Smysly doposud nehrají v psychiatrické diagnostice hlavní roli ani tehdy, když je posílíme technickými prostředky, které je zjemní a posílí - od vyšetření biochemického po zobrazovací metody. Mozek je orgán, jehož složitost řádově vysoce přesahuje složitost kteréhokoliv jiného orgánu. Onemocnění, v jejichž základu jsou jemné odchylky stavby a funkce tak složitého orgánu, lze diagnostikovat až podle důsledků těchto odchylek v prožívání a chování nemocného. Prožívání a chování nemocného se odehrávají ve společnosti a jsou výrazným způsobem společenskými faktory ovlivňována. Proto psychiatrie věnuje pozornost také společenským jevům, které jsou pro průběh a výsledek duševních nemocí důležité. Jedním z těchto jevů je stigmatizace. Ta postihuje skupiny lidí, které společnost označí jako nositele jisté, většinou negativní, skupinové vlastnosti a ovlivní tak jejich společenské postavení a roli - vede k diskriminaci. V psychiatrii je role stigmatu duševní nemoci, zejména u některých závažných duševních nemocí, jako je schizofrenie, vnímána jako veliký problém. Světová psychiatrická asociace vyhlásila a provádí Globální program proti stigmatu a diskriminaci zapřičiněných onemocněním schizofrenií. Program je vedený snahou, aby se duševně nemocní nemuseli svého onemocnění bát a aby společnost jejich šance na uzdravení podporovala a nebránila jim. Proto píši tento článek. Věřím, že bude užitečné, aby širší lékařská veřejnost o problému stigmatizace a povaze stigmatu věděla a nepokládala ho za frázi.

Co je stigma
a z čeho vzniká?
Řecké slovo stigma se překládá jako znak nebo stopa, která nese nějaké svědectví. Kdysi se tímto slovem označoval cejch vypalovaný otrokům v thesálských dolech antického Řecka. Později se slovo dostávalo do širšího kulturního slovníku našeho světa v různých souvislostech. „Kladivo na čarodějnice“ dominikánů J. Sprengera a H. Institorise, manuál inkvizitorů, obsahovalo návod, jak a kde hledat „stigmata diaboli“. Byla známa stigmata Kristova - krvácející rány v místech, kde Kristovy údy protknuly hřeby, kterými byl přibit na kříž. V prvním případě byla stigmata znamením spolku s ďáblem, v druhém znakem mimořádné svatosti. V 19. století znala rodící se kriminalistika stigmata zločinců - fyzické odchylky vzhledu svědčící pro zločinecký charakter způsobený degenerací. Stigmata degenerace mohla označovat některé duševně nemocné a hysterická stigmata, podobná stigmatům čarodějnic, zase pro francouzské neurology znamenala dispozici k hysterickému onemocnění „nervů“. Proces postupné generalizace významu označení pro cejch otroků a zločinců vedl k dnešnímu chápání procesu stigmatizace. Je to proces, který umožňuje rozpoznání příslušnosti jedinců ke skupině. K té se potom ostatní chovají relativně jednotným, předvídatelným způsobem, který odpovídá předpokládaným skupinovým vlastnostem. Stigma zdůrazňuje skupinovou identitu jedince a oslabuje váhu jeho individuálních vlastností. Vyčleňuje ho do skupiny stejnou charakteristikou postižených jedinců. Někdy ho může i chránit. Na královských a knížecích dvorech byli „blázni“, označení šaškovským čepcem, vyviněni ze zodpovědnosti za výroky proti majestátu a kladení nepřípustných otázek. Také společnost se stigmatizací zdánlivě může chránit. Cejchováním zločinců jim bránila v útěku, cejchováním duševně nemocných se brání z nemoci plynoucí odlišnosti chování.
Stigma není specifické jen pro duševní nemoci. Stigmatizováni byli například pacienti s pohlavními chorobami a tuberkulózou, stigmatem trpí v rozvojovém světě (a kdysi i u nás) nemocní leprou.
Z hlediska lékaře stigma působí vždy proti jeho cílům: brání nemocnému vrátit se do společnosti jako svébytný jedinec, snižuje jeho příležitost pracovat, zhoršuje jeho naději na dobrou domluvu s ostatními lidmi, snižuje pravděpodobnost uspokojení chorobou navozených potřeb. Snižuje mnohdy jeho víru v sebe a v úzdravu, jeho motivaci k léčbě. Zvyšuje situační zátěž, která je v psychiatrii často spouštěcím momentem relapsu.
Odstranění nebo zmenšení stigmatu je závislé na rozpoznání jeho zdrojů. Zdroji stigmatu jsou vzájemně propojené faktory: skutečná odlišnost duševně nemocných, předsudek, nároky a hodnoty prostředí. Skutečná odlišnost bývá s nemocí někdy spojená bezprostředně: manýrování a jiné pohybové zvláštnosti katatoniků, nápadný vzhled a chování plynoucí z chorobných vjemů či přesvědčení. Jindy je známkou sociálního chátrání a úpadku spojených s chronickou nemocí. Ke skutečné odlišnosti přispívá i lékař. Po dlouhá desetiletí byla hypomimie, hypokineza i dyskinezy charakteristikou nemocných s psychózou, ačkoliv původ těchto příznaků byl v léčbě a v neuspokojivém profilu nežádoucích účinků neuroleptik. Podobně tomu může časem být například s obezitou. Hlavním zdrojem stigmatu spojeného s onemocněním je ale bludný kruh izolace, ke které nemoc vede. Onemocnění mnohdy načas zpřetrhá sociální vazby nemocného, kterému pak chybí síla je znovu navazovat. Předpoklad jeho sociálního úpadku s duševním onemocněním se stává sebenaplňující předpovědí, pro kterou dostačí, aby pacient zastával pasivní roli. K izolaci vede narušení sociálních vazeb psychózou. Pacient je v ní však ponechán i po odeznění akutní psychotické ataky a v důsledku stigmatizace pak ještě utvrzen. Bere ji jako součást vlastní choroby, ač je důsledkem sociálního mechanismu, který trefně vystihuje tzv. teorie značkování. Podle přidělené diagnostické značky nemocný zpětně interpretuje svůj život, přijme roli, kterou mu společnost připisuje, a často uzavře cestu pro svůj další vývoj.
Druhým velkým zdrojem stigmatu je předsudek. Stigma není totéž co předsudek, může ale být jeho důsledkem. Z obecného stereotypu, mnohdy místně a historicky podmíněného, jsou vybírány vlastnosti, které mezi lidmi slouží jako významná charakteristika duševně nemocných. Duševně nemocný je považován za nespolehlivého, nepředvídatelného a nebezpečného. Předsudek je posilován a udržován médii, která připomenou, že ten či onen zločinec se léčil na psychiatrii, málokdy uvedou, že psychiatrií prošel učenec, politik, veřejně známá a úspěšná osobnost. Spojení psychiatrie s násilím je utvrzováno filmy a knihami, v nichž vraždí nevypočitatelní „psychopati“ a „maniaci“, a postačujícím důvodem jejich počínání je pouze fakt, že jsou „šílení“. Skutečnost, že psychóza často vede k velkorysým a obětavým postojům a činům, které však ve zdravém světě platí za naivitu nebo na ně není prostor a čas, se jen málokdy stane předmětem mediálního zájmu.
Stigma vychází také z postojů odborné veřejnosti. Obtížnost odlišení normy a duševní poruchy vede k odborným předsudkům o odlišné povaze psychických onemocnění, o jejich léčebné neovlivnitelnosti. Námaha péče o duševní nemoc podporuje postoje, které podnítily budování azylové péče v léčebnách a v podstatě přivodily maskovaný terapeutický nihilismus. Latentní „odborné“ stereotypy uvažování („neurotik je slaboch“, „s osobností psychopata se nic nenadělá“, „psychóza stejně skončí rozpadem“) a profesionální deformace vedou k předčasné rezignaci na poznání, které se opírá o vědu a důkazy, a přispívají k přesvědčení, že duševně nemocný patří „uklidit“ do léčebny, že jeho stav má trvalý a „nevyléčitelný“ charakter. Nezbývá než připomenout, že hypertenze, diabetes, ulcerózní kolitida nebo glaukom také nejsou epizodická onemocnění. Nihilismus přejatý z minulosti a vyčerpání, plynoucí z potřeby angažovat se v léčbě nejen technicky, ale zapojit do ní i svou osobnost, mohou u profesionálů způsobit sociální skluz a syndrom „vyhoření“. To se možná odráží i v iradiaci stigmatu psychiatrického pacienta i na psychiatry a na celý obor psychiatrie. Tomu pak pomáhají některé psychoterapeutické sekty (scientologové), které ve své propagandě líčí psychiatry jako výlupek vší nemorálnosti a pacienty jako jejich ubohé oběti.
Významným zdrojem stigmatu tedy mohou být i hodnoty a nároky prostředí, kultura, do které je duševní nemoc zasazena. V některých částech světa je stigma onemocnění tuberkulózou nebo leprou pro nemocného větším břemenem než stigma duševní nemoci.
Studie Světové zdravotnické organizace prováděná v deseti zemích světa, která navazovala na známou mezinárodní pilotní studii schizofrenie, zjistila, že se počty pacientů s psychózou, kteří dostanou psychofarmaka, v rozvinutých a v rozvojových zemích nijak významně neliší. Výrazné rozdíly jsou ale v trvání doby, po kterou pacienti farmaka berou, v častosti a délce trvání hospitalizace, a především v míře narušení sociální funkce a frekvenci remise psychotického stavu. V rozvojových zemích stráví psychotik v nemocnici kratší čas, bere kratší dobu léky, ale má přitom větší pravděpodobnost remise a zachování sociální funkce (Jablensky et al., 1992). Interpretace těchto nálezů je stále předmětem diskuse. Zdá se, že výraznou roli musí hrát sociální faktory, mezi které se počítají tolerantnější rodinné a společenské postoje vůči nemoci, menší soutěživost a orientace na výkon. To vše přispívá k nižší pohotovosti ke stigmatizaci pacienta s duševní poruchou v rozvojovém světě.
Stigma duševního onemocnění vede k diskriminaci. To má zcela konkrétní podobu: nižší zaměstnanost, sociální izolaci, zhoršení kvality života v důsledku poklesu sebevědomí a také indukci pocitů viny v nejbližším okolí nemocného. Vede k nepříznivému průběhu onemocnění, což znamená dissimulaci, vyšší riziko relapsu, delší a závažnější funkční omezení a také vyšší mortalitu.

Předsudky a skutečnost
Mnoho lidí více či méně vědomě chápe psychiatrické onemocnění stále ještě jako slabost, cosi ne nepodobné hříchu, morálnímu poklesku nebo jejich důsledkům. Přitom naprostá většina duševních poruch včetně poruch neurotických jsou multifaktoriální onemocnění s prokazatelnou hereditární komponentou. Duševní poruchy lze chápat v analogii k systémovým autoimunitním chorobám jako poruchy adaptačních procesů. Obdobně jako vysoce užitečné ochranné imunitní mechanismy se mohou vymknout z adaptivních rolí, do kterých byly selektovány přírodním výběrem, může se také deprese a úzkost vymanit z kontextu, ve kterém slouží zájmům a ochraně jedince. Úzkost je mohutným nástrojem socializace. Chrání aktivní jedince a jejich odvahu a podnikavost před zánikem, který by jim hrozil, kdyby nositelé těchto vlastností nebyli vybaveni úzkostí, která brání příliš riskantnímu chování. Také deprese, která vede ke ztrátě iniciativy a radosti z aktivity, naopak chrání člověka v situaci ztráty důležitých hodnot nebo spojenců před činností, jež by mohla vést k jeho selhání a měla katastrofické následky pro jeho evoluční způsobilost. Variabilita těchto v podstatě adaptivních mechanismů způsobuje, že některé jejich extrémní podoby nebo nadměrnou zátěží provokované formy vedou k dysfunkci a chorobě.
Evoluční medicína dokáže vysvětlit i jevy, jako jsou vztahovačnost, schizofrenní symptomatologie, autismus a jiné psychopatologické fenomény v kontextu jejich původně adaptivní funkce.
K tomu, aby byla zachována medicínská podstata duševních onemocnění, napomůže, budeme-li střežit hranice psychiatrie jako medicínského oboru. Psychiatři by se měli zdržet medicinizování morálních a sociálních odchylek a předstírání univerzální kompetence k řešení problémů vyvstalých ve vztahu jedince a společnosti, ve které žije. Duševní poruchy jsou nemoci, kterými pacient trpí. A to i tehdy, jestliže je v jeho možnostech změnou života a patřičnou aktivitou tyto stavy ovlivňovat nebo jim předcházet. Dobrým příkladem nepřesnosti široce akceptovaných předsudků jsou názory na nemocné schizofrenií. Předsudky udržující stigma schizofrenie vycházejí z následujících chybných předpokladů:
„Schizofrenie je nevyléčitelné onemocnění“
Schizofrenie ve skutečnosti nemá nezbytně progresivní nebo celoživotní průběh. Řada dlouhodobých studií popsala varianty průběhu, které se vyznačují průběhem s úplnými remisemi. Z dlouhodobé perspektivy uspokojivě prožívá svůj život jedna až dvě třetiny pacientů. Průběh schizofrenie může ovlivňovat příliš mnoho proměnných veličin. Neméně než vlastní intenzita a rozsah psychopatologického postižení to jsou diagnostické omyly, nesprávná léčba, rodinné prostředí a sociální vlivy. Ve studii srovnávající průběh schizofrenie v rozvojových a rozvinutých zemí popsal Jablensky (1992), že 22 % pacientů z průmyslově vyspělých zemí je v kompletní remisi po 76-100 % dvouletého katamnestického období, zatímco v rozvojových zemích je takových nemocných 38 %.
Podobně jako u mnoha jiných onemocnění (např. u hypertenze, chronické bronchitidy, diabetu) lze rozvoj onemocnění kontrolovat a minimalizovat jeho následky, je-li léčeno správně a včas.

„Pacienti se schizofrenií mají sklon k násilí a jsou nebezpeční“
Spojení duševní nemoci a vyššího rizika násilí sice existuje, ale jedná se o složitý vztah. Násilí je nejčastěji spojeno s abusem návykových látek a závislostí na nich - od alkoholu po heroin. Abusu i závislosti se duševně nemocní brání hůře než zdraví lidé, a tak vyšší výskyt těchto poruch mezi psychotiky zodpovídá za část násilí spojeného s duševní nemocí. Je spíše překvapivé, že při převaze paranoidních bludů, tenze a úzkosti, rostoucích z neuchopitelnosti psychoticky změněného světa, nedochází k násilí motivovanému obranou před domnělým nebezpečím a strachem častěji. Nemocní mnohdy vynakládají značné úsilí, aby se použití násilí při obraně proti bludným nebo halucinovaným ohrožením a útokům vyhnuli. Většina pacientů s duševní poruchou nikdy nespáchá násilný trestný čin. Sami se ale snadno stávají oběťmi násilných trestných činů.
„Lidé se schizofrenií jsou nespolehliví a nemohou soustavně pracovat“
V průmyslových zemích pracuje méně než 20 % lidí se závažným duševním onemocněním. Pracovní výkon a způsobilost ale nesouvisí přímo s intenzitou psychopatologie. Zaměstnání pravidelné, bez stresu a s jasně vymezenými povinnostmi je pro nemocné zvládnutelné a prospěšné. Napomáhá nemocnému zůstat mimo nemocnici. Více než polovina nemocných se schizofrenním onemocněním je s podporou způsobilá získat a udržet pracovní místo na volném pracovním trhu (Swanson a spol., 1970). Mírnější průběh onemocnění schizofrenií v rozvojových zemích může být spojen také s nižšími nároky na výkon v zaměstnání a s menšími výkyvy v zaměstnanosti.

„Schizofrenie je druh trvalé duševní zaostalosti“
Zatímco distribuce výkonu pacientů se schizofrenním onemocněním v testech inteligence je ve srovnání se zdravými lidmi posunuta mírně doleva, je distribuce IQ u jejich příbuzných posunuta oproti zdravým lidem doprava, tj. k vyšším hodnotám. Příbuzní schizofrenních pacientů prvního stupně častěji dosáhnou vyššího vzdělání, častěji napíšou knihu a jsou v biografických sbornících uvádění častěji než ostatní lidé (Karlsson, 1981).
Jsou známy případy jedinců, kteří, ač prodělali psychózu, dosáhli mimořádných tvůrčích a pracovních výkonů. Matematik John Nash se po desetiletích opakovaných pobytů v psychiatrických léčebnách pro paranoidní schizofrenii vrátil na matematické oddělení univerzity v Princetonu. Tam publikoval a přednášel. V r. 1994 přednášel při slavnostním zasedání švédského parlamentu, když mu byla udělena Nobelova cena za práce v oboru teorie her.

Jak se stigmatu bránit
Nejradikálnějším návrhem v tomto směru bylo obrátit někdejší úspěšný pokus ochránit část pacientů s „nervovými“ poruchami od stigmatu psychiatrie tím, že se od sebe oddělily obory neurologie a psychiatrie, které se v evropském kulturním okruhu vyvíjely společně.
Někteří neurologové a někteří psychiatři vidí rozvoj teoretických neurověd jako předpoklad vzniku „klinické neurovědy“ - oboru, který se bude starat o duševně nemocné i neurologické pacienty a ve kterém bude odstraněna „umělá“ přehrada mezi neurologickými a psychiatrickými nemocemi mozku. „Je čas opustit pojem duševní nemoci“ je název kontroverzního úvodníku v jednom z nedávných čísel vlivného British Medical Journal (Baker, Menken, 2001). Nebezpečí tohoto přístupu je ve ztrátě, kterou by mohl znamenat pro uplatnění mezitím rozvinutých způsobů psychoterapeutické a rehabilitační péče v psychiatrii. Ty dnes patří do dobré psychiatrie, ale jejich uplatnění v jiných medicínských oborech je otázkou budoucího vývoje.
Konzervativnější a schůdnější cesta obrany proti stigmatu je odstraňování jeho zdrojů: odstraňování odlišnosti duševně nemocných, předsudku proti nim a jejich diskriminace.
Že takové úsilí nelze považovat předem za beznadějné a že na něj není nikdy pozdě, dosvědčují některé exotické argumenty. Sultanát Oman, jak jsem se nedávno dozvěděl z novin, se vyznačuje jedním z nejlepších systémů zdravotní péče na světě. O duševně nemocné pečují v rozlehlé, ale obyvateli nepočetné monarchii vysoce erudovaní odborníci, vzdělaní ve Velké Británii i na nově založené maskatské univerzitě. Pracují v nemocnici, která, soudě podle jiných zdravotnických zařízení v Maskatu, si nezadá s nejmodernějšími zařízeními kdekoliv ve světě. Ještě před 30 lety, za vlády předchozího panovníka, byli někteří duševně nemocní spolu s asociálními živly zavření v pevnosti Al Džalalí na skalním ostrůvku v zálivu před Maskatem, který monarchovi sloužil jako vězení rušitelů pořádku. Vývoj psychiatrie, který v Evropě trval od Pinelova uvolnění okovů duševně nemocným (1793) do dneška přes 200 let, zde proběhl ve zkratce.
Odlišnost psychiatrických pacientů se zmenšuje se zavedením nových léků - především tzv. antipsychotik II. generace. Léky jako risperidon, olanzapin, ziprasidon, amisulpirid, klozapin a některé další jsou účinné v léčbě psychózy, ale nevyvolávají polékový parkinsonismus, nemají sedativní účinek a nevedou k pozdním dyskinézám. Měřítka kvality života jasně ukazují, že přívažkem k jejich terapeutickému působení je lepší kvalita života a dlouhodobě pravděpodobně i lepší prognóza. Vedou k lepší spolupráci nemocného a důslednějšímu setrvání v léčbě. Důraz na včasnou rehabilitaci sociálních dovedností a edukace rodiny o povaze onemocnění pacienta a o způsobech, jak mu pomáhat, jsou dalšími kroky moderní psychiatrie, které mají pacienta zbavit nápadností plynoucích z bezradnosti nad ztrátou jistoty, sebevědomí a z narušených mezilidských vztahů v rodině.
Psychiatrie usiluje také o nápravu předsudku. Především o kompenzaci senzacechtivého sklonu medializovat skandální a tragické aspekty duševní patologie zdravotní výchovou a zdůrazněním heroických příběhů spojených s duševním onemocněním (JN).
Nejúčinnější je ovlivnění pro budoucnost klíčové populace - dětí a dospívající mládeže, hned potom veřejných činitelů a široké veřejnosti. S bojem proti předsudku souvisí i boj proti diskriminaci. Málokdo ví, že se stigmatem zabývali tak mocné a vlivné instituce, jako je Organizace spojených národů. V únoru 1992 přijalo Valné shromáždění OSN rezoluci č. 119, která prohlašuje léčbu a péči o duševní nemoc za lidské právo. Tato rezoluce byla podkladem pro formulaci Principů k ochraně osob s duševními nemocemi a ke zlepšení péče o duševně nemocné. Tyto principy jsou přílohou rezoluce 119 a mimo jiné obsahují tato prohlášení:
Všechny osoby mají právo na nejlepší dosažitelnou péči o duševní zdraví.
Všechny osoby s duševní nemocí, které jsou pro takovou nemoc léčeny, budou léčeny s lidskostí a úctou k přirozené důstojnosti člověka.
Nevznikne žádná diskriminace na podkladě duševního onemocnění. Diskriminace znamená jakékoliv rozdíly, vyloučení nebo přednost, které odstraňují nebo narušují stejný přístup k právům.
Každá osoba s duševním onemocněním bude mít všechna práva..., která jsou uznána v univerzální Deklaraci lidských práv... (a dalších dokumentech)
Zjištění, že některá osoba má duševní onemocnění, musí být provedeno v souhlasu s mezinárodně uznávanými lékařskými standardy.
Rodinné a pracovní konflikty, nekonformita s morálními, sociálními, kulturními nebo politickými hodnotami nebo náboženskou vírou se nikdy nemohou stát rozhodujícím faktorem pro diagnózu duševního onemocnění.
Každý pacient bude chráněn před újmou vznikající neodůvodněnou farmakologickou léčbou, zneužíváním ze strany ošetřujícího personálu a ostatních pacientů...
Každý pacient má právo na léčbu v nejméně omezujícím prostředí a nejméně omezujícími nebo obtěžujícími prostředky vzhledem k potřebám svého zdravotního stavu....

Budování sítě institucí, které v příkrém rozporu s azylovými zařízeními 19. století pacienta od společnosti nevzdalují, ale vracejí ho do ní, povede ve zdravém systému zdravotnictví k posílení role parciální hospitalizace v denních stacionářích a hledání cest, jak pacienta léčit, ale nestigmatizovat.
Psychiatrie se současnými možnostmi diagnostiky a terapie dokáže lépe léčit duševní nemoci. Nedokáže učinit lidi šťastnými, ale dokáže je nečinit nešťastnými. Chce jim vytvořit podmínky a dát sílu, aby se dostali zpět za kormidelní kolo svého života a využili pro život svých schopností, jak nejlépe to lze. Tak, jak si to přeje každý z nás. K tomu je dobré zabránit jejich stigmatizaci. K tomu chce přispět i tento článek.

Psychiatrická klinika LF UK
a FN, Hradec Králové

Literatura u autora