáme s výcvikem posturálních reflexních mechanismů, což jsou jednoduché pohyby trupu vleže, které se při reedukaci navracejí nejdříve, a dále provádíme pasivní cvičení. 
Výcvik posturálních reflexních mechanismů. Začínáme s nácvikem otáčení. Nejprve se nacvičuje otáčení na postiženou stranu a pak na zdravou stranu. Nácvik směřuje k tomu, aby byl pacient schopen ležet jak na postiženém, tak i na zdravém boku co nejdříve. Dále se nacvičuje zvedání pánve (most) vleže při flektovaných DK. Most je důležitý jako příprava ke vstávání a sedání a mobilizuje se přitom pánev, což je později podmínkou rytmické chůze. Dále cvičíme přetáčení (rotaci) pánve, které je též důležité pro pozdější zvládnutí stabilní chůze, a bez rotace není též možný žádný řízený pohyb. Dále pak zahajujeme pasivní cvičení.
Pasivní cvičení. Toto cvičení se na HK provádí v antispastickém vzorci a v rámci pasivního cvičení má velký význam mobilizace ramenního pletence krouživými pohyby, dále pasivní cvičení v diagonálních rovinách a pasivní supinace a pronace předloktí. U hemiparetiků dochází ke snížení klidových dechových objemů a převaze břišního dýchání nad kostálním.
Dále je narušena mechanika plicní ventilace vzhledem ke snížení síly hrudního a břišního svalstva spolu se snížením kostovertebrální pohyblivosti. Proto je nezbytné provádět dechovou gymnastiku, v jejímž rámci se nám velmi osvědčuje Vojtova metoda, podporující mimo jiné i brániční dýchání. V akutním období se osvědčuje použít na paretické končetiny pneumatickou dlahu. Je určena jak pro horní, tak pro dolní končetinu a používá se l. k ovlivnění akrálního edému, 2. tam, kde je porucha čití a je třeba zvýšit aferenci, 3. pomáhá při inhibici spasticity. U většiny pacientů se stav pozvolna zlepšuje, objevuje se volní hybnost a pacient přechází do subakutního stadia.

Rehabilitace v subakutním stadiu
V tomto období se počíná rozvíjet spasticita (někdy hovoříme o stadiu spasticity). V rámci rehabilitace se klade důraz na nácvik aktivní hybnosti a pak se pozvolna zahajuje i vertikalizace. Vertikalizace je postupná a zahrnuje několik na sebe navazujících kroků. Pacient se nejprve učí posazování na lůžku. Dbáme na to, aby pacientova záda byla podepřená a trup i hlava byly ve vzpřímené poloze (nesmí se akcentovat hrudní kyfóza). Obzvláště důležité pro další období je výcvik rovnováhy vsedě. Přemístění na židli a stoj u lůžka lze provádět, pouze pokud pacient zvládl leh na boku a sed a pokud má dobrou stabilitu vsedě.
U většiny pacientů se dříve či později vyvíjí spasticita s predilekcí na flexorech HK a extenzorech DK. K ovlivnění spasticity je možné využít řadu na sebe navazujících cviků, kdy se nejprve využívá cvičení horních a dolních končetin při lehu na zádech nebo zdravém boku a kdy využíváme i mobilizaci ramenního pletence. Dále se přechází na polohu vleže na břiše s oporou o předloktí, dále vkleče s oporou o předloktí a pak v podporu klečmo, kdy se nacvičuje stabilita. Pokračuje se nácvikem lezení, kdy lezení vpřed podporuje flekční pohybový vzorec a lezení vzad podporuje extenční pohybový vzorec. Při poloze v podporu klečmo dojde ke snížení tonusu flexorů na horní končetině a tonusu extenzorů na dolní končetině. Z podporu klečmo přecházíme do vzpřímeného kleku a dále pokračujeme chůzí po kolenou, která je důležitá proto, že pacient používá dolní končetinu ve správném pohybovém vzorci normální chůze. Pak se pacient učí vstávání na stoličku, kde nacvičujeme i stabilizaci vsedě, a zejména cvičíme laterální stabilitu. Důležitý je nácvik stability kolena a izolované dorzální flexe nohy. Pak učíme vstávání ze sedu do stoje a sedání. Při nácviku chůze je třeba počítat se ztrátou rovnovážných reakcí při zatížení postižené DK. Učíme přenášení váhy těla ze strany na stranu a též správné kladení nohy. Při kroku vzad se nacvičuje flexe kolena a extenze v kyčli, a proto cvičíme chůzi vpřed a vzad.
Je-li vývoj stavu příznivý, dojde u některých pacientů k relativní úpravě nálezu. V tomto stadiu jsou někteří pacienti schopni dobře ovládat postiženou ruku a i chůze je již výrazně zlepšená. Spasticita je obvykle jen mírná, ale pacient stále nedokáže provádět lokalizované pohyby jednotlivých segmentů horní a dolní končetiny. Končetiny se pohybují převážně jako celek.
V rámci LTV je třeba se v dalším období zaměřit na jemnější a izolovanější pohyby a zároveň je nutné potlačovat patologické pohybové vzorce. Například v oblasti horní končetiny se snažíme, aby pacient byl schopen vykonávat pohyby v zápěstí a prstech nezávisle na poloze a pohybech paže v rameni a lokti. Je nutné vycvičit otevírání i zavírání prstů a opozici palce proti prstům v různých polohách horní končetiny (loket v extenzi, loket ve flexi atd). Dále by pacient měl umět dorzální i plantární flexi nohy a prstů nezávisle na poloze DK, a proto cvičíme pohyb v kotníku vleže na zádech s postiženou DK flektovanou i extendovanou. Dále je vhodné cvičení flexe a extenze nohy v poloze na břiše při flektovaném kolenu. Podporujeme izolovanou dorziflexi nohy vstoje, protože bez toho nelze chodit způsobem „pata-špička“. To lze facilitovat tím, že stojícího pacienta nečekaně vychylujeme vzad a vyvoláváme obrannou kontrakci dorzálních flexorů nohy. Pak se zaměříme na výcvik rovnováhy na postižené DK, kdy pacienta stojícího na jedné DK vychylujeme do stran.
V tomto období ještě převládá na horní končetině flexe s pronací, takže pohyby obsahující uvedené směry jsou pro pacienta jednoduché, ale supinace a radiální dukce zápěstí jsou problém. Proto pacientovi činí obtíže při jídle dopravit lžíci k ústům. Zatím nedokáže rozložit primitivní stereotyp flexe a pronace a pevný úchop dokáže jen s pronací předloktí. Je proto třeba nacvičovat pevný úchop nezávislý na poloze paže - např. cvičení, kdy pacient drží konec šátku, ručníku a druhý konec uchopí fyzioterapeut, který pomocí ručníku s pacientovou rukou komíhá a tahá za ni, a pacient musí udržet ručník mezi palcem a ukazovákem v různých polohách ruky. V této době je často větší problém uvolnit předmět z ruky, než jej uchopit. Proto zařazujeme i cviky na uvolnění ruky (pacient např. cvičí střídavý úchop a uvolnění prstů s paží v extenzi za zády, ve vnitřní nebo zevní rotaci a pak to zkouší i v jiných polohách). Podstatné v tomto období je soustředit se při LTV především na „rozkládání“ primitivních pohybových stereotypů.
Zatímco u některých pacientů se i nadále stav pozvolna zlepšuje, jiní dospějí do určitého stadia, kdy již dále k podstatnému zlepšení nedochází. Je zřejmé, že jde o pacienty, kteří mají již zafixované špatné posturální a pohybové stereotypy, a v tomto případě hovoříme o chronickém stadiu.

Rehabilitace v chronickém stadiu
Některé pacienty přebíráme do péče poprvé právě až v chronickém stadiu, kdy je obvykle již mnohaměsíční odstup od vzniku CMP a kdy je patrné, že jsou zafixované špatné posturální a pohybové stereotypy. Takový pacient používá postiženou DK jako rigidní oporu, více se opírá zdravou rukou o hůl, postiženou polovinu těla táhne za sebou, elevuje pánev, cirkumdukuje dolní končetinu, rekurvuje ji v kolenu a našlapuje na zevní hranu plosky nohy. Při chůzi se akcentuje spasticita na HK i DK. Horní končetina je držena u těla a flektovaná v lokti, častá je subluxace ramenního kloubu, event. je vyjádřený syndrom bolestivého ramene, kdy jsou v oblasti ramenního pletence reflexní změny v měkkých tkáních. Je omezen rozsah pohybů v zápěstí a drobných kloubech ruky. Spasticita je výrazná a pacient je schopen aktivních pohybů pouze v rámci tonických reflexních synergií - patologických stereotypů.
U některých těchto pacientů je popsaný reziduální nález výsledkem nesprávné, pozdně zahájené nebo krátce prováděné rehabilitace. Na druhé straně víme, že i navzdory včasně zahájené, správně vedené a dlouhodobě prováděné rehabilitaci může u některých pacientů zůstat výrazné reziduální postižení. Jaký bude vývoj, nelze obvykle dopředu přesně odhadnout. U některých pacientů v chronickém stadiu, kteří sice celkem dobře chodí, avšak nemají vypracovány pohyby na postižené straně, je někdy vhodnější zahájit metodickou řadu LTV od úplného začátku, takže se pak při reedukaci hybnosti vracíme do nižších poloh.
U pacientů s výraznou spasticitou se při LTV využívají především antispastické polohy a antispastické pohybové vzorce. Zjistíme-li však, že technikami LTV již nelze ani přechodně dosáhnout inhibice spasticity, pak volíme jiný přístup. Při rehabilitace upřednostníme ergoterapii, kdy usilujeme při trvalém postižení o zlepšení sebeobsluhy pacienta a věnujeme se nácviku zvládání běžných denních aktivit. Cílem je, aby pacient byl co nejméně závislý na okolí a pomoci ze strany jiných osob při základních činnostech, jako jsou jídlo a hygiena. To mu pak dodává sebedůvěru, tolik potřebnou pro další spolupráci.
Ve všech fázích vývoje CMP může vzniknout potřeba použít některou z pomůcek, které mohou pacientovi usnadnit stoj nebo chůzi, udržují segment postižené končetiny v optimálním postavení, zpevňují nestabilní klouby nebo brání rozvoji sekundárních šlachosvalových změn apod. (patří sem různé typy ortéz a dlah, elastické tahy a závěsy, hole, berle, chodítka). Jak již bylo zmíněno, zejména často je třeba chránit ramenní kloub, který má tendenci k subluxačnímu postavení (zvláště v pseudochabém stadiu). V tom případě používáme závěs nebo ortézu ramenního kloubu jako prevenci rozvoje bolestivého ramene (obr. 1, 2 ).
U pacientů po CMP využíváme i některé prostředky fyzikální terapie, a to k ovlivnění bolesti, snižování spasticity, zlepšení trofiky, redukci otoků a podpoře propriocepce. V subakutním a chronickém období jsou velmi vhodné hlavně vodoléčebné procedury (např. vířivá lázeň je vhodná u edému nebo ke snížení spasticity). U bolestí např. v oblasti ramene používáme elektroanalgezii (DD proudy, interferenční proudy) a dále ultrazvuk.
Pacienti po CMP, kteří mají navíc poruchu řeči, musí být dlouhodobě v péči logopeda. Logopedická intervence je integrální součástí rehabilitace pacientů po CMP. Ztráta schopnosti komunikace při poruše symbolických funkcí nemocného značně traumatizuje. Takový pacient by měl absolvovat stimulační program, práci s dechem, reedukaci dysfonie, dysartrie a dysfagie.

Péče v následném období, psychosociální aspekty
Pacient po těžké CMP obvykle absolvuje pobyt na neurologické JIP, neurologickém standardním oddělení a pak na lůžkovém rehabilitačním oddělení. Pokud je postižení pacienta i po ukončení pobytu na rehabilitačním oddělení těžké a pacient nemůže být přeložen do domácího prostředí, je třeba zajistit další návaznost (rehabilitační ústavy, ev. LDN). Při příznivém vývoji a je-li vhodné domácí zázemí, může být pacient převeden do domácí péče. Pro většinu pacientů je pak dobré, když s odstupem absolvují pobyt v rehabilitačním ústavu nebo lázních. V mezidobí, před nástupem do RU nebo lázní, je vhodné pro některé tyto pacienty zajistit domácí rehabilitaci, kterou poskytují docházející fyzioterapeuti. Některé instituce tuto službu zajišťují. Pro část pacientů po CMP je po přeložení do domácího prostředí třeba domluvit pečovatelskou službu různého rozsahu.
Komplexní lázeňská léčba u CMP je indikovaná podle platného indikačního seznamu pro lázeňskou péči na doporučení neurologa nebo rehabilitačního lékaře, a to co nejdříve po odeznění akutního stadia. U každého nemocného je před posláním návrhu nutná konzultace internisty, který se vyjádří k možnosti zatížení léčebnou tělesnou výchovou z hlediska kardiovaskulárního aparátu.
Je třeba počítat s tím, že porucha hybnosti, s tím související omezená soběstačnost a porucha symbolických funkcí představují hluboký zásah do života pacienta i jeho okolí. Vyrovnat se s novou skutečnosti je jedním z nejtěžších úkolů, které musí pacienti i jejich okolí řešit. Zde mohou sehrát významnou úlohu i svépomocné organizace a občanská sdružení. Z iniciativy osob po CMP i zdravotnických pracovníků vzniklo v roce l990 Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách (zkráceně Sdružení CMP). Jeho cílem je znovuzačlenění pacientů po CMP do společnosti a zlepšení kvality jejich života. K tomu slouží i rekondiční pobyty, které Sdružení CMP pro pacienty pořádá.
Pacienti, kteří mají po CMP navíc i poruchu řeči, se mohou obracet též na občanské sdružení Afazie. Toto sdružení bylo založeno v roce 2000 a nabízí určitý program a poradenství pro pacienty po CMP s poruchou řeči. Jeho pracovníci úzce spolupracují s logopedy (za zmínku stojí, že založení tohoto sdružení iniciovala pacientka - bývalá letuška, která prodělala CMP a trpěla těžkou poruchu řeči).
Závěrem je třeba ještě jednou zdůraznit, že péči o pacienta po CMP během hospitalizace má zajišťovat celý tým spolupracujících odborníků. Neméně významné je ale i zajištění potřebné péče v době, kdy je pacient předán do domácího prostředí. V celém systému péče o pacienty po CMP má v té době nezastupitelnou roli praktický lékař, který často jako první přichází s pacientem do kontaktu po jeho přechodu do domácího prostředí a zajišťuje i další dohled.

Klinika rehabilitace 2. LF UK a FN Motol, Praha

Literatura:
Bobath B: Adult hemiplegia: evaluation and treatment. Heinemann Medical Books, London 1990.
Brunstrom S.: Associated Reaction of the Upper Extremity in Adult Patients with Hemiplegia. New York. Harper and Row 1970.
Bobathová B.: Hemiplégia dospelých. Liečreh. Guth, 1997.
Pfeiffer J., Votava J., Hampl. J., Haladová E.: Rehabilitace - léčebné, pracovní a sociální aspekty. SPNP 1979.
Pfeiffer J.: Rehabilitace stavů po náhlé mozkové příhodě. Rehabilitácia - suplementum 29, ročník XVII/1984, s. 100-111.
Carraro L.: Obnova pohybu po cévní mozkové příhodě. REHALB o.p.s., Praha 2002
Janda, V. a kol.: Léčebná tělesná výchova u hemiparetiků. Učební text. Brno, IDVZ 1981.
Nevšímalová S., Růžička E., Tichý J. et al.: Neurologie. Galén 2002.
Pfeifer J.: Rehabilitace stavů po náhlé mozkové příhodě. Rehabilitácia - suplementum 29, ročník XVII/1984, s. 100-111.
Švestková 0., Votava J., Pfeiffer J.: Komprehenzivní rehabilitace pacientů po náhlé cévní mozkové příhodě. Eurorehab 4/1993. Trend l993. s. 203-206.
Papoušek J.: Rehabilitace po cévních mozkových příhodách. Eurorehab 4/93. Trend 1993. s. 207-2l0
Guth A., Brndiarová A, Sedláková A.: K problematike náhlých cievných mozkových príhod v rámci rehabilitačnej medicíny. Rehabilitácia - suplementum 34, ročník XX/1987. s 112-117.