| Až donekonečna bývá opakován fakt, že diabetiků – a zejména diabetiků 2. typu – přibývá do takové míry, že výskyt diabetu dosáhl kritérií epidemie. Podle některých zpráv je diabetes vedle AIDS druhou největší epidemií na světě. Fakt, že diabetu přibývá v blahobytné Americe či v naší střední Evropě, lidé většinou chápou. Skutečnost, že je diabetu stále více i tam, kde donedávna panoval hlad nebo alespoň nedostatek potravin, je však pro mnohé překvapivá.
|
|
Nejen s ohledem na populaci vedou světový žebříček v počtu diabetiků již nyní Indie a Čína, v první desítce zemí s největším počtem nemocných touto chorobou jsou však také Indonésie a Bangladéš. Zejména z poslední jmenované země jsme zvyklí slýchat zprávy o hladovění, ne o nemoci, která je spojena spíše s blahobytem.
|
|
|
|
| Pro pořádek je třeba říci, že absolutně nejvíce přibývá diabetiků 2. typu, tedy typu v naprosté většině případů spojeného s nadváhou či obezitou a s inzulinovou rezistencí. Z více než 800 tisíc českých diabetiků má diabetes 2. typu 550 až 600 tisíc. Zhruba 60 tisíc nemocných trpí diabetem 1. typu, tedy chorobou, která vzniká po autoimunní destrukci β-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu. Tato destrukce probíhá různě rychle. Velmi rychle v dětství a dospívání, v dospělosti a ve vyšším věku většinou mnohem pomaleji. Jak první, tak druhý typ diabetu se častěji vyskytují v postižených rodinách a mezi sourozenci. Přestože bylo vytipováno mnoho genů, které souvisejí s prvním nebo druhým typem diabetu, je zřejmé, že se jedná o polygenní dědičnost. Klasický model autosomálně dominantní dědičnosti mají jen nemocní, kteří ochoří některým z typů MODY diabetu (maturity onset diabetes in young people). V současné době je známo sedm typů MODY, u šesti z nich je porucha některého z transkripčních faktorů, MODY 2 má poruchu enzymu glukokinázy. Pacientů s diabetem typu MODY je v naší zemi asi 30 tisíc. Mnoho z nich je léčeno inzulinem, přestože by mohli mít léčbu zajištěnou sekretagogy inzulinu sulfonylureového typu.
|
|
O přesném počtu pacientů, kteří trpí diabetem přidruženým k dalším nemocem (tzv. sekundárním diabetem), nevíme příliš, odhadem jich bude necelá stovka tisíc. U části z nich se jedná o diabetes z nedostatku inzulinu, ke kterému dochází kvůli zániku ostrůvků pankreatu v důsledku chronického onemocnění slinivky břišní (nejčastěji se jedná o chronickou pankreatitis, dále o cystickou fibrózu pankreatu, vzácněji o karcinom pankreatu), u dalších dochází k diabetu v důsledku kontraregulace při endokrinních onemocněních (u hyperkortikalismu, hyperaldosteronismu, thyreopatií, feochromocytomu, u velmi vzácného glukagonomu).
K diabetu, či lépe řečeno k rychlejší manifestaci převážně diabetu 2. typu, vedou i některé léky jako kortikosteroidy nebo hydrochlorothiazid. Inzulinovou rezistenci zhoršují betablokátory, nevedou však přímo k diabetu. Vzácně je diabetes spojen s některými vrozenými chorobami, jako například se syndromem Prader–Willy. Fakt, že diabetes vzniká také u onemocnění charakterizovaného absencí tukové tkáně, tzv. leprechaunismu, vedl k redefinici významu tukové tkáně pro metabolismus. Nyní už víme, že nadbytek tukové tkáně, především nadbytek abdominálního tuku, vede k inzulinové rezistenci a diabetu. Stejně tak nedostatek tuku, zvláště abdominálního, vede k těžké inzulinové rezistenci u postižených kojenců a posléze k rozvoji diabetu.
Kvůli časté nadváze vzniká diabetes stále hojněji v těhotenství, kde mluvíme o takzvaném gestačním diabetu. Na jeho patogenezi se podílí kontraregulační hormony, zejména humánní placentární laktogen a kortizol a dále tumor necrosis factor 1 (TNF-1).
Prevalence diabetu v roce 2003
|
|
|
Léčba diabetu 1. typu
Od objevu inzulinu Bantingem a Bestem v roce 1922 přestal diabetes postupně představovat hrozbu akutního úmrtí. Do té doby totiž diabetici 1. typu s plnou inzulinopenií umírali na tuto chorobu pravidelně do několika měsíců od diagnózy, jen vzácně přežili několik let. Inzulin tuto chmurnou prognózu zcela zvrátil. Díky objevu radioimunoeseje pro inzulin (Berson a Yallowová) v roce 1959 bylo možné stanovovat hladiny inzulinu za různých situací. Od sedmdesátých let minulého století víme, že se inzulin vyplavuje ve dvojím modu: polovina jako bazální inzulin – asi 10–20 jednotek za den, druhá polovina, tedy dalších 10–20 jednotek, jako inzulin vyplavený po potravovém podnětu, tedy tzv. postprandiální inzulin. Tato znalost zákonitostí inzulinové sekrece pak umožnila postulovat tzv. intenzifikovanou terapii diabetu inzulinem, při níž se snažíme napodobit fyziologickou sekreci inzulinu. K tomu slouží jednak krátkodobě působící inzuliny podávané před jídlem (někdy se taková dávka nazývá bolusová dávka inzulinu), jednak inzuliny, které působí dlouhodobě a které se podávají 1x nebo 2x denně před jídlem.
Od poloviny osmdesátých let se podávají tzv. humánní inzuliny, přesněji řečeno inzuliny svou strukturou identické s lidským inzulinem. Jsou produkovány s pomocí genového inženýrství vytvořenými kmeny E. coli nebo kvasinek. V posledních deseti letech se navíc objevila inzulinová analoga, která mají díky záměně některých aminokyselin v proteinových řetězcích inzulinu výhodnější vlastnosti: krátká analoga inzuliny se velmi rychle vstřebávají z podkoží a je možné je aplikovat současně s jídlem, nebo těsně před ním. Dlouhodobá analoga inzulinu udrží stabilní hladinu inzulinu tak, že je možné je aplikovat 1x denně (Lantus) nebo 1–2x denně (Detemir). Ještě přesnější je podání inzulinu pomocí inzulinové pumpy, díky které můžeme kontinuálně přivádět do podkoží bazální inzulin, či před jídlem aplikovat inzulin preprandiální. Pumpu lze programovat tak, aby v daném časovém období bylo kontinuálně aplikováno více nebo méně inzulinu. Teprve díky inzulinoterapii se život diabetiků prodloužil natolik, že se dožívají specifických chronických komplikací, především mikrovaskulárních. Již v roce 1934 popsali Kimmelstiehl s Wilsonem diabetickou nefropatii, následovaly popisy diabetické retinopatie. Dnes víme, že se tyto komplikace vyskytují stejně často u diabetu 1. i 2. typu, že diabetická nefropatie představuje nejčastější příčinu chronické renální nedostatečnosti a že diabetická retinopatie je nejobvyklejší příčinou získané slepoty v rozvinutých zemích. Přidáme-li další známá fakta, že diabetes je také nejčastější příčinou amputací a dále že diabetes či porucha tolerance glukózy jsou nejzávažnějšími rizikovými faktory infarktu myokardu a mozkových cévních příhod, máme před sebou obrovskou dimenzi problémů. Již nyní jde na léčbu diabetu a zejména jeho komplikací přibližně 10 % z celkového rozpočtu na zdravotnictví v mnoha rozvinutých zemích včetně České republiky.
|
|
Léčba diabetu 2. typu
Klasicky léčbu diabetu 2. typu zahajujeme opatřeními spojenými se změnou životosprávy. Je to především dieta, která má vést k postupné redukci hmotnosti, a současná fyzická aktivita. Smyslem těchto opatření je zmenšit množství abdominální tukové tkáně, zlepšit citlivost k vlastnímu inzulinu a dosáhnout tak normalizace glykémie. Podle novějších postupů je možné již v tomto stadiu nasadit Metformin, lék ovlivňující citlivost k inzulinu. Metformin nepodáváme při kardiální a respirační insuficienci, při těžším onemocnění jater a při zhoršené funkci ledvin (orientačně při hodnotách kreatininu nad 124 ummol/l u žen a 132 ummol/l u mužů). Nedoporučujeme jej podávat také u větších konzumentů alkoholu (nad jedno pivo či 200 ml vína denně) pro riziko laktátové acidózy. Pokud s těmito opatřeními nejsme úspěšní, přidáváme do terapie některá ze sekretagog inzulinu, zejména sekretagoga z derivátů sulfonylurey, eventuálně rychle působící sekretagoga. Základním rizikem derivátů sulfonylurey je hypoglykémie, proto možnost kumulace při omezení funkce ledvin (při limitech stejných jako u metforminu) nedovoluje tuto léčbu. Na konci devadesátých let se objevila nová skupina léků, které ovlivňují citlivost k inzulinu, totiž thiazolidindiony. Konkrétně se používají pioglitazon a rosiglitazon. Thiazoli- -dindiony jsou účinné léky, vedou však k mírné retenci tekutin a jejich základní kontraindikací je srdeční nedostatečnost. Zcela nedávno byly uvedeny na trh léky podporující sekreci inzulinu s novým zajímavým principem spočívajícím v ovlivnění glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1). Již nějaký čas je známo, že první fáze sekrece inzulinu po požití potravy předbíhá dobu, ve které se vstřebaná glukóza a další živiny vůbec mohou dostat k Langerhansovým ostrůvkům pankreatu. Nyní se také ví, že dříve než živiny představuje signál pro vyplavení inzulinu GLP-1 secernovaný střevními buňkami.
Teprve po zhruba třiceti minutách od zahájení sekrece inzulinu mohou glukóza a další živiny dospět k ostrůvkům a zahájit tak druhou fázi postprandiální inzulinové sekrece. Problém však je, že GLP-1 je v cirkulaci velmi rychle rozkládán enzymem dipeptidilpeptidázou 4 (DPP-4). Proto je jeho poločas velmi krátký. Protože se ukázalo, že u diabetiků 2. typu vázne sekrece GLP-1, byly vypracovány základní přístupy k ovlivnění GLP-1: analoga GLP-1 necitlivá k DPP-4 a dále inhibitory DPP-4. Tyto léky se v posledním roce dostaly i na český trh a představují tak rozšíření dosavadních terapeutických možností pro diabetes 2. typu.
Mezi dalšími novými léky na trhu jsou blokátory endokanabinoidních receptorů mozku, které výrazně snižují chuť k jídlu a následně pozitivně ovlivňují zvýšenou hodnotu triacylglycerolů i glykémie. Jejich základním nepříjemným vedlejším účinkem ale může být deprese.
Smysl dobré kompenzace diabetu
Rozšiřující se terapeutická paleta dovoluje většímu množství diabetiků dosáhnout dobré kompenzace choroby, tedy co nejnormálnější hodnoty glykémie, glykovaného hemoglobinu a cholesterolémie a triacylglycerolémie. Ta je spolu s normalizací arteriální hypertenze zásadní pro prevenci chronických komplikací jak mikrovaskulárních (diabetická retinopatie, diabetická nefropatie), tak makrovaskulárních – tedy aterosklerózy. Netraumatické amputace dolních končetin jsou nejčastěji prováděny diabetikům pro syndrom diabetické nohy, na kterém se podílí jak diabetická neuropatie, tak ateroskleróza tepen dolních končetin.
Z těchto důvodů je dobrá kompenzace diabetu (měřeno hodnotami glykovaného hemoglobinu HbA1c) základní podmínkou prevence. Proto je také systematická a cílená terapie diabetu tak důležitá. A jsou zde navíc ještě farmakoekonomické důvody: i vedle veškerých nákladů na léčbu inzulinem či léčbu perorálními antidiabetiky, na hypolipidemickou léčbu a na léčbu hypertenze je zřetelné, že největší část nákladů na léčbu diabetu stále tvoří náklady na hospitalizační léčbu jeho komplikací.
Pozor na porušenou toleranci glukózy
Jakkoli představuje porušená tolerance glukózy předstupeň diabetu 2. typu, není možné ji zlehčovat. Je to proto, že má stejná kardiovaskulární rizika jako diabetes 2. typu. To platí o obou složkách porušené tolerance glukózy, jak o zvýšené glykémii nalačno, tak o zvýšené glykémii po jídle (takzvaná zvýšená postprandiální glykémie). Proto se diagnostika i terapie v poslední době významně zaměřuje také na tyto skupiny nemocných. Je jich totiž ještě mnohem více než diabetiků, jen v České republice zhruba jeden milion.
Předpokládaná prevalence diabetu v roce 2025
|
|
|
Prevence a pozornost veřejnosti
Je jasné, že diabetes a porušená tolerance glukózy se staly onemocněními, která významně ovlivňují jak zdraví jednotlivých lidí, tak zdravotní stav i ekonomiku celé společnosti. Již nyní, aniž bychom mohli důsledně léčit všechny nemocné všemi dostupnými prostředky, dosahují náklady na tuto léčbu desetiny rozpočtu zdravotnictví.
Pozitivní podpora pohybové aktivity a správné výživy představuje obrovskou výzvu nejen pro zdravotnictví, ale i pro zemědělství, potravinářství, obchod, školní výuku, média a celou společnost. Proto také byla v loňském roce přijata rezoluce OSN o diabetu, ke které se přihlásila i Česká republika, proto byla nedávno schválena rezoluce Evropského parlamentu o diabetu, proto si každoročně 14. listopadu připomínáme Světový den diabetu. A proto je i letošní listopadové číslo časopisu Sanquis věnováno této epidemicky se šířící chorobě.
Diabetes celosvětově- Každoročně přibývá na světě 7 milionů lidí s diabetem
- Každý rok jsou 3 miliony úmrtí bezprostředně spojeny s diabetem, každých 10 vteřin zemře člověk v důsledku komplikace spojené s diabetem
- Diabetes je celosvětově na 4. místě příčin vedoucích k úmrtí
- Nejméně 50 % nemocných o svém diabetu neví, v některých zemích je to až 80%
- V rozvinutých zemích je diabetes nejčastější příčinou oslepnutí a zhoršení zraku
- Diabetes je nejčastější příčinou netraumatických amputací a každoročně je zodpovědný za jeden milion amputací dolních končetin
- Potřeba amputace dolních končetin se u diabetiků vyskytuje 15–40x častěji než u všeobecné populace
Diabetes a AIDS
Diabetes má mnohem větší incidenci i prevalenci, je častější příčinou úmrtí i závažných komplikací než AIDS
Mediální pozornost AIDS je však nesrovnatelně větší Diabetu by mělo být věnováno více pozornosti...
Epidemie diabetu v kontextu mezinárodního společenství
Diabetes postihuje:
více než 230 milionů lidí na celém světě,
v roce 2025 to bude 350 milionů
Země s největšími počty diabetiků (2003):
Indie (35,5 milionů), Čína (23,8 milionů),
USA (16 milionů), Rusko (9,7 milionů)
a Japonsko (6,7 milionů)
V roce 2003 měly největší incidenci diabetu u dospělých následující země:
Nauru (30,2 %), Spojené arabské emiráty (20,1 %), Katar (16 %),
Bahrajn (14,9 %) a Kuvajt (12,8 %)
Do roku 2025 se počet nemocných diabetem zdvojnásobí:
v Africe, ve východním Středomoří, na Středním východě
a v jihovýchodní Asii
a zvýší se:
o 20 % v Evropě, o 50 % v Severní Americe, o 85 % v Jižní
a střední Americe a o 75 % v západním Tichomoří
Rezoluci k diabetu vydaly:
Organizace spojených národů i Evropský parlament
|
|
Foto: archiv, mapy: Ondřej Petrlík na základě informací prof. MUDr. Michala Anděla, CSc.
|
|
|
 |
obsah čísla 59 |
 |
ročník 2008 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
