Nyní je trendem užití různých typů spacerů umožňujících pohyb, které označujeme jako artikulované spacery. Často úspěšné užití částí implantátů (obr. 2) v kombinaci s kostním cementem jako artikulovaného spaceru je nahrazováno speciálními instrumentarii. Jejich klasickým zástupcem je PROSTALAC, který byl vyvinut Duncanem a Beuchampem v roce 1989. Při konstrukci spaceru využívají velmi slabé polypropylenové jamky obalené vrstvou cementu s antibiotikem, kterou aplikují do acetabula. Femorální komponenta je zhotovena za pomoci šablon, kdy je skelet z nerezavějící oceli důsledně celý obalen cementem s antibiotikem a implantát je definitivně implantován až po zatuhnutí.
PROSTALAC pro oblast kolenního kloubu byl navržen a otestován Masrim. Filozofie je podobná jako u kyčelního kloubu. Implantát tvoří artikulující povrchy podobné klasické kondylární náhradě. Neartikulující povrch je tvořen kostním cementem s antibiotikem.
Artikulované spacery přinášejí výbornou funkci po reimplantaci náhrady kolenního kloubu, dané především intenzivní rehabilitací v pooperačním období. Významný je i psychosociální aspekt.
Jiným zajímavým řešením je užití továrně vyrobených spacerů z kostního cementu s antibiotikem. Preformovaný spacer, jako je Spacer-K (Tecres), přináší úsporu operačního času, standardizaci metodiky, méně mechanických komplikací a lepší funkční výsledky ve srovnání s ručně tvarovaným spacerem. Magnan užívá prefabrikovaný kyčelní Spacer-G (Tecres) tvaru cervikokapitální endoprotézy. Výhodou je standardizace léčby, zrychlení operace, snížení počtu luxací. Dobře tvarovaný artikulační povrch zabraňuje kostním ztrátám. Tyto prefabrikované spacery jsou zajímavým technickým řešením, ale jejich vysoká cena zatím přece jenom omezuje jejich užití.
Nově užívaným postupem je třídobá reimplantace, která je alternativou při extrémních kostních ztrátách. Spočívá v odstranění infikované náhrady, resekční plastice s antibiotickou terapií doplněné po 3-6 měsících aplikací masivní spongioplastiky. Definitivní reimplantace necementované kloubní náhrady se provádí s odstupem 9-12 měsíců.

Konstrukce implantátu CATS
Výborné literární výsledky, standardizace postupu, rychlejší rehabilitace a výrazný nárůst komfortu pro pacienta nás přesvědčily o vhodnosti užití artikulovaných spacerů. Na našem trhu, ale v podstatě v celé Evropě není reálné použít k léčbě infekce aloplastiky instrumetarium PROSTALAC nejen vzhledem k extrémní ceně, ale i k jeho fyzické nedostupnosti. Proto jsme připravili a ověřili nový implantát. Při jeho konstrukci jsme použili zkušenosti z tvorby klasických spacerů i princip kanalizovaného spaceru umožňující průplachovou drenáž dutiny stehenní kosti. Neméně důležitým faktorem byla co nejnižší cena, neboť náklady na temporerní implantát nemohou být vysoké. Podle našeho ideového návrhu jsme technické řešení připravili ve spolupráci s firmou ProSpon s.r.o. Tvar implantátu byl navržen tak, aby umožňoval jednoduchou aplikaci cementu s antibiotikem po celém implantátu vyjma artikulační plochy. Konstrukční řešení femorální komponenty umožňuje aplikaci antibiotik i do kanálu stehenní kosti a sanaci infektu v oblasti dříku endoprotézy (obr. 3).
CATS-kanalizovaný artikulovaný spacer je jistě jen jednou z několika možných variant. Pozitivem je vysoká úspěšnost léčby hluboké infekce náhrady kyčelního kloubu, dosahující 100 %, nižší procento komplikací léčby než u klasického spaceru, výrazný komfort pro pacienty, výborné funkční výsledky léčby a standardizace operačního postupu.

Záchranné operace
Úspěšnost terapie infekce aloplastiky a tím možnost zachovat endoprotézu a komfortní pohyb pro pacienta je dnes vysoká. Při léčbě infekce kloubní náhrady se samozřejmě vždy snažíme reimplantovat novou kloubní náhradu. Musíme si ale uvědomit limity našich možností. Rozhodnutí o reimplantaci musí být uvážené. Použití objemných a komplikovaných implantátů vede v případě jejich selhání ke značnému úbytku kostní tkáně. Každý další neúspěšný revizní operační výkon tak zhoršuje vyhlídky na „úspěch“ resekční artroplastiky či artrodézy a definitivní funkci končetiny. Za extrémních okolností může být výsledkem snahy o záchranu kloubní náhrady amputace (obr. 4), artrodéza nebo trvalá resekční plastika. Artrodéza a amputace jsou indikovány hlavně pro oblast kolenního kloubu. Pro oblast kyčelního kloubu jsou zcela raritním výkonem. Nejčastěji je u kyčelního kloubu jako záchranná operace volena resekční plastika, která je funkčně výhodnější.

Závěr
Léčení infekce aloplastiky je odrazem vývoje v oblasti totálních kloubních náhrad. V minulosti stály v popředí spíše jednodušší metody, spočívající pouze v extrakci implantátu, zaléčení infektu a jednoduché úpravy stavu tak, aby byla končetina pro nemocného použitelná, to ale za cenu celé řady kompromisů (resekční a interpoziční plastiky, artrodézy).
V současné době se spolu s bouřlivým rozvojem aloplastiky zvyšují i pohybové požadavky nemocných a naším konečným cílem je nová plně funkční kloubní náhrada. Dříve velmi odlišné postupy k dosažení tohoto cíle se postupně sbližují a to jistě brzy umožní vytvoření funkčního schématu léčby infikované aloplastiky. Základními pilíři léčby jsou včasná diagnostika a rychlá chirurgická intervence. Váháme-li dlouho s radikálním ošetřením nebo zastíráme-li si příznaky infekce, výrazně zhoršujeme vyhlídky na konečný úspěch. Nutnost rychlé diagnostiky a terapie, vyplývající ze vztahu mezi tímto intervalem a úspěchem léčby, je zřejmá. Problémem je, že tento interval je stále příliš dlouhý. Zde je velká část odpovědnosti na bedrech lékařů nechirurgických oborů, a hlavně praktických lékařů. Příčin je celá řada. První z nich jsou malé znalosti praktických lékařů hlavně o příznacích mitigovaného infektu endoprotézy a o správném léčebném postupu. V případě diagnostických rozpaků je mnoho nemocných zcela nevhodně léčeno pouze širokospektrými antibiotiky, která situaci nevyřeší, ale zastřou příznaky, čímž mohou zkomplikovat diferenciální diagnózu. Pacient pak bývá odeslán na odborné pracoviště se značným zpožděním. V těchto případech a též po stanovení diagnózy hluboké infekce kloubní náhrady je třeba pacienta předat na specializované pracoviště k adekvátní terapii bez většího otálení a tím výrazně ovlivnit další pacientův osud.
Hlavním problémem při pozdním stanovení diagnózy specialistou, podle našeho názoru, často není ani tak nízká specificita či senzitivita použitých řešení, ale psychický blok v mysli lékaře. Ten, veden snahou o co nejlepší výsledky léčby v zájmu pacienta, podvědomě potlačuje některé jasné skutečnosti a stanovuje zástupné diagnózy. Lékař si uvědomuje, co pro pacienta znamená diagnóza infekce aloplastiky, a tak kupí různá pomocná vyšetření a zaplétá se do diferenciálních diagnóz, zavalen protichůdnými výsledky. Paradoxně právě závažnost situace podporuje přístup ostražitého čekání a vede k odkladu nezbytné léčby. Jinou příčinou je podvědomá obava řady ortopedů stanovit diagnózu infektu a vyvodit z ní odpovídající závěry pro terapii. Anamnézou řady nemocných se tak táhne jako červená nit snaha o odklad, hledání zástupných diagnóz a neodůvodněné čekání, že se situace nějak vyřeší. Limitujícím faktorem je však také dostupnost, kapacitní a finanční možnosti pracovišť zabývajících se specializovaně touto problematikou. Vince zdůrazňuje Kantovo „sapere aude“ jako klíč k úspěšnému stanovení diagnózy.

l. ortopedická klinika l. LF UK, Praha
* Ústav lékařské mikrobiologie
2. LF UK, Praha