| Kardiochirurgie 2007 = 111 /54/ 33 |
|
| SANQUIS č.50/2007, str. 12 |
| Vážení čtenáři, dovolte, abych vám v úvodu svého zamyšlení vysvětlil smysl matematického nadpisu.
|
|
Letos je to právě 111 let, kdy profesor Rehn ve Frankfurtu nad Mohanem jako první na světě úspěšně ošetřil bodné poranění srdce. Roku 1896 tak prolomil dogma, které razili velikáni evropské chirurgie konce 19. století, že srdce je chirurgicky nedotknutelný orgán. Přesto však téměř dalších 60 let nelze o kardiochirurgii jako o oboru hovořit. Výkony se zprvu omezovaly pouze na ojedinělá úspěšná ošetření poranění srdce a později na výkony na zavřeném srdci. Kardiochirurgie v tom smyslu, jak ji chápeme dnes, se zrodila před 54 lety. Dr. John H. Gibbon se svým týmem v roce 1953 poprvé použil úspěšně v klinice přístroj pro mimotělní oběh. Jeho zkonstruování doplnilo mozaiku objevů, které byly bezpodmínečně nutné pro vznik kardiochirurgie. Od té doby došlo k bouřlivému rozvoji tohoto oboru. A konečně poslední číslo nadpisu znamená, že já jsem se ke kardiochirurgii dostal před 33 lety, tj. v roce 1974. Protože naše pracoviště mělo mnohaletou tradici v cévní chirurgii, profesor Hejhal s cévní skupinou tehdejšího Ústavu klinické a experimentální chirurgie připravoval a v roce 1971 se vznikem IKEM začal s koronární chirurgií. I když nebyl první, kdo u nás udělal aortokoronární by-pass (Lichtenberg - 1970, I. chirurgická klinika na Karlově náměstí), byl to on, kdo založil českou školu koronární chirurgie. Vzpomínám si, že když jsem jako mladý lékař nastoupil na místo řádného vědeckého aspiranta na chirurgickou kliniku IKEM, byla každá kardiochirurgická operace mimořádnou událostí a tým, který byl vypsán k aortokoronární rekonstrukci, přicházel do práce již v sedm ráno a šel na operační sál, aby do pozdních odpoledních hodin byl dvojnásobný aortokoronární by-pass úspěšně ukončen. Když byly v týdenním rozpisu operací naplánovány 3-4 aortokoronární rekonstrukce, říkali jsme si: „To zas bude týden.“ Dnešní mladé generaci se to zdá nepochopitelné, ale skutečnost taková byla.
V prvních letech kardiochirurgie procházela bouřlivým rozvojem a každý nový kongres přinášel převratné novinky, co se týče operační techniky, možnosti řešení složitějších vad, ochrany myokardu i anesteziologické techniky. Rozvoj byl tak bouřlivý a úspěšný, že koncem 70. let byl aortokoronární by-pass v civilizovaných zemích západní Evropy a Spojených státech amerických vůbec nejčastěji prováděnou plánovanou operací. Postupné zdokonalování mimotělního oběhu, ochrany myokardu spolu s objevy léků s mohutnějším účinkem na výkonnost srdce umožnily operace u nemocných se stále těžším postižením. První zlom v tomto bouřlivém rozvoji kardiochirurgie nastal po objevení perkutální koronární transluminální koronární angioplastiky. Dříve snadno operovatelní nemocní s izolovanými zúženími věnčitých tepen byli řešeni touto nesrovnatelně méně invazivní metodou a na operační stoly se dostávali nemocní se stále těžším a difuznějším postižením věnčitých tepen. To vedlo chirurgy k nutnosti používat stále lepší štěpy k překlenování postižených úseků věnčitých tepen a zlepšovat dlouhodobé výsledky. Počátkem 80. let po mnoha letech diskuzí si prorazila své uznání arteria mammaria. Později bylo přikročeno k používání dalších tepen, arteria radialis, event. arteria gastroepiploica dextra. To vedlo k dalšímu zlepšení výsledků v chirurgii věnčitých tepen. Současně byly vyvíjeny dokonalejší typy mechanických i biologických srdečních chlopní, které nevyžadovaly tak intenzivní antikoagulační léčbu, a u biologických chlopní byla prodloužena jejich životnost. S tím, jak ubývalo aortokoronárních rekonstrukcí a většina nemocných s ischemickou chorobu srdeční byla řešena kardiology, docházelo k tomu, že nemocní se dožívali vyššího věku a dostávali se na operační stoly později s kombinovanými postiženími, kdy bylo nutno provádět výkony na chlopních i koronárním řečišti. A tak se průměrný věk nemocných, který byl při mých začátcích v koronární chirurgii pod 50 let, v posledních letech zvýšil přes 65 let, a není výjimkou, že jsou operováni nemocní ve věku přes 80 let. Tento trend nás vedl k zamyšlení, zda je vůbec etické a potřebné nemocné v takovémto věku operovat. Před několika lety jsme provedli pozdní kontroly nemocných operovaných ve věku více než 80 let a zjistili jsme, že při průměrné době sledování 4,5 roku tato skupina nemocných má přežívání přinejmenším tak dlouhé a kvalitní jako populace zdravá a neoperovaná. Takže nikdy není pozdě.
S rozvojem medikamentózní a kardiologické péče se začalo před několika lety hovořit o konci kardiochirurgie. Já tento skepticismus nesdílím a jsem přesvědčen, že kardiochirurgie, tak jako ostatní obory, si musí nalézt a nalézá oblasti, ve kterých může nemocným pomoci. Jak jsem již řekl, lehčí stadia srdečních onemocnění jsou úspěšně léčena konzervativně či invazivně kardiologicky. S tím stále přibývá nemocných, kteří se dostávají do terminálního stadia srdečního onemocnění, kdy je nutno léčit srdeční selhání. A v této oblasti si kardiochirurgie nalézá velké pole působnosti. Od nejjednodušších výkonů, které původně dělali kardiochirurgové, ale které jsou dnes již prováděny kardiology, jako je zavádění automatických implantabilních kardiovertedefibrilátorů, přes biventrikulární stimulaci, kdy může být elektroda na levou komoru zaváděna torakoskopicky, až po transplantaci srdce a mechanické srdeční podpory. Zvláště mechanické srdeční podpory doznaly v poslední době velkého rozvoje. Když si vzpomenu na první pokusy prováděné profesorem Vašků v Brně, je tento rozdíl propastný. Dnes na těchto podporách mohou nemocní žít, být v domácím ošetřování měsíce, dokonce i roky. Mohou chodit na kratší vycházky. V indikovaných případech se mohou dočkat transplantace srdce.
Současně je hledán trend ke zmenšení ivazivity těchto výkonů. Podélná střední sternotomie umožňuje perfektní přístup k srdci, avšak v případě poruchy hojení může být léčení svízelné a může nemocného do značné míry invalidizovat. Proto se hledají, tak jako v ostatních oborech chirurgie, menší operační přístupy a používá se stále častěji torakoskopie.
Další z oblastí, ve které výzkum pokračuje, je použití robotické chirurgie. Jak však ukazují zkušenosti z bohatších zemí, konkrétně z Německa, v kardiochirurgii se zřejmě jedná o slepou uličku a ve většině předních kardiochirurgických center Spolkové republiky Německo se přestaly roboty používat vzhledem k velké finanční náročnosti a vzhledem k tomu, že jimi v kardiochirurgii nelze udělat nic více než běžnou torakoskopickou technikou, která je nesrovnatelně levnější. Trend, který u nás nastupuje, že totiž každé kardiochirurgické pracoviště chce mít robota, považuji za nerozumný. Podle mého se jedná o plýtvání penězi, kterých v systému není dostatek. Měli bychom se poučit ze zkušeností v Německu. Tím nechci říci, že v jiných oborech chirurgie, jako např. urologii, se nemá robotická chirurgie rozvíjet.
Druhou oblastí, kde se snažíme zmenšovat invazivitu, je provádění operací bez mimotělního oběhu. A tím se vlastně vracíme k počátkům kardiochirurgie, kdy mimotělní oběh nebyl k dispozici a kardiochirurgové se snažili za mnohem primitivnějších podmínek dělat operace na bijícím srdci. Mimotělní oběh umožnil vznik a bouřlivý rozvoj této discipliny chirurgie, avšak nese s sebou i některé negativní vlivy na nemocného, jako třeba poruchu koagulace či dočasný pokles imunity. A tak se nyní snažíme např. aortokoronární rekonstrukce provádět bez mimotělního oběhu.
Co říci závěrem? Nemyslím si, že kardiochirurgie je obor ohrožený vymřením. Jestliže bude sledovat trend v moderní léčbě srdečních onemocnění, jsem přesvědčen, že si zachová své místo v jejich léčbě.
IKEM, Praha
|
|
|
 |
obsah čísla 50 |
 |
ročník 2007 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
