První etapa. Počátky maxilofaciální chirurgie jsou úzce spjaty se vznikem oboru zubní lékařství, které se začalo vyvíjet na počátku 19. století v rámci obecné chirurgie. V době před tím obstarávali zubní péči pouze kovář na venkově, ve městech mniši v klášterech, lazebníci v lázních, mimo lázně v bytech pak bradýři. Extrakce zubu byla jediným chirurgickým výkonem, který lidem poskytovali, aby odstranili jejich utrpení. Od roku 1810 musí provozovatelé zubního lékařství absolvovat dvouroční ranhojičský kurz a složit zkoušku z anatomie úst a léčení nemocí zubních. Pro vznik oboru byl významným rok 1828, kdy na tehdejší německé Karlově - Ferdinandově univerzitě byly zavedeny speciální přednášky ze zubního lékařství. Z těchto velmi skromných začátků se začal obor výrazně rozvíjet až v roce 1882 a v roce následujícím, kdy byla zřízena Česká lékařská fakulta.
Významnými osobnostmi tohoto prvého vývojového období byli prof. Dr. František Nessl, doc. Dr. Moric Baštýř a prof. Dr. Eduard Nessl. Ti přednášeli na tehdy jediném českém zubolékařském učilišti, kterým bylo od roku 1892 c. a k. zubní ambulatorium, sídlilo ve Vodičkově ulici
čp. 6, v domě u Hopfenštoků. Zubní lékařství tohoto údobí mělo celkově operativní zaměření, zabývalo se malými chirurgickými výkony, ale zdaleka nevyužívalo výsledků, kterých dosahovala obecná chirurgie v léčení různých ústních a čelistních onemocnění. Především zahraniční chirurgové přicházeli s návrhy operačních postupů. Tak Angličan Hullihen v roce 1848 provedl jako první oboustrannou excizi segmentů v corpus mandibulae, aby korigoval pravou progenii. Virtuozita a odvaha tohoto chirurga výrazně vynikají, když si uvědomíme, že tak učinil s dobrým výsledkem v době, kdy nebyla antibiotika, řádná imobilizace, dokonce ani asepse. Po něm další operovali na dolní čelisti s cílem posunout čelist dozadu, dosáhnout tak normálního skusu a zlepšit esteticky výraz obličeje. Excidovaly se segmenty kostí jednak v corpus mandibulae (Hullihen, Blair, Pickerill, Pichler), jednak v angulus mandibulae (Cryer, Harska, Ernst) a také v ramus mandibulae (Lane, Bruhn-Lindemann), kloubní hlavičku resekovali Berger, Jaboulay a Bernard. U nás provedli první osteotomii těla čelisti při progenii Kukula a A. Wachsman v roce 1910. Světově proslulou se stal Kostečkou vypracovaný operační postup osteotomie větve dolní čelisti při progenii bez porušení kontinuity měkkých tkání (r. 1926). Vedle anomálií chrupu a čelistí věnovali chirurgové pozornost ankylózám čelistních kloubů a jimi podmíněným deformitám. Tak v roce 1854 provedl Humpbrey z Cambridge jako první operaci na čelistním kloubu, aby odstranil kostní srůst, který bránil normálnímu otvírání úst. Po něm následovali Ollier, Dufourmentl a další, kteří řešili otázky kožní incize, otázku šetření lícního nervu během operace, zabývali se otázkou chránění a. maxillaris, jejíž poranění ohrožovalo masivním krvácením další postup v hloubce operační rány. Zabývali se také pooperační komplikací v podobě recidivy ankylózy. V roce 1893 tak Helferich z Grüssvaly vkládá mezi dolní čelist a kost spánkovou po odstranění srůstu část spánkového svalu. Němci Babckok a Bruhn s Lindemannem se zabývali korekcí ptačího profilu, obličejové deformity, kterou charakterizuje abnormálně malá a zakrnělá mandibula.
Vedle léčení mezičelistních anomálií a obličejových deformit se chirurgové v té době věnují i problematice onkologické. V roce 1820 Rus A. J. Pol z Jekatěrinského špitálu v Moskvě navrhl operační postup k resekci dolní čelisti pro sarkom, dále pak Diffenbach, Bujalski a jiní začali provádět resekce horních čelistí pro nádorové choroby. V druhé polovině 19. století začínají různí autoři řešit další závažné problémy onkochirurgie, a to léčení nádorových metastáz. V roce 1898 Crille uvádí svůj operační postup vedoucí k odstranění lymfogenních metastáz v oblasti krku - neck dissection. Tento postup neztratil nic ze své původnosti a na svém významu ani v době moderní onkochirurgie. Ve stejné době Szymanowski začíná svými chirurgickými postupy uplatňovat v oboru poznatky z úseku plastických ústních a obličejových operací.
Nelze vyjmenovat všechny autory, kteří svým umem a důvtipem přispěli k rozvoji oboru. Těmito příklady chci jenom ukázat, jak pomalu a celkem nepozorovaně se tvořily základy ústní a čelistní chirurgie v rámci chirurgie všeobecné. Pozvolna se budovaly základy operační techniky a operačních postupů a současně se prováděl i výzkum patologie a kliniky chorob ústních a čelistí. V tomto vývoji, který ke konci století nebyl již nikterak pomalý, pokračovala čelistní chirurgie až do první světové války.
Válečná poranění a jejich doléčování přinášela s sebou zdokonalení repoziční a imobilizační techniky a rozšíření osteoplastických operací na čelistech. V roce 1916 byla v rezervní nemocnici v Lupáčově ulici na Žižkově zřízena čelistní stanice. Vedl ji prof. Dr. Jesenský a jeho spolupracovníky byli Dr. Wachsmann, Dr. Karfík a Dr. Přikryl. Jejich bohaté zkušenosti, vědecká vyspělost a zručnost především z oboru válečné traumatologie přispěly velkou měrou k rozvoji oboru a čelistní stanice patřila mezi první ústavy svého druhu v Evropě.
Druhá etapa ve vývoji oboru začíná v roce 1920, kdy prof. Dr. Jan Jesenský přeměnil zubní ambulatorium na zubní kliniku s lůžkovou částí. Zubní chirurgii se tak dostalo základny, ze které začala vyrůstat skutečná ústní a čelistní chirurgie. Prof. Jesenský, který převzal vedení zubního ambulatoria po smrti svého velkého učitele prof. Nessla, budoval kliniku cílevědomě. Doplnil zubní ambulatorium oddělením ortodontickým, rentgenologickým, a hlavně pak chirurgickým s lůžky pro nemocné. V zahraničí nebylo v té době chirurgického oddělení při zubních klinikách, a kde tato speciální oddělení existovala (ve Vídni - prof. Pichler a v Berlíně - prof. Wassmund), byla přičleněna k chirurgickým klinikám, nikoliv zubním. První oficiální název kliniky až do roku 1938 zněl Zubní klinika Karlovy university. Klinika se stala kolébkou české stomatochirurgie. V roce 1938 byl název kliniky změněn na Kliniku nemocí zubních, ústních a čelistních.
Lůžkové stomatochirurgické oddělení při zubní klinice v Praze mělo na počátku pouze 3 lůžka pro nemocné, oddělení se postupně zvětšovalo až na 24 lůžek. Přesto po stránce léčebné i pedagogické mělo přímo převratný význam v rozvoji oboru. Prof. Jesenský přivedl na kliniku tři vynikající odborníky, Dr. Františka Kostečku, Dr. Františka Neuwirta a Dr. Karla Černého, kteří se usilovně věnovali stomatochirurgii. Svědčí o tom i jejich publikační činnost a habilitační práce. Vedením stomatochirurgie ambulantní i lůžkové části kliniky byl v roce 1923 pověřen Kostečka. Jeho vědecká i pedagogická činnost, kterou prokazoval od samého začátku, byla obsáhlá a měla znamenitý ohlas i v zahraničí.
Za začátek třetího údobí ve vývoji československé ústní a čelistní chirurgie lze považovat rok 1945. Svědectvím prudkého poválečného rozvoje je zřízení mnoha nových specializovaných pracovišť klinických i nemocničních. V nemocnicích byla zřízena lůžková stomatochirurgická oddělení v Jihlavě v roce 1946 (prim. Dr. Novák) a v témže roce založena stomatologická klinika v Hradci Králové, v roce 1947 v Ostravě (prim. Dr. Šáda), v r. 1948 v Českých Budějovicích (prof. Dr. Švejda). Další oddělení v Čechách, na Moravě i na Slovensku se již zakládala v rámci organizačního řádu krajských nemocnic.
Léčebně-preventivní činnost v počátku této vývojové etapy se zaměřovala na všechna chirurgická onemocnění v oblasti orofaciální, byla úspěšná a v operačních postupech dosáhla vysoké úrovně. Značnou měrou se o to zasloužili i prof. Dr. Burian a jeho spolupracovníci prof. Dr. Karfík a prof. Dr. Pešková. Obohatili obor o principy plastické chirurgie, především pak o fyziologii operování a základy rekonstrukční chirurgie.
Na postupně vzrůstající vědecké úrovni oboru se podílelo i založení odborných mezinárodních společností orální a maxilofaciální chirurgie.
Na rozvoji oboru se podílela i řada dalších odborníků z různých medicínských oborů, kteří významnou měrou přispěli k rozvoji orofaciální onkologie, např. společným řešením problematiky chirurgických chorob očnice, zavedením metod intervenční radiologie (intraarteriální superselektivní embolizace v léčení nádorů z vazoformativní tkáně, DSA, CT, MR), chirurgie báze lební: intraarteriální cytostatická terapie, kryoterapie a laseroterapie. Další rozvoj zaznamenala preprotetická chirurgie, zubní implantologie, rekonstrukční chirurgie (zavedením mikrochirurgické techniky a metody využití myokutánních laloků), traumatologie (mikro- a mini-plate systém při osteosyntéze). Úzká spolupráce s hrudními chirurgy vedla k vyvinutí nových chirurgických metod k zajištění výživy nemocných po rozsáhlých operačních výkonech v orofaciální oblasti (erofagostomie, gastrostomie).
Třetí etapa představovala ve vývoji oboru velký rozmach na úseku léčebně-preventivním, pedagogickém, vědecko-výzkumném i organizačním. Oboru se v této etapě dostalo i právního zajištění.
Poslední etapa vývoje oboru je datována rokem 1990, kdy dochází k převratným změnám ve všech oblastech života naší společnosti. Po stránce organizační dochází k osamostatnění oboru a vzniká Společnost maxilofaciální chirurgie. Společnost se snaží oživit především spolupráci se zahraničními pracovišti a odborníky. Odborný rozvoj v této době je zaměřen zejména na rozvoj techniky (využívání biologických materiálů, rozvoj endoskopických diagnostických a terapeutických postupů, léčení chronické a nesnesitelné bolesti) stereotaktickými metodami rozvíjení další spolupráce s hraničními obory a zvyšování úrovně doškolování v oboru.

Po historické pasáži se nyní zamysleme nad tím, jakým způsobem se do vývoje oboru promítaly objevy technické, farmakologické a další.
Použití celkové anestezie bylo nepochybně hlavním činitelem ve vývoji chirurgických oborů, ačkoliv použití inhalačních látek bylo zpočátku určitou limitací při práci v oblasti horních cest dýchacích. Uznaným objevitelem anestezie se stal zubní lékař z Bostonu G. Morton, který 16. října 1846 poprvé demonstroval praktické použití éterové anestezie a zahájil tak novou kapitolu jejího rozvoje a obecného užití. Významným objevem bylo i použití Thiopentalu jako nitrožilního anestetika v roce 1934 a krátkodobá intravenózní anestezie byla velmi brzy využívána stomatochirurgy a maxilofaciálními chirurgy. Během následujících let se pokračovalo ve vývoji intravenózních anestetických látek především v oblasti ultrakrátce účinkujících barbiturátů (v roce 1958 byl uveden Midazolan) i nebarbiturátových nitrožilních anestetik ze skupiny halucinogenů (Ketalar, Ketamin), eugenolů (Sombrevin, Epontol) a benzodiazepinů i jejich různých kombinací. A tak vedle původní monoanestezie se začínají používat postupy tzv. doplňovací anestezie, která se označuje podle svých složek různými pojmy, jako jsou např. ataralgezie, neuroleptanalgezie a trankvanalgezie, až po současné použití sedace, která je kombinací intravenózní a infiltrační anestezie.
Objev a rozvoj v oblasti lokálních anestetik byl snad největším darem lidstvu v boji proti bolesti. Kokain byl poprvé použit jako lokální anestetikum na konci roku 1880, ve stomatologii použil poprvé kokain Halstedt v r. 1889, který prý dokonce sám na sobě provedl svodnou anestezii nervus infraorbitalis, jiní autoři udávají injekci do foramen mandibulare při bolesti dolního moláru. Avšak centrálně stimulační a depresivní efekt kokainu vedl k dalšímu hledání a pátrání po bezpečnější látce. Tak v roce 1905 Braun (jiné prameny uvádějí jméno chemika Einhorna) syntetizoval Procain (Novokain), který se v následujících čtyřiceti letech stal nejrozšířenějším místním anestetikem. Až teprve po první světové válce však dosáhlo toto anestetikum a svodná anestezie vůbec plného užití, jak dokazuje záplava preparátů, jako jsou Novocain, Denticain, Neodenticain a Mesocain. Teprve po druhé světové válce byla uvedena další, ve svém nástupu rychleji účinkující lokální anestetika, jakými jsou Lidokain a Mepivakain. V současné době jsou k dispozici již tak účinné látky, jako je Bupivakain (Markain), kterými lze dosáhnout hluboké a spolehlivé anestezie, přičemž její účinek trvá 5-6 hodin.
Jiným obrovským objevem 20. století byl penicilin, objevený Alexandrem Flemingem v roce 1928. Měl výrazný vliv na léčení a prognózu onemocnění pacientů s život ohrožujícími infekcemi. Použití tohoto antibiotika se stalo v praktické medicíně dostupné až na konci druhé světové války. Teprve po skončení války nastal vývoj řady dalších antibiotik a jejich používání vedlo k výraznému omezení morbidity a mortality u zánětlivých onemocnění v orofaciální oblasti; toto období chirurgie bylo nazýváno érou antibiotik. (Je však nutné konstatovat, že s užitečností antibiotik souvisejí i problémy superinfekcí a bakteriálních rezistencí.)
Avšak i další objevy ve farmakologii se výrazně odrazily ve zlepšení péče o stomatochirurgické pacienty. Z významných léků si jistě zaslouží zmínku Aspirin,
syntetizovaný v roce 1899, po něm následoval Acetaminofen, a v této souvislosti je třeba vzpomenout i uvedení dnes tak obecně užívaných farmak, jakými jsou nesteroidní antiflogistika, která byla lékařům poprvé k dispozici až ke konci roku 1970.
Uvedení a vývoj zobrazovacích radiodiagnostických metod bylo dalším obohacením vývoje orální a maxilofaciální chirurgie. Dne 28. prosince roku 1895 píše Wilhelm Conrad Roentgen o svém objevu paprsků X práci „Předběžná sdělení o novém druhu záření“. První zmínky o použití rentgenového záření ve stomatologii nalézáme v českém odborném písemnictví již v roce 1897.
Objev panoramatické radiografie, která se stala komerčně dostupnou v roce 1961, umožnil stomatologům pohled na veškerou dentici v horní a dolní čelisti na jednom přehledném snímku.
Prudký rozvoj elektroniky a výpočetní techniky v sedmdesátých letech se odrazil i v radiodiagnostice, a tak objev výpočtové tomografie a posléze i magnetické rezonance byly dalšími technologickými objevy dvacátého století, které zlepšily diagnostické možnosti v oboru.
CT umožnila získat daleko lepší informaci o patologickém procesu, čehož nebylo možné dosáhnout plošnou radiografií. Dnes poskytuje také obraz nejen v sagitální, ale i v axiální a koronární rovině.
S příchodem počítačů do medicíny se také v maxilofaciální chirurgii začínají používat navigační systémy (CT asistovaná chirurgie) v případech operačních výkonů v oblasti očnice, lební báze nebo při spinálních operacích.
V poslední době se i v maxilofaciální chirurgii začínají uplatňovat nejmodernější diagnostické metody, jakými jsou perfuzní vyšetření magnetickou rezonancí (MR perfusion imaging) a pozitronová emisní tomografie (PET).
Ve stejném údobí prodělaly výrazný vývoj i metody v oblasti intervenční radiologie. Zde mám na mysli především zavádění angiografických metod, jakými jsou selektivní a superselektivní angiografie a digitální subtrakční angiografie. Jejich terapeutické využití v podobě arteficiální embolizace je velmi významné.
Na dalších vyšetřovacích metodách objevených a zaváděných v tomto období lze sledovat snahy o zlepšení diagnostické výtěžnosti obrazů získaných současnými skiaskopickými a skiagrafickými technikami. Jedná se o metody, jakými jsou digitální fluorografie, xeroradiografie, ionografie a z nerentgenologických technik pak užití termografie, vyšetřovacích technik spojených s používáním radionuklidů, v případě sonografie, respektive echografie ultrazvuku. Jenom malou poznámku na okraj: Ultrazvuk, jaký známe z dnešní lékařské diagnostiky, byl poprvé použit za 1. světové války k detekci ponorek. První prototyp sonografu sestrojili a použili v medicíně v r. 1937 bratři Dussikové v Rakousku. Výrazněji se metoda začíná prosazovat až v 50. letech 20. století.
Vývoj chirurgického instrumentaria v druhé polovině 20. století měl také vliv na změnu návyků ve strategii a taktice operačních výkonů. Použití výkonných vrtaček s možnou nastavitelností obrátek a chlazením pracovního konce, vývoj dentálních a kostních vrtáků, pilek a fibrooptických retraktorů dovolilo provádět řadu operačních výkonů mnohem rychleji při minimalizaci fyzického i psychického traumatu.
Použití fibrooptiky určuje další vývoj a je odklonem od klasických chirurgických postupů směrem k endoskopické chirurgii. Z obecného hlediska lze uvést, že endoskopická chirurgie dramatickým způsobem redukovala invazivitu mnoha klasických chirurgických postupů v různých medicínských oborech. V maxilofaciální chirurgii ji lze s výhodou užít při léčení chorob temporomandibulárních kloubů a paranazálních dutin. Potenciální oblastí k využití endoskopických postupů jsou také výkony spojené s fixacemi zlomenin obličejových kostí a dolní čelisti, při léčení obliteračních chorob slinných žláz a při různých ortognatických operacích.
Také objev laseru (v roce 1917 Albert Einstein popsal fyzikální princip laseru, v r. 1960 Charles Maiman sestrojil první výkonový laser) a náhrada klasického skalpelu laserovým nožem mění v posledním desítiletí řadu rutinních a klasických operačních postupů v maxilofaciální chirurgii.
Samostatné sdělení by patřilo diagnostice a terapii zhoubných nádorů orofaciální oblasti. Detailní úvaha o této části stomatochirurgie a maxilofaciální chirurgie se však svým rozsahem vymyká tomuto sdělení. Omezím se proto jenom na konstatování, že původní monoterapeutické postupy, kde dominovala buď chirurgická léčba, nebo radioterapie, jsou v moderní onkologii nahrazovány multimodálními postupy včetně začlenění kombinované chemoterapie, imunoterapie a doplňkové léčby. Radikalita komplexní protinádorové léčby tak spočívá v komplexním efektu onkologické léčby, a nikoliv v superradikalitě jednotlivých léčebných metod.
Pozornost si jistě zaslouží i rozvoj metod rekonstrukční chirurgie a vývoj v oblasti materiálů a způsobů fixace kostí. Omezený rozsah tohoto článku mě naplňuje nadějí, že téma dopovím někdy příště.

Stomatologická klinika
1. LF UK a VFN, Praha