Asi 80 % leukemií představuje akutní lymfoblastická leukemie (ALL), přibližně 15 % akutní myeloidní leukemie (AML). Ostatní typy leukemií (chronická myeloidní leukemie, myelodysplastický syndrom apod.) jsou u dětí vzácné.
Akutní myeloidní leukemie dospívajících se podstatněji neliší od AML dětského věku, pravděpodobnost trvalého vyléčení se pohybuje kolem 40 %. Stejně tak chronická myeloidní leukemie a myelodysplastický syndrom, v dětském i adolescentním věku raritní, nevykazují podstatné odlišnosti v závislosti na věku. Pouze s tím rozdílem oproti dospělým, že vzhledem k věkové perspektivě a nízké komorbiditě jsou všichni dětští a dospívající pacienti indikováni k transplantaci kmenových buněk krvetvorby.
U akutní lymfoblastické leukemie (obr.) nacházíme dva vrcholy výskytu: v předškolním věku mezi 2. a 5. rokem a méně výrazný v pubertě. Zatímco je ale ALL v předškolním věku nejčastější malignitou, u dospívajících předstihují ve výskytu leukemii lymfomy, germinální a mozkové nádory. V dětském věku je ALL maligním onemocněním s relativně dobrou prognózou, s nadějí na trvalé vyléčení 70-80%. Dětská ALL patří mezi maligní nádory mimořádně dobře citlivé na chemoterapii. Zásady účinné chemoterapie byly u leukemií vytvořeny v 60.-80. letech 20. století. Intenzivní indukcí remise, trvající většinou jeden měsíc, se daří dosáhnout hematologické remise (vymizení leukemických blastů z kostní dřeně a obnovení normální krvetvorby) u více než 95 % dětí. Následuje konsolidační léčba, často s využitím vysokých dávek metotrexátu, kterým se daří překonávat hematoencefalickou a hematogonadální bariéru chránící mozek a spermatogenezi. Přibližně po 6 měsících od diagnózy je léčba posílena pozdní intenzifikací, kdy jsou opět použity nejúčinnější léky proti ALL, jako jsou vinkristin, asparagináza, kortikoidy a antracykliny. Následuje udržovací léčba kombinací antimetabolitů merkaptopurinu a metotrexátu. Celková doba léčby je dnes většinou dva roky, z toho jeden rok je léčba velmi intenzivní. Součástí protokolu je prevence leukemické infiltrace mozku sérií aplikací metotrexátu do kanálu páteřního a v dnešní době stále méně používaným preventivním ozářením mozku, které je nicméně stále těžko nahraditelným léčebným postupem ve skupině dětí s největším rizikem postižení mozku, jako jsou například pacienti s ALL vycházející z T lymfocytů. Nejvýznamnějšími prognostickými faktory jsou genotyp leukemie a časná odpověď na léčbu. Nepříznivou chromozomální změnou je nález filadelfského chromozomu - t(9;22) a translokace t(4;11). Tyto typy leukemií špatně reagují na léčbu a pacienti mají vysoké riziko návratu nemoci, relapsu leukemie. Výskyt leukemie s filadelfským chromozomem stoupá s věkem. Zatímco u batolat jde o výjimečný nález, dospělí pacienti mají riziko výskytu 25-30%. Naopak nález zvýšeného počtu chromozomů v leukemické buňce (> 50 chromozomů) či nejčastější translokace dětské ALL - t(12;21) jsou prognosticky příznivé a dávají dětem více než 80% šanci na vyléčení. U dospělých jsou tyto typy leukemie vzácné. Opět jeden z důvodů, proč mají dospělí pacienti s leukemií horší výsledky léčby než děti. Časná odpověď na léčbu je hodnocena mizením leukemických buněk z krve a kostní dřeně v průběhu prvních týdnů léčby. V současné době ji lze měřit metodami molekulární genetiky v podobě tzv. minimální zbytkové nemoci s citlivostí detekce jedné nádorové krvinky mezi 100 tisíci normálních buněk. Pacienti s pomalou redukcí nádorové masy v řádu měsíců jsou kandidáty relapsu leukemie, který ve většině případů znamená ztrátu naděje na vyléčení chemoterapií a nutnost podstoupit transplantaci kostní dřeně s nejistým výsledkem.
Akutní lymfoblastická leukemie adolescentů představuje v rámci dětské ALL zvláštní podskupinu. Zatímco leukemie z T lymfocytů (T-ALL) tvoří u dětí mladších 15 let 14 % všech ALL, u adolescentů se vyskytuje v 25 %. T-ALL je onemocněním s horšími výsledky léčby než daleko častější leukemie z prekurzorů B lymfocytů (BCP-ALL). Děti s T leukemií mají častěji významnou leukocytózu, větší riziko časné smrti na komplikace nemoci a sklon k časným relapsům nejen v kostní dřeni, ale i v centrálním nervovém systému nebo varlatech (místa chráněná proti působení léků hematoencefalickou a hematogonadální bariérou). Dospívající mají více leukemie s filadelfským chromozomem (cca 6-8 %) a významně méně TEL/AML1 pozitivních a hyperdiploidních ALL než malé děti. Znamená to, že je zastoupeno více prognosticky nepříznivých a méně prognosticky příznivých podtypů ALL. To je jeden z důvodů, proč je obvykle i prognóza ALL u adolescentů o něco horší než u mladší věkové skupiny. Dále k tomu přispívá i vyšší toxicita léčby v této věkové skupině, zejména u dívek (steroidní diabetes, pankreatitida, osteonekróza). Dospívající mají vysoké riziko (20 %) vzniku aseptické nekrózy kostí velkých kloubů, zejména kyčle a kolena. Rozhodující roli mají v postižení kosti kortikoidy, které v podobě prednisonu a dexametasonu jsou nenahraditelnou součástí léčebných schémat. Naštěstí jen relativně malá část pacientů vyvíjí natolik závažné postižení kosti, že je nutná totální endoprotéza kloubů. Snížení plodnosti v důsledku chemoterapie je výjimečné. Pravidlem je ale po transplantaci kostní dřeně v léčbě relapsu leukemie.
Děti s akutní lymfoblastickou leukemií jsou v České republice léčeny podle protokolů mezinárodně velmi respektované německé pracovní skupiny BFM (Berlin-Frankfurt-Münster, což jsou 3 koordinační centra původní studie, mající svůj počátek v sedmdesátých letech). V letech 1990-1995 to byl protokol ALL BFM 90 a v letech 1995-2002 protokol ALL BFM 95. Z celkového počtu 721 pacientů ve věku 0-18 let léčených těmito protokoly bylo 55 dospívajících starších 15 let (7,6 %). Chlapci představovali přes 70 % pacientů v této věkové skupině (u mladších dětí je chlapců cca 55 %). T-ALL tvořila 22 % případů (u mladších dětí 14 %). Nepříznivé translokace postihly 6 % adolescentů a pouze 2 % mladších dětí. Naopak zvýšený počet chromozomů nad 50 v buňce se vyskytl u 25 % mladších a pouze u 12 % starších dětí. Zatímco translokace t(12;21) spojovaná s dobrou prognózou byla nalezena u 25 % dětí mladších 15 let, u dospívajících jsme ji nenalezli.
Při srovnání pravděpodobnosti přežití bez relapsu choroby, event. jiného selhání léčby (EFS - event free survival) a celkového přežití (OS - overall survival) obvykle nacházíme u adolescentů o něco horší léčebné výsledky než u mladší věkové kategorie. Obdobně je tomu i u našich pacientů (grafy 1 a 2). Pravděpodobnost přežití v první remisi je pro náš soubor dospívajících 60% a celkového přežití 67%. Mladší děti dosahují EFS 72,6 %  a pravděpodobnosti přežití 80 %. Rozdíl mezi oběma skupinami je statisticky významný. Tyto výsledky odpovídají literárním údajům. Úspěšnost v dosažení remise byla u našich dopívajících pacientů 91%, zatímco u dětí mladších 15 let ve stejném období 95% (634 z 666 pacientů celkem). Dvacet osm procent pacientů (14) prodělalo relaps leukemie, 4 z nich žijí vyléčeni transplantací kostní dřeně. Ve skupině dětí mladších 15 let postihl relaps pouze 19 % pacientů.
Dospívající a mladí dospělí jsou v zahraničí podle zvyklostí dané země léčeni v centrech pediatrických, centrech pro dospělé nebo existuje možnost léčby v obou typech center podle rozhodnutí odesílajícího lékaře. Vzhledem k tomu, že v České republice pacienti do ukončeného 18. roku obvykle spadají do péče pediatrů nebo dětských specialistů daného oboru, patří u nás i léčba leukemií u dospívajících do péče dětských hematologů. Tento postup představuje pro adolescenty podle literárních údajů i lepší naději na vyléčení. Srovnáním výsledků léčby dospívajících pacientů na „dětských“ a „dospělých“ protokolech a pracovištích byla opakovaně prokázána lepší prognóza na protokolech pediatrických. To bylo potvrzeno srovnáním léčebných výsledků u adolescentů s ALL v USA, Francii, Nizozemsku, Velké Británii, Švédsku a Itálii. Významné rozdíly léčebných úspěchů u srovnatelné skupiny adolescentů v závislosti na tom, jsou-li léčeni jako děti nebo jako dospělí, jistě zaslouží větší pozornost. Vysvětlení tohoto rozdílu není zcela jasné. Za jednu z důležitých příčin se považují rozdíly ve struktuře a složení samotné léčby. Zatímco chemoterapie aplikovaná u dětí je léčba kontinuální, léčba dospělých obvykle spočívá ve vysokodávkované intermitentní chemoterapii. Pozdní intenzifikace u ALL je považována za prognosticky významný prvek léčby využívaný v pediatrických, ale nikoliv dospělých protokolech. Za klíčové se dále považuje podstatně větší dávková intenzita L-asparaginázy, vinkristinu, kortikoidů a metotrexátu jako součást pediatrické chemoterapie s následnou dlouhodobou udržovací léčbou antimetabolity, na rozdíl od léčebných postupů u dospělých pacientů s větší celkovou dávkou antracyklinů a cytosin-arabinosidu a celkově kratší léčbou. Dalším rozdílem je indikace k transplantaci kmenových buněk krvetvorby. Podstatně větší část dospělých pacientů je transplantována s následně vyšší morbiditou i mortalitou v remisi základního onemocnění, oproti tomu pouze zlomek dětských pacientů je indikován k transplantaci v první kompletní remisi. Určitým rozdílem může být i charakter hematoonkologických pracovišť, která poskytují léčbu dětem, resp. dospělým. Na dětských hematologických pracovištích představuje akutní lymfoblastická leukemie zdaleka nejčastější diagnózu, pacienti jsou v převážné většině zařazováni do klinických studií s velkým důrazem na dodržování dávek léků i intervalů v léčbě v souladu s daným protokolem. Na rozdíl od výše uvedeného dospělí pacienti mohou být léčeni na pracovištích, kde ALL představuje méně častou diagnózu, pacienti bývají méně často zařazováni do klinických studií a z důvodů medicínských, ale i psychosociálních probíhá léčba s delšími a častějšími prodlevami.
Maligní onemocnění krvetvorby adolescentů představují zvláštní problematiku v oblasti hematoonkologie. Zatímco u akutní myeloidní leukemie, myelodysplastického syndromu nebo chronické myeloidní leukemie se věk zásadnějším způsobem nepodílí na chování nemoci a její prognóze, jsou dospívající s akutní lymfoblastickou leukemií specifickou skupinou s odlišným zastoupením prognosticky příznivých a nepříznivých podskupin a s horšími léčebnými výsledky oproti dětem mladším, nicméně v péči dětských hematologů stále s relativně dobrou prognózou. Zvláštní pozornost si pak jistě zaslouží i stránka psychologická a psychosociální v období dospívání.

Poděkování: Děkujeme lékařům, sestrám a vědeckým a laboratorním pracovníkům pediatrických leukemických center a spolupracujících specializovaných laboratoří České republiky za péči o dětské pacienty a spolupráci v tvorbě a aplikaci léčebných protokolů.

Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00064203

Literatura
1. Starý J, Gajdoš P, Blažek B et al. Zlepšení výsledků léčby dětí s akutní lymfoblastickou leukemií podle protokolu ALL-BFM 90 v České republice. Čas Lék čes 2003; 142: 404-409.
2. Boissel N, Auclerc MF, Lhéritier V et al. Should adolescents with acute lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of the French FRALLE-93 and LALA-94 trials. J Clin Oncol 2003; 21: 774-780.
3. Nachman J. Clinical characteristics, biologic features and outcome for young adult patients with acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2005; 130: 166-173.
4. Möricke A, Zimmermann M, Reiter A et al. Prognostic impact of age in children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia: data from the trials ALL-BFM 86, 90 and 95. Klin Pädiatr 2005; 217: 310-320.
5. Hallböök H, Gustafsson G, Smedmyr B et al. Treatment outcome in young adults and children > 10 years of age with acute lymphoblastic leukemia in Sweden. Cancer 2006; 107: 1551-61.
6. Barry E, DeAngelo DJ, Neuberg D et al. Favorable outcome for adolescents with acute lymphoblastic leukemia treated on Dana-Farber Cancer Institute acute lymphoblastic leukemia consortium protocols. J Clin Oncol 2007: 25: 813-819.