SANQUIS - 2011/91 Klimakterická medicína v roce 2011 (91-92)

Rubriky:

Archivy SANQUIS

Archiv všech čísel

Archiv SANQUIS
ON-LINE listování

Sanquis ve formátu
PDF ke stažení

Klub SANQUIS

Užitečné odkazy

Podporujeme umění

Více z medicíny

Ze zahraničních serverů - archiv

Redakce

Klimakterická medicína v roce 2011 (91-92)

MUDr. Tomáš Fait Ph.D.

SANQUIS č.91/2011, str. 72

Klimakterium (přechod, perimenopauza) je období přechodu mezi plodným věkem ženy a začátkem stárnutí, ve kterém dochází k přirozenému poklesu funkce vaječníků a následným hormonálním, fyzickým i psychickým změnám.

V průběhu posledního století se život ženy prodloužil průměrně o třicet let, ale věk, kdy přestávají fungovat vaječníky, se podstatně nezměnil. Prodlužuje se tak výrazně doba, kterou žena prožije ve stavu nedostatku ženských pohlavních hormonů – neboli estrogenním deficitu. Klimakterická medicína se zpočátku soustředila na léčbu jeho akutních příznaků (akutní klimakterický syndrom) a prevenci důsledků dlouhodobého estrogenního nedostatku. Dnes pojímá péči o „stárnoucí“ (aging) ženu komplexně – včetně všech preventivních programů spojených s tímto obdobím.

Přechod nejsou jen návaly
Zhruba u 70 procent žen se přechod pojí s problémy, které označujeme jako akutní klimakterický syndrom. Návaly horka jsou vysvětlovány chybnou regulací průtoku krve cévami. Pozorujeme je u 70 procent žen v perimenopauze, kolem 60. roku již jen u 30 procent žen a po 70. roku jen v 9 procentech. Potíže nejsou úměrné absolutní hladině estrogenů v krvi ani hladině folikulostimulačního hormonu, který zajišťuje produkci hormonů vaječníkem. Také změny nálady, deprese, úzkost, vyčerpání, pocit osamělosti, podrážděnost, ztráta libida (sexuální touhy), bolesti hlavy, nespavost a ztráta energie patří k projevům klimakterického syndromu. K určení míry akutního klimakterického syndromu a hodnocení případných léčebných modalit lze užít různé dotazníky (viz stupnice vpravo).
U všech žen v menopauze nastávají změny v pravidelnosti menstruačního cyklu. Části žen se cyklus zkracuje a krvácení sílí, u části se prodlužuje vzdálenost mezi jednotlivými menstruacemi, až nakonec u obou skupin žen menstruace vymizí.
S postupem času se nedostatek estrogenů začne projevovat i fyzickými změnami. Nejprve se dostaví známky urogenitální atrofie – pochva ztrácí pružnost, sliznice se ztenčuje, dříve kyselé poševní prostředí se mění na neutrální až alkalické za současného vymizení přirozeného osídlení laktobacily, slábne vazivo a svalstvo pánevního dna. Urogenitální atrofie významně omezuje aktivní sexuální život, což snižuje kvalitu života ženy a narušuje i párové soužití. Přesto ženy nerady o tomto problému hovoří, a je tak v populaci zcela nedostatečně léčen.
Osteoporóza – řídnutí kostí (viz obrázky na protější straně) – je nejdůležitější dlouhodobou změnou spojenou s menopauzou. Je zrádná tím, že nebolí, dokud nedojde ke zlomenině. Typické pro postmenopauzální osteoporózu jsou zlomeniny obratlů – většinou pozvolné tlakové, projevující se snižováním výšky postavy, někdy náhlé při zvedání těžkého břemene či jen vrat od garáže. Zlomeniny obratlů mohou být spojeny se silnými bolestmi zad. Další typické lokalizace zlomenin představuje krček kosti stehenní a zápěstí. Zlomeniny krčku kosti stehenní jako nejzávažnější komplikace osteoporózy mají 15 % úmrtnost do šesti měsíců a způsobují v polovině případů invalidizaci postižených.
Aterosklerózu neboli kornatění tepen způsobuje ukládání tuku a vápenných solí do cévní stěny. Nedostatek estrogenů v menopauze vede k zhoršení těchto změn, a to zejména svým vlivem na metabolismus cholesterolu.

Léčba klimakterického syndromu
Akutní potíže klimakterického syndromu může žena překonat sama zvýšením pohybové aktivity (cvičení či rychlá chůze alespoň třikrát týdně po 30 minut pomáhá až dvěma třetinám žen), která současně pomáhá v udržování kostní hmoty a funkční přestavby kosti a přispívá ke kontrole tělesné hmotnosti.
Také volně prodejné léčivé přípravky a potravinové doplňky mohou pomoci s překonáním akutního klimakterického syndromu. Jako účinnou látku užívají fytoestrogeny ze soji, jetele či lnu, extrakt z ploštičníku hroznatého či směsi mikronutrientů. Účinnost se pohybuje v rozmezí 30–60 % a údaje o prevenci osteoporózy jsou velmi rozporuplné.
Nejúčinnější léčbou akutního klimakterického syndromu s efektem vyšším než 90 % a současně efektivní prevencí osteoporózy je hormonální substituční terapie. Při časném podání brání i rozvoji aterosklerózy.
Další hormonální variantou léčby u časně perimenopauzálních žen je kombinovaná hormonální antikoncepce, která rovněž příznivě ovlivňuje potíže akutního klimakterického syndromu, brání nadměrnému odbourávání kostní hmoty a zpravidelňuje menstruační cyklus. Pro postmenopauzální ženy je však obsah účinné látky zbytečně vysoký.
Lokální estrogenní léčba je bezpečná i pro ženy, které nemohou užívat systémovou hormonální léčbu, působí výhradně místně a může zcela vyléčit atrofii poševní sliznice a pomoci léčit potíže s udržením moči.
Odbourání akutních potíží lze dosáhnout podáním některých léků, které jsou primárně určeny k léčbě jiných onemocnění. Odborné studie o užívání těchto léků při přechodových obtížích jsou bohužel poměrně malé, snižují však potíže zhruba u dvou třetin žen. Jedná se o léky snižující krevní tlak (methyldopa), snižující napětí cévní stěny (vinpocetin) nebo léky proti depresím ze skupiny blokátorů zpětného vychytávání serotoninu a belladonu.

Hormonální substituční terapie
Hormonální substituční terapie (HRT) stále zůstává lékem volby pro akutní klimakterický syndrom u žen, které nemají nemoci bránící jejich podání. Účinnou látkou je estrogen ve formě hormonu estradiolu, estradiolvalerátu nebo konjugovaných estrogenů. U žen bez dělohy lze podávat samostatný estrogen – jde o tzv. estrogenní substituční léčbu. U žen s dělohou je nutné pro kontrolu krvácení a zabránění nadměrné stimulaci sliznice děložní přidávat gestagen – pak se jedná o estrogengestagenní substituční terapii v kontinuálním nebo sekvenčním režimu.
Estrogeny mohou být podávány v různých dávkách a různou aplikační cestou:
• perorálně (tablety)
• transdermálně (náplasti)
• perkutánně (krémy a gely)
• subkutánně (podkožní implantát)
• intranasálně (na nosní sliznici).
Jinému než perorálnímu podání dáváme přednost při žaludečních problémech, poruše funkce jater, zvýšené hladině tuků v krvi (hypertriglyceridémii), cukrovce a při zvýšeném riziku srážení krve. Menší vliv na metabolismus je způsoben vynecháním first-pass efektu (kdy se látka před vstupem do oběhu částečně metabolizuje v játrech). Hormon se snáze dostane do organismu a jeho hladiny jsou dlouhodobě vyrovnané.
Zajímavou možností je užití syntetického progestinu tibolon. Díky svému metabolismu má v organismu trojí účinek – estrogenní, gestagenní a androgenní. Androgenní účinek dostačuje k zvýšení libida, ale nemá nežádoucí účinky (ochlupení, zhrubění hlasu).
Jako každý lék má hormonální léčba své přínosy i rizika.

Graf 2: Kumulativní riziko karcinomu prsu

Rizika hormonální léčby
Může se objevit bolest prsů a zadržování tekutin, nežádoucí krvácení ze spádu hormonálních hladin, nevolnost, křeče dolních končetin a bolesti hlavy, deprese, napětí, nadýmání a zvýšení chuti k jídlu.
Existují stavy, kdy podávání hormonální léčby má více negativ než přínosů (kontraindikace):
• karcinom prsu
• neléčený zhoubný nádor závislý na estrogenech (například karcinom endometria)
• tromboembolická nemoc
• aktivní nebo nedávná (do jednoho roku) arteriální tromboembolie – uzávěr tepny v srdci (infarkt myokardu), v mozku (cévnímozková příhoda) nebo dolní končetině (ischemická choroba dolních končetin)
• známá přecitlivělost na některou složku léčiva.
Riziko indukce růstu karcinomu prsu je ženami značně přeceňováno, ačkoli existuje mnoho jiných ovlivnitelných faktorů životního stylu, které mají horší dopad na toto onemocnění (viz graf 2).

Přínosy hormonální léčby
Po období přehnaného nadšení pro hormonální léčbu a následné kritiky se z četných indikací zachovaly ty nejdůležitější:
• léčba akutního klimakterického syndromu – hormonální léčba dosahuje účinnosti přes 90 %, nástup účinku je rychlý, většinou v horizontu dnů, maximálně týdnů
• prevence osteoporózy
• prevence aterosklerózy při časném zahájení léčby (viz graf 3)
• předčasná menopauza – zde podáváme HT minimálně do doby průměrného nástupu přirozené menopauzy (49–51 let)
• léčba změn pochvy a močových cest – zde dáváme přednost lékům podávaným vaginálně v nízké dávce bez systémového působení.

Screeningová vyšetření v menopauze
Do screeningu zhoubného nádoru prsů či hrdla děložního se spontánně zapojuje zhruba 40 % žen, i když jsou tato vyšetření plně hrazena ze zdravotního pojištění. Nově jsou ty ženy, které neabsolvovaly screening karcinomu prsu a hrdla děložního, obesílány zdravotními pojišťovnami. Pilířem screeningu karcinomu prsu je mamografické vyšetření, které je prováděno jednou za dva roky od 45 let. Screening karcinomu hrdla děložního je založen na každoročním odběru cytologie z hrdla děložního od zahájení sexuální aktivity.
Mezi další nabízená vyšetření patří screening kolorektálního karcinomu, který spočívá v sledování okultního krvácení ve stolici, a screening kostní minerální denzity ve snaze o odhalení osteoporózy. Tyto screeningy však zatím probíhají příležitostně. V prevenci osteoporózy je nezbytné všem postmenopauzálním ženám doporučit zvýšení příjmu vápníku a vitaminu D a propagovat další pravidla doporučená ČNFO (viz níže).

Závěr
Mezinárodní společnosti pro menopauzu se v současnosti více než dříve zabývají komplexní péčí o stárnoucí ženu. Tato aktivita dnes tvoří větší část jejich odborné činnosti než pouhá léčba estrogenního deficitu, proto například Mezinárodní menopauzální společnost dokonce zvažovala i změnu svého názvu.
Nové nízkodávkované léky ze skupiny hormonální substituční terapie jsou nejúčinnější možností léčby akutního klimakterického syndromu a prevence důsledků dlouhodobého estrogenního deficitu. Přesto je stále více prostoru věnováno i výzkumu dalších terapeutických možností s důrazem na komplexní přístup a implementaci doporučených preventivních vyšetření.

Graf 3: Význam časování HT pro vliv na kardiovaskulární riziko

Desatero v boji proti osteoporóze Českého národního fóra proti osteoporóze:
1. S prevencí osteoporózy je třeba začít již v dětství a pokračovat s ní po celý život.
2. Pro vznik osteoporózy jsou kritická období dospívání, menopauzy a stáří.
3. Optimálním zdrojem vápníku jsou mléko a mléčné výrobky.
4. Tvrdé sýry jsou vhodnějším zdrojem vápníku než sýry tavené.
5. Laktóza a kyselé prostředí zvyšují využitelnost vápníku.
6. Některé druhy zeleniny jsou doplňkovým zdrojem vápníku.
7. Vitaminy (D, C, B6, K1) mají prioritní význam pro vstřebávání vápníku a jeho ukládání.
8. Pro prevenci a léčbu osteoporózy je důležitý pohyb, cvičení a dostatečný příjem vápníku a vitaminu D.
9. Kouření a nadměrné pití černé kávy působí negativně na metabolismus vápníku.
10. Při nedostatku vápníku ve stravě je nezbytné užívat přípravky s vápníkem.