Ve většině zemí neexistují oficiální doporučení a existující praktiky KV jsou spíše výsledkem dosavadních tradic a dostupnosti potravin než aplikací vědeckých poznatků. Zavádění KV je velmi senzitivní období, ve kterém je těsný vztah mezi kvalitou výživy a růstovou rychlostí a které je spojeno s rizikem pozdějšího rozvoje kardiovaskulárních nemocí a metabolického syndromu (3).
Je třeba si uvědomit, že v kojeneckém a batolecím období je dítě velmi vulnerabilní k poruchám výživy:
1. Růst v tomto období je rychlejší než v dalších obdobích a hrozí růstová retardace.
2. Imunitní systém není zralý a existuje riziko frekventnějších a vážnějších infekcí.
3. V tomto období je formován kognitivní a emocionální vývoj, který může při poruchách výživy vyústit ve snížení intelektuálních, sociálních a emocionálních schopností.
Definujeme-li naopak úlohu správné výživy v tomto období pozitivně, musíme konstatovat, že má zajistit:
• adekvátní růst s minimální nemocností,
• kognitivní, mentální a motorický vývoj zajišťující životní prosperitu,
• navození optimální spánkové aktivity nutné pro rytmickou aktivitu CNS, mentální rozvoj a neuroendokrinní regulaci,
• podporu imunity a minimalizaci infekční morbidity,
• prevenci a minimalizaci alergických projevů,
• ovlivnění a snížení rizika chronických chorob souvisejících s příjmem potravy,
• prevenci chorob s porušeným vztahem k příjmu potravy (anorexie, bulimie a obezita).
Energetické potřeby (kalorický kvocient) kojence a batolete jsou nesrovnatelně vyšší než v pozdějším dětském věku a ve srovnání s osobami s ukončeným růstem.
Za optimální způsob výživy v prvním půlroce života je považováno výlučné kojení. Mateřské mléko je komplexní tekutina, která v tomto období pokrývá energetické potřeby kojence. Pokud není možné dítě po celou dobu v tomto období kojit, je nutno použít náhražku představovanou některou z počátečních formulí.
Zavádění KV je proces nabídky stravy s různou homogenitou, barvou, aromatem a vzhledem. Energetická denzita by neměla být nižší než 1 kcal/g. Neměly by být nabízeny slané příkrmy.
KV se rozděluje na:
1. přechodnou stravu - určenou speciálně pro kojence, která odpovídá jeho specifickým fyziologickým a nutričním potřebám,
2. rodinnou stravu, tj. jídla pro nejstarší kojence a batolata, která mohou konzumovat i další členové rodiny.
Zavedení KV vhodného složení ve vhodném čase podporuje dobrý nutriční stav a růst kojence a batolete a je v současné době považováno za klíčový moment ve výživě staršího kojence a batolete, protože nedostatečná výživa v tomto období může být důvodem neprospívání a neoptimálního mentálního vývoje.
Předpokladem zavádění KV je psychomotorická a fyziologická zralost kojence, která je z hlediska žádoucích schopností u donošeného dítěte dosahována nejdříve na konci 4. měsíce života.
Vývojové poznámky ve vztahu ke KV:
 - Neuromuskulární koordinace - před 4. měsícem nemá kojenec schopnost koordinovat požití solidního bolusu, posunout jej do orofaryngu a spolknout ho.
 - Není kontrola polohy hlavy a sezení, a proto je pro kojence obtížné zaujmout pozici vhodnou k úspěšnému podávání semisolidní a solidní stravy - tato schopnost se objevuje kolem 5. měsíce.
 - Kolem 8. měsíce kojenci sami sedí, mají první zuby a dostatečnou flexibilitu jazyka dovolující polykat tužší bolusy.
 - Kolem 10. měsíce umí dítě nasávat spodním rtem, jí malá sousta a samo je strká do úst.
 - Ve 12. měsících dokáže vložit do úst nabranou lžíci, při nabírání je dítě často neúspěšné.
 - V 15. měsících umí použít horní řezáky k čištění spodního rtu, zkouší samostatně jíst lžící.
 - V 18. měsících sedí samostatně bez opory u stolu, umí polknout i pevná sousta, jí samostatně lžící.
 - Ve dvou letech olizuje zbytky stravy ze rtů, polyká stravu smíšené konzistence, kouše se zavřenými ústy, jí samostatně vidličkou.
Vývoj digesce a absorpce:
 - Sekrece gastrických, intestinálních a pankreatických enzymů není u malého kojence plně rozvinuta, rovněž sekrece žlučových kyselin je hraniční ve vztahu k tvorbě micel a vstřebávání tuku.
 - Většina vařených jídel obsahujících škrob je vstřebávána kompletně díky určitému podílu kolonické fermentace.
 - Kolem 6. měsíce je zažívací systém kojence schopen efektivně vstřebávat škrob, bílkovinu a tuk z nemléčné stravy.
 - Malá kapacita žaludku (30 ml/kg), proto příliš objemná a nízkokalorická strava může být důvodem neprospívání - nutnost menších a častějších porcí.
Renální funkce:
Až kolem 4. měsíce jsou schopny ledviny vyloučit vyšší renální nálož, do té doby je i z hlediska tohoto aspektu optimální výživa mateřským mlékem.
Imunitní systém:
 - nezralá slizniční bariéra,
 - senzitivita vůči potravinovým antigenům,
 - absence ochranných a stimulačních faktorů ve formulích ve srovnání s mateřským mlékem,
 - redukovaná gastrická aktivita (neimunologická ochrana).
V závislosti na rozvoji dovedností se mění konzistence podávané stravy, jak je patrno z tabulky 1.
Jako optimální doba zavádění KV je považován u prospívajícího dítěte konec 6. měsíce (ne dříve než před 16. týdnem, ne později než po 24. týdnu života).
Důvody k časnějšímu zavedení - ne však před koncem 4. měsíce (po 16. týdnu) - jsou:
 - váhové neprospívání prokázané opakovaným vážením,
 - hlad při neomezeném kojení.
Další orientační kritéria jsou:
 - překročení váhy 6000 g,
 - nutnost kojit nebo podávat formuli více než 8 - 10krát denně,
 - pití více než 900 - 1000 ml mléka.
Zavedení KV je tedy flexibilní, s ohledem na individuální vývoj kojence.
Základní principy KV (2, 7, 9):
1. Kojení: Pokud je dítě kojeno, pokračuje tento způsob výživy i v období zavádění nemléčných porcí dále (4).
2. Výživa formulemi: Pokud je dítě v době zavádění KV živeno kojeneckými formulemi, je možno pokračovat v podávání počátečních formulí. Teprve zavedení KV umožňuje event. přechod na pokračovací formule.
3. Podávání neupraveného kravského mléka: Doporučení ve vyspělých evropských zemích se liší (1, 8), mnohé země nedoporučují podávání před koncem 1. roku života. Nejpodstatnějším důvodem je nízký obsah železa v neupraveném kravském mléce a jeho nízká absorpce. Jako nepodkročitelná hranice pro podávání neupraveného kravského mléka je udáván 9. měsíc. Vždy by se mělo jednat o mléko plnotučné. Za vhodnější je po 1. roce života považováno podávání speciálních mlék pro batolata nebo pokračovacích formulí.
4. Další mléčné výrobky: Fermentované mléčné výrobky jsou výborným zdrojem vápníku, bílkoviny a riboflavinu a mají být součástí KV. Měkké sýry by se vzhledem k nižší kalorické denzitě měly podávat do 9. měsíce omezeně. Výrobky z tvarohu nejsou pro vysokou nálož bílkovin vhodné pro děti do konce prvního roku života.
5. Psychosociální aspekty KV: Plynulé a pomalé krmení s ohledem na projevy hladu a sytosti, verbální a oční kontakt s dítětem. Minimalizovat rozptylování při jídle. Jestliže dítě jídla odmítá, zkusit jiné kombinace, chuť a texturu.
6. Technika podávání KV: Vhodná lžička je kávová nebo čajová, plošší se hodí pro první pokusy o krmení, hlubší je výhodnější pro pokusy dítěte jíst samostatně, držadlo má být kratší a silnější. Lžička by měla být z nerez kovu nebo nezávadné umělé hmoty, která je vhodnější pro děti zvýšeně vnímavější na teplotu stravy.
7. Pozice při krmení (10):
 - dospělý sedí proti dítěti - výhodou je oční kontakt - vhodné pro krmení dítěte druhou osobou,
 - dospělý sedí z boku za dítětem - vhodné k učení dítěte jíst samostatně a pomáhat mu vkládat lžičku do úst.
Poloha dítěte při krmení má odpovídat potřebě dítěte, nejlepší je poloha vsedě. Záda mají být rovná, dolní končetiny ohnuté v kyčlích, chodidla celou plochou na podložce. Mladší kojenci s nejistým sezením by měli mít podepřená záda nebo sedět na klíně dospělého.
Strava má být nabízena v zorném poli dítěte, lžička naplněna zpola je vedena odspodu do středu obličeje. Lžíci vložíme na střed jazyka a lehkým tlakem na přední třetinu jazyka se stimuluje posun sousta horním rtem ze lžičky. Lžíce je opatrně vyjmuta z úst tak, aby nedošlo k podráždění dásní a dotyku zubů.
8. Co bude dítě jíst, rozhoduje v souvislosti s KV dospělý, kolik bude snězeno, určuje dítě.
9. Doba krmení nemá přesáhnout 15 - 30 minut, pokud není dítě nasyceno, je třeba zvážit dokrmení z láhve.
10. Bezpečná příprava a uchovávání KV: Používání čistého nádobí a pomůcek k přípravě a servírování a krmení, hygiena rukou krmícího i krmeného. Bezpečné uchování potravin a podávání KV ihned po její přípravě.
11. Množství potřebné KV: Začátek - malé množství, které se zvětšuje s věkem dítěte i při pokračujícím kojení. Energetická hodnota KV při pokračujícím kojení: viz tabulka 2.
12. Konsistence stravy: Postupné zvyšování konzistence stravy s věkem s respektováním požadavků kojence a jeho schopností. Kojenec může postupně dostávat pyré, rozmačkanou, mletou a semisolidní stravu (tab. 1). V 8. měsíci může většina dětí dostat stravu do ruky, („finger food“). Ve 12. měsíci může většina dětí konzumovat stravu jako zbytek rodiny, s omezením stravy, která by mohla způsobit aspiraci.
13. Volba potravin: maso, drůbež nebo ryby (vše mleté) by měly být nabízeny denně. Ovoce a zelenina rovněž denně. Dieta by měla obsahovat dostatečné množství tuku. Naopak by neměly být nabízeny nápoje s nízkou nutriční hodnotou, jako jsou čaj, káva, sladké nápoje, soda. Je doporučována pouze omezená nabídka džusů (džus = komprese ovoce), protože jejich konzumace vytlačuje nutričně bohatší jídla.
Ovocné šťávy (šťávy obsahují vodu, cukr a podporují tvorbu zubního kazu, kromě toho mohou obsahovat manitol a sorbitol, které mohou být příčinou průjmů): Vypité množství džusů by nemělo omezovat množství mateřského mléka nebo formulí. Zlepšují biologickou dostupnost non-hemového železa. Nemají obsahovat více než 15 g/100 ml sacharidů.
Čaj: Je udáváno, že není dostatek vědeckých dat o různých rostlinách a jejich působení v kojeneckém věku, proto čaj není v tomto období doporučován. Čaje obsahují tanin, který váže železo a další minerály. Pokud je slazen, snižuje apetit k energeticky hodnotnějším jídlům a podporuje kariogenezi.
Prakticky lze zavádění KV rozdělit do několika kroků, jak je patrno z tabulky 1. Jednotlivá stadia na sebe plynule navazují, vždy po zvládnutí předchozího kroku.
V našich podmínkách je obvykle první součástí KV zeleninový, resp. masozeleninový příkrm, který je obvykle nabízen místo polední porce mléka. Zpočátku je doporučováno podávat monokomponentní pyré (mrkev, fazole, hrášek), postupně asi v průběhu 2 - 3 týdnů se podávají vícesložkové příkrmy s přidáním libového masa - asi 20 g, toto množství stoupá na 35 g kolem 7. měsíce. Maso se dodává do příkrmu šestkrát týdně, jedenkrát týdně je doporučováno podat polovinu vařeného žloutku.
Posléze je zaváděn ovocný příkrm, zpravidla jako dopolední porce. Ovocné pyré se nesladí a nový druh ovoce se podává samostatně k posouzení event. nesnášenlivosti. Obsah sacharidů by neměl překračovat 20 g / 100 g příkrmu. Je možné příkrm smíchat s neslazeným jogurtem. Naposledy je zaváděn cereální příkrm (večer), optimální je podávat malá množství lepku v období, kdy je dítě ještě kojeno (5).
V doporučeních WHO je preferována domácí příprava nemléčných příkrmů jako levnější alternativa s použitím čerstvých surovin. Je však realitou, že není možné vždy při výběru surovin garantovat vyhovující hygienickou a ekologickou kvalitu, která je pravidlem u konzervovaných příkrmů. Nezanedbatelná není ani energetická a časová náročnost přípravy, tj. prakticky asi lze v našich podmínkách předpokládat poměrně masivní využívání konzervovaných příkrmů, zvláště v období tzv. přechodné komplementární výživy před přechodem na rodinnou stravu.
Extrémně restriktivní diety (veganská, makrobiotická) mohou být spojeny s proteino-kalorickou malnutricí a postižením psychomotorického vývoje - takové diety nelze doporučit v období KV a rychlého růstu s vysokými energetickými požadavky. Existuje riziko nutričních deficiencí (Fe, Zn, riboflavin, vitamin D, Ca, B12). Dieta vlivem velkého objemu vlákniny rychle prochází zažívacím traktem a není plně absorbována.
Užití produktů suplementovaných a fortifikovaných vitaminy a minerály je považováno za vhodné.
Výživa kojence s vyšším rizikem rozvoje alergie (alespoň jeden rodič nebo sourozenec je podle anamnézy alergik): Do konce prvního roku, pokud nemůže být dítě kojeno, podávat hypoantigenní formule (HA), nemléčné příkrmy co nejpozději v rámci doporučovaného rozmezí (6).
Jako nevhodné jsou pro děti s vyšším rizikem alergie hodnoceny tyto potraviny:
 - mléko: kravské, kozí, ovčí a výrobky z mléka
 - vejce a výrobky z vajec
 - ryby: vč. sladkovodních
 - sója: vč. „mléka“
 - maso: uzeniny a výrobky obsahující konzervované maso
 - zelenina: chřest, celer, kapusta, žampiony, cibule, hrášek, paprika, ředkvička, křen
 - ovoce: citrusové plody, exotické ovoce
 - sladkosti: čokoláda, kakao
 - koření
 - ořechy: vlašské, mandle, pistácie, kešu, lískové, burské
 - potraviny individuálně netolerované.
Zavádění jednotlivých složek KV by mělo být postupné i u dětí bez zvýšeného rizika rozvoje alergie tak, aby bylo možno odhalit event. intoleranci určité zaváděné složky.

Závěr: KV by měla být kojenci podávána na konci 6. měsíce (nejdříve po 16. týdnu, nejpozději do 24. týdnu života) po individuálním zvážení somatického a psychomotorického vývoje i anamnestické alergické zátěže. Představuje důležitý prvek energetického zabezpečení dítěte v tomto období. Má však důležitý význam i v nácviku nových jídelních dovedností a chuťových akceptací.
Konečné doporučení o době a způsobu zavedení KV je tedy výsledkem úvahy praktického lékaře pro děti a rodičů po celkovém zhodnocení stavu a prospívání dítěte. Je třeba respektovat velké individuální rozdíly mezi dětmi.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN,
Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK,
Katedra pediatrie IPVZ, Praha

Literatura:
1. Axelsson I., Gebre - Medhin M., Hernell O. et al. Recommendations for prevention of iron deficienty. Delay cow’s milk intake as beverage to infants untill 10 - 12 month of age! Lakartidningen 1999; 96:2206-2208.
2. Daehmans D., Martines J., Saadeh R. Special Issue based on World Health Organization expert consultation on complementary feeding. Food Nutr Bull 2003; 24:1-134.
3. Ericsson JG., Forsen TJ. Childhood growth nad coronary heart disease in later life. Ann Med 2002; 34:157-161.
4. Gartner LM. et al. Brestfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115:496-506.
5. Hernell O., Forsberg G., Hammarström M-L., Hammarström S., Ivarsson A. Celiac Disease: Effect of Weaning on Disease Risk. In: Hernell O., Schmitz J. Feeding during Late Infancy and Early Childhood: Impacton Health. S.Karger Basel, 2005:27-42.
6. Host A., Koletzko B., Dreborg S. et al. Dietary products used in infants for treatement and prevention of food allergy. Point Statement of the European Society for Pediatric Alergology and Clinical Imunology (ESPACI) Committee on Hypoallergic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 8:80-84.
7. Michaelsen KF. Weaver L. Branca F. Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European region. Copenhagen; 2000: 260 s.
8. National Board of Health (Denmark): Recommendation for the Nutrition of Infants; Recommendations for Health Personnel. Kopenhagen, National Board of Health, 1998.
9. WHO. Global strategy for infant and young child feeding.Geneva, 2003:24.
10. Zouharová A. Vývoj orofaciálních a motorických schopností kojence a batolete a jejich využití při správné technice krmení dětí lžičkou. Pediatr pro praxi 2001; 1:85-86.